BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU SATU PINTU

DAN PENANAMAN MODAL

KOTA DENPASAR
GRAHA SEWAKA DHARMA, JL. MAJAPAHIT LUMINTANG, DENPASAR
Telp.(0361)428610, 430820 Fax.(0361)416075

TANDA TERIMA BERKAS

NO : CSO.1711008082

Nama Pemohon : GEDE DARMAWAN PUTHRA

Alamat Pemohon
Tanggal Registrasi
Nama Usaha
Lokasi Usaha/Bangunan
Jenis Kegiatan Usaha
Fungsi Bangunan
Ijin yang akan dimohonkan
Barcode (CSO.1711008082)
: Jl. Gatsu I?XXIII G.Sari Ayu No. 26 Dps, Br/Link. Tegeh Sari Desa/Kelurahan
Tonja Kecamatan Denpasar Utara Kabupaten/Kota Denpasar Propinsi Bali
: 14-11-2017
: UPT RSUD BALI MANDARA
: Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548 Desa/Kelurahan Sanur Kauh (Denpasar Selatan)
: Perawat
:
: Daftar Ulang Surat Ijin Praktik Perawat
:

Persyaratan yang sudah dilampirkan : Ada Valid

1. Salinan KTP / Keterangan Domisili x x

2. Salinan ijin yang diajukan perpanjangan/daftar ulang x x
3. Salinan Surat Tanda Registrasi Perawat yang masih berlaku x x
4. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 lembar (latar merah) x x

Denpasar, 14-11-2017
Yang Mengajukan Petugas CSO
TTD TTD

( GEDE DARMAWAN PUTHRA ) ( Ayu Adiati )

Tgl Cetak : 26/12/2017 04:00:07
No. Handphone : 081805375364
INFO STATUS IJIN VIA SMS KETIK : IJIN[Spasi]NoPendaftaran kirim ke 081246744000
contoh : ijin CSO.1502001152 kirim ke 081246744000
Ijin Non Retribusi akan dikirim via Pos

Halaman 1/1