Anda di halaman 1dari 4

SYARAT PENGAMBILAN STR TERBIT USULAN BARU (MANUAL)

1. Diri Sendiri

a. Fotocopy ijazah 1 Lembar (Mencatat Bulan Terbit dan Nomor Blanko yang
tertera di di Websitte Dinkes Prov Kalsel)
b. Surat Keterangan dalam Proses (Jika ada memiliki harapkan diserahkan kembali)

2. Orang Lain/Perwakilan

a. Surat Kuasa bermaterai 6000 (Terlampir)


c. Fotocopy ijazah 1 Lembar (Mencatat Bulan Terbit dan Nomor Blanko yang
tertera di Website Dinkes Prov Kalsel)
b. Fotocopy KTP/Identitas Penerima Kuasa 1 Lembar
c. Surat Keterangan dalam Proses (ASLI) (Jika ada memiliki harapkan diserahkan
kembali)
Contoh

Contoh Bulan
Terbit STR

STR TERBIT BULAN JULI 2017 (3)


OKUPASI TERAPIS

No No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi No Blanko

1 21 08 5 2 1 17-2067882 Ayuna Desti Sulistyowati Magetan, 20 Desember 1994 Poltekkes Kemenkes Surakarta Ai 76632

Contoh Nomor
Blanko
Contoh
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada


Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR). Pemberi kuasa
dengan ini menjamin dan membebaskan Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP) dari segala
kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun juga, serta
membebaskan dari tanggung jawab atas setiap dan semua kerugian risiko yang timbul dikemudian hari
sehubungan dengan dijalankannya kuasa ini. Surat ini dibuat dalam keadaan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………………...

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(…………………..) (…………………..)
REKAPITULASI STR BIDAN MANUAL BARU YANG SUDAH TERBIT
DESEMBER 2017

No.
No. No. Registrasi Nama Tempat Tanggal Lahir Penguruan Tinggi Blanko No. Surat Ket.
1 21 02 5 2 1 17-1455628 Anisa Lestari Kotawaringin, 04 Agustus 1993 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48085 422/144-MTKP/VII/2017
2 21 02 5 2 1 17-1455629 Raodatul Munawarah Pagatan, 25 Nopember 1995 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48086 422/144-MTKP/VII/2017
3 21 02 5 2 1 17-1455630 Devi Maryana Bayansari, 13 Maret 1993 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48087 422/144-MTKP/VII/2017
4 21 02 5 2 1 17-1455631 Dewi Astuti Bayansari, 01 April 1995 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48088 422/144-MTKP/VII/2017
5 21 02 5 2 1 17-1455632 Erna Permatasari Kampung Baru, 30 Juli 1991 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48089 422/144-MTKP/VII/2017
6 21 02 5 2 1 17-1455633 Husnul Khatimah Sepakat, 02 Desember 1993 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48090 422/144-MTKP/VII/2017
7 21 02 5 2 1 17-1455634 Imaniar Juniati Bontang, 25 Juni 1995 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48091 422/144-MTKP/VII/2017
8 21 02 5 2 1 17-1455635 Imroatul Mufidah Kotabaru, 09 Juli 1995 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48092 422/144-MTKP/VII/2017
9 21 02 5 2 1 17-1455636 Isti Heni Wahyu Ningsih Kotabaru, 12 Agustus 1993 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48093 422/144-MTKP/VII/2017
10 21 02 5 2 1 17-1455637 Merry Handayani Kotabaru, 23 Agustus 1995 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48094 422/144-MTKP/VII/2017
11 21 02 5 2 1 17-1455638 Rabiatul Mutiah Kotabaru, 30 Agustus 1993 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48095 422/144-MTKP/VII/2017
12 21 02 5 2 1 17-1455639 Risna Ermawati Batulicin, 02 Maret 1991 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48096 422/144-MTKP/VII/2017
13 21 02 5 2 1 17-1455640 Rizky Aulia Ujung Pandang, 12 Nopember 1994 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48097 422/144-MTKP/VII/2017
14 21 02 5 2 1 17-1455641 Salmah Diah Ayu Kotabaru, 14 Juni 1994 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48098 422/144-MTKP/VII/2017
15 21 02 5 2 1 17-1455642 Selvy Anatarias S.b Tanah Grogot, 22 April 1991 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48099 422/144-MTKP/VII/2017
16 21 02 5 2 1 17-1455643 Sintia Desi Angraini Tungkaran Pangeran, 28 Desember 1994 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48100 422/144-MTKP/VII/2017
17 21 02 5 2 1 17-1455644 Siti Salmah Pakatelu, 27 Juli 1996 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48101 422/144-MTKP/VII/2017
18 21 02 5 2 1 17-1455645 Siti Sumaiyah Kotabaru, 17 Oktober 1994 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48102 422/144-MTKP/VII/2017
19 21 02 5 2 1 17-1455646 Sri Setiyani Sebamban, 31 Desember 1992 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48103 422/144-MTKP/VII/2017
20 21 02 5 2 1 17-1455647 Ristu Wiyani Sritejo Kencono, 20 Agustus 1989 STIKes Darul Azhar Batulicin An 48104 422/144-MTKP/VII/2017
21 21 02 5 2 1 17-1455648 Eny Suhada Tina Sumenep, 12 Juni 1995 STIKes Muhammadiyah Banjarmasin An 48105 422/144-MTKP/VII/2017