Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DISEMINASI KHUSUS

AKU MASUK ITB 2018

PENGALAMAN ORGANISASI / KEPANITIAAN


Nama Organisasi/Kepanitiaan
Jabatan
Periode
Tentang organisasi dan peran dalam organisasi :

Nama Organisasi/Kepanitiaan
Jabatan
Periode
Tentang organisasi dan peran dalam organisasi :

Nama Organisasi/Kepanitiaan
Jabatan
Periode
Tentang organisasi dan peran dalam organisasi :

PENGALAMAN KEGIATAN SOSIAL (ceritakan selengkapnya)


Nama Kegiatan Sosial
Jabatan
Periode
Tentang kegiatan sosial yang diikuti :

Nama Kegiatan Sosial


Jabatan
Periode
Tentang kegiatan sosial yang diikuti :

Nama Kegiatan Sosial


Jabatan
Periode
Tentang kegiatan sosial yang diikuti :

1 | Formulir Pendaftaran Peserta Diseminasi Khusus AMI 2018


DATA KESEHATAN

Data Kesehatan
Tinggi Badan

Berat Badan

Golongan Darah

Riwayat Penyakit

Jenis Penyakit Tahun Sakit Durasi Penyakit

Penyakit dan Alergi yang di derita

Jenis Penyakit Terakhir Kambuh Penyebab Kambuh

Data Personal
Keahlian
Ketertarikan
Kelebihan Diri
Kekurangan Diri
Deskripsi Diri
2 | Formulir Pendaftaran Peserta Diseminasi Khusus AMI 2018
1. Motivasi mengikuti DK

2. Penahkah kamu mendokumentasikan suatu perjalanan? dalam bentuk apa? (Catatan


Perjalanan/Foto/Video)

3. Apakah kamu mempunyai kamera?

4. Gear apa saja yang kamu punya? (Contoh : lensa 18-55 mm)

5. Pengalaman apa yang kamu punya dalam bidang fotografi dan videografi? (Contoh : Mengikuti
lomba, membuat video di youtube, dll)

6. Link portofolio (flickr.com/screen nama kamu : Instagram/usernamemu, bisa media sosial atau
media tulisan lainnya)

3 | Formulir Pendaftaran Peserta Diseminasi Khusus AMI 2018


PILIHAN HARI WAWANCARA
Jika Anda lolos menuju tahap Wawancara, pada hari/tanggal dan jam berapakah Anda
bisa melakukan wawancara?
(pilihan tanggal : 5-6 Oktober 2017 jam 09.00 – 19.00 WIB, durasi wawancara ± 1 jam)

Hari/tanggal Jam

4 | Formulir Pendaftaran Peserta Diseminasi Khusus AMI 2018


INFORMASI UMUM

RIWAYAT PENDIDIKAN

Identitas Pribadi

Nama Lengkap

Nama Panggilan
foto

Jurusan/Angkatan

NIM
Tempat/Tanggal
Lahir

Alamat Bandung

Alamat Asal

No. HP Pribadi

No. HP Orang Tua

Email

Riwayat Pendidikan Formal

Nama Institusi Tahun Masuk-Keluar

5 | Formulir Pendaftaran Peserta Diseminasi Khusus AMI 2018