Anda di halaman 1dari 10

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

ARTICULO DE REVISION

CONCEPTOS ACTUALES
Edward W. Campion, M.D., Editor

Criterios Diagnósticos de Embarazo No Viable


Al Principio del Primer Trimestre
Peter M. Doubilet, M.D., Ph.D., Carol B. Benson, M.D.,
Tom Bourne, M.B., B.S., Ph.D., and Michael Blaivas, M.D., por la Sociedad de
Radiologos en el Panel Multiespecialidades en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario
Al principio del primer Trimestre y Exclusion de un Embarazo Intrauterino Viable*

Traducido por: Dr. Pedro A. Vargas Torres

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013


The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

ARTICULO DE REVISION

CONCEPTOS ACTUALES
Edward W. Campion, M.D., Editor

Criterios Diagnósticos de Embarazo No Viable


Al Principio del Primer Trimestre
Peter M. Doubilet, M.D., Ph.D., Carol B. Benson, M.D.,
Tom Bourne, M.B., B.S., Ph.D., and Michael Blaivas, M.D., por la Sