Data Demografi IPE-Preklinik FK UNUD 2017

PROGRAM INTERPROFESSIONAL EDUCATION

RAHASIA UNIVERSITAS UDAYANA BALI
DAFTAR PERTANYAAN DATA DASAR KESEHATAN

I. PENGENALAN TEMPAT II. KETERANGAN DUSUN/BANJAR

Kode 1. Nama kepala Dusun .............................................

2. Banyaknya anggota rumah tangga

1. Provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Banyaknya anak usia 0 – 5 tahun
2. Kabupaten/Kota *) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Banyaknya wanita usia subur (15-49 thn)

3. Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Banyaknya usia lanjut (> 60thn)

6 Rata-rata pengeluaran
4. Desa/Kelurahan *) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 Rata penghasilan

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan: Perkotaan 1 **) III. KETERANGAN PENCACAHAN

Pedesaan 2 Apabila Pertama Kedua Ketiga
responden tidak
*) Coret yang tidak perlu, **) Lingkari salah satu. ada di rumah, harus
dikunjungi ulang
sampai 3 kali

1. Tanggal
kunjungan
(tg/bl/th)

2. Hasil
kunjungan

3. Nama Kode hasil kunjungan:

Pewawancara .......................... 1. Selesai
4. Tanda tangan 2. Tidak ada responden yang mampu menjawab saat
pewawancara .......................... kunjungan
3. Ditangguhkan
5. Nama 4. Ditolak
Supevisor ..........................
5. Lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catatan: Halaman 1-3 dari dokumen ini adalah data dusun/banjar; Halaman 4 – akhir adalah
data keluarga dari Dusun/Banjar tempat kegiatan 6. Tanda tangan
Dosen ..........................
Pembimbing

1
 IVA. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA DI DUSUN/BANJAR ......

No. Nama Kepala Keluarga (KK) Jumlah Jenis Jumlah Jumlah Jenis KB Jumlah Jumlah anggota Pemeriksaan Pemeriksaan Apakah sudah
Urut anggota Kelamin anggota Anggota 15 – 49 Anggota yang bersekolah/ Gigi 6 Bulan Kesehatan 6 memiliki BPJS?
keluarga keluarga yang masih tahun Keluarga Terakhir Bulan Ter-akhir
(L/P) yang berusia sekolah berumur <5 kuliah
diatas 60th thn

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (10) (11) (12) (13)

1. ...............................

2. ...............................

3. ...............................

4. ...............................

5. ...............................

6. ...............................

7. ...............................

8. ...............................

9. ...............................

10. ...............................

1. Laki 1. MOW 1. Tak seko-lah 1. Ya 1. Ya 1. Ada

2. Perempu- 2. MOP 2. Blm seko-lah 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
an 3. IUD 3. Blm tamat
4. Susuk KB 4. SD/MI
5. Suntikan 5. SMP//MT
6. Pil KB 6. SMU
7. Lainnya 7. Diploma
8. Tidak 8. S1/S2
 IVB. KETERANGAN KEMATIAN ANGGOTA DUSUN/BANJAR

Bila ada anggota rumah tangga yang meninggal dalam 5 tahun terakhir, tanyakan hal-hal di bawah ini !

No. Nama Anggota Rumah Tangga Hubungan dengan Bulan Meninggal Jenis Kelamin Umur Saat Surat Keterangan Surat Keterangan Wanita 15 – 49 th
Urut yang Meninggal dari Kepala Keluarga KK Meninggal Kematian Penyebab Kematian

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. .......................................

2. .......................................

3. .......................................

4. .......................................

5. .......................................

6. .......................................

7. .......................................

8. .......................................

9. ....................................... +

10. ....................................... /*

1. Kepala rt 1. LaKi 00. <1 tahun 1. Ada 1. Ada 1. Hamil

2. Istri/suami 2. Perempuan 2. Tidak 2. Tidak 2. Keguguran
3. Anak 3. Melahirkan
4. Menantu 4. Nifas
5. Cucu 5. Lainnya
6. Orang tua
7.Lainnya
 DATA DASAR KELUARGA*………….DI DUSUN/BANJAR**…………
VA ESTIMASI PENGELUARAN PER MINGGU
Pengeluaran rutin untuk kebutuhan pokok (makanan,
susu, minuman, MCK)
Pengeluaran untuk kendaraan (motor, mobil)
Pengeluaran untuk pakaian
Pengeluaran untuk pendidikan
Pengeluaran untuk pembelian obat-obatan
VIA. Data Kesakitan
Apakah dalam 3 bulan terakhir ini anggota keluarga Bapak/ibu ada yang
1. sakit ?
1. Ya
2. Tidak
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (kalau ya, lanjut ke pertanyaan 2)
Berapa orang keluarga Bapak/Ibu yang sakit ?
2.
Siapa saja
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Apa saja jenis Penyakitnya ?
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apakah sampai rawat inap di Rumah Sakit ?
4.
1. ya
2. tidak
Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pengeluaran untuk hiburan Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kemanakah Bapak/ibu mencari layanan kesehatan di Desa ini ?
5.
1. Puskesmas
LAIN-LAIN (pajak kendaraan/rmh/service) Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. dokter praktek swasta
3. Bidan Desa
4. Rumah Sakit
TOTAL PENGELUARAN/MINGGU Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. dukun
6. lainnya ……………………………………
TOTAL PENGELUARAN/BULAN Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah di desa ini masih ada dukun bersalin
6.
1. ya
2. tidak

VB ESTIMASI PENGHASILAN PER BULAN

Keterangan: * Tuliskan no urut keluarga di Dusun/Banjar anda yang ada di Halaman 2

Penghasilan tetap Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ** Tuliskan Dusun/Banjar anda
...

Penghasilan tidak tetap Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...

Total penghasilan sebulan Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VIB. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
...
1. 1.
Apakah Bapak/Ibu menggunakan alat kontrasepsi ? Apakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga menggunakan obat
1. ya 2. Tidak tradisional (contoh: jamu/loloh/ramuan) baik yang dibeli ataupun
dibuat sendiri?
Bila ya, apa saja jenisnya ?
1. ya 2. Tidak
Bila ya, Sebutkan apa saja jenisnya ? dan untuk kondisi apa?
………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………
Apakah anggota keluarga ibu melakukan olahraga secara teratur dalam
1 minggu ini ? Dalam seminggu terakhir, apakah ada anggota keluarga mengalami
2. keluhan tentang kesehatan? Jika ya, sebutkan….
1. ya 2. tidak
Jika ya, Siapa saja ?
kemanakah Bapak/Ibu atau anggota keluarga pergi jika mengalami
3 keluhan tersebut?
................................................................................................
Apakah ada anggota keluarga Bapak/ibu suka minum-minuman keras ?
3.
1. ya 2. tidak 1. Puskesmas; 2. Rumah Sakit; 3. Bidan/Mantri; 4. Apotek; 5.
Jika ya, Siapa saja ? Dokter praktek mandiri/ Spesialis; 5.Alternatif; 6. Lain-lain
Sebutkan....................................................................................
Apakah Bapak/Ibu permah membeli obat-obatan sendiri dalam
................................................................................................ 4. seminggu terakhir?
Apakah ada anggota bapak/ibu yang merokok ? 1. ya 2. Tidak
4.
1. ya 2. tidak Jika ya, sebutkan obat apa yang dibeli
Jika ya, Siapa saja ?
Apakah Bapak/Ibu permah membeli antibiotika sendiri dalam seminggu
................................................................................................ 5 terakhir?
Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan dini Ca. Serviks ? 1. ya 2. Tidak
5.
1. ya 2. tidak Jika ya, sebutkan obat apa yang dibeli
Kemanakah Bapak/Ibu membeli obat-obatan untuk dipergunakan sendiri
Apakah ibu saat hamil melakukan kunjungan rutin sebanyak 4 kali (K4) 6 tersebut?
6. ke tempat pelayanan kesehatan ? 1.Apotek; 2. Toko Obat; 3. Warung; 4. Lain-lain.
1. ya 2. tidak Sebutkan........................
Apakah ada anggota keluarga yang menggunakan obat lebih dari 1
Apakah ibu saat hamil mendapatkan tablet Fe ? 7. bulan?
7.
1. ya 2. tidak 1. ya 2. Tidak
Jika ya, obat apa dan untuk sakit apa?
Apakah balita Bapak/Ibu mendapatkan vitamin A ?
8.
1. ya 2. tidak Apakah keluarga memiliki kotak obat tersendiri?
8.
1. ya 2. Tidak
Apakah bayi ibu telah mendapatkan imunisasi ?
9.
1. ya 2. tidak Jika ya, informasi apa saja yang anda tuliskan di kotak tersebut?
Apa saja imunisasinya ?
Jika ingin mengetahui informasi tentang obat, kemanakah Bapak/Ibu
9. mencari informasi tersebut?
1. Tetangga/saudara; 2. Apotek; 3. Internet;43. Lain –lain.
Sebutkan.....
VIC. Perilaku terhadap pemakaian obat tradisional dan pengobatan sendiri
 VID. Perilaku komunikasi antar anggota keluarga VIF. FASILITAS MANDI DAN KAKUS
Apakah anda tinggal dengan keluarga besar (diluar keluarga inti)?
1. 7. Fasilitas tempat mandi:
1. Ya 2 Tidak
Bagaimana hubungan antara anak dan orang tua dalam keluarga kecil? 1. Sendiri 3. Umum
2 2. Bersama 4. Tidak ada.
1. Baik ; 2. Biasa saja; 3. Kurang baik
8. a. Apakah keluarga Bapak/Ibu buang air besar di jamban
Hal-hal yang paling sering menjadikan anda merasa tertekan di
3 1. ya 2. tidak Ke 6c
rumah adalah
1. Lingkungan keluarga; 2. Lingkungan pekerjaan; 3. Lingkungan b. Fasilitas tempat buang air besar:
sekolah; 4. Masalah pribadi ; Lain-lain. Sebutkan….. 1. Sendiri 3. Umum
2. Bersama
Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami stress berat? c.Jenis kloset:
4
1. Ya 2 Tidak 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
Kemana saudara akan meminta bantuan seandainya ada anggota 2. Plengsengan 4. Tidak pakai.
5 keluarga yang mengalami stress berat tersebut?
d. Kondisi jamban
1. Puskesmas; 2. Dokter spesialis; 3. Psikolog; 4. Psikiater;
5. Alternatif 1. Bersih dan tidak berbau 2. Kurang/tidak bersih
c.Tempat pembuangan akhir tinja:
1. Tangki 4. Lobang tanah
2. Kolam/sawah 5. Tidak pakai.
VIE. RUMAH TEMPAT TINGGAL 3. Sungai/danau/laut 6. Lainnya.

1. Apakah rumah tempat tinggal termasuk permaen atau semi permanen?:

1. Permanen Skor Diabetic Neuropathy Symptom
2. Semi permanen
3. Tidak permanen. Gejala berikut terjadi berulang kali selama 2 minggu terakhir
1. Apakah anda merasa tidak seimbang saat berjalan?
2. Jenis lantai terluas: Sangat bergantung pada kontrol visual (saat berjalan pandangan senantiasa melihat ke arah
1. Bukan tanah kaki karena merasa tidak seimbang, keluhan bertambah bila berjalan di kegelapan, berjalan
2. Tanah.
seperti orang mabuk, cara berjalan yang aneh karena sedikit sekali kontak dengan lantai.
3. Apakah ada jendela?: 2. Apakah anda merasakan rasa panas terbakar, nyeri pada tungkai atau kaki?
1. Ada Keluhan terjadi saat beristirahat atau saat malam hari, tidak berhubungan dengan aktivitas,
2. Tidak
claudication intermittens tidak termasuk.
4. Bagaimana pencahayan dalam ruangan?: 3. Apakah anda merasakan nyeri seperti tertusuk pada tungkai atau kaki?
1. Cukup terang (dapat membaca di dalam ruangan) Keluhan terjadi saat beristirahat atau saat malam hari, keluhan di bagian distal lebih berat
2. Kurang terang
daripada bagian proksimal, keluhan terjadi terutama di daerah yang sama seperti
5. Apakah ruang tidur mendapat sinar matahari?: mengenakan sarung tangan dan stoking
1. Ya 4. Apakah anda merasakan rasa kebas atau mati rasa pada tungkai atau kaki?
2. Tidak Keluhan di bagian distal lebih berat daripada bagian proksimal, keluhan terjadi terutama di
6. Apa bahaya bila ruangan tidak ada jendela atau tidak dapat sinar matahari?: daerah yang sama seperti mengenakan sarung tangan dan stoking.
1. Tahu (kurang baik untuk kesehatan) 5. Apakah anda pernah terdiagnosis menderita penyakit kencing manis (diabetes mellitus)?
2. Tidak tahu (tidak ada kaitan dengan kesehatan)
GENOGRAM

Tuliskan gambaran minimal hubungan tiga generasi dalam keluarga

Keterangan Genogram:

: laki-laki : Garis pernikahan

: Garis keturunan
: perempuan

: Meninggal --------------------------- : Tinggal serumah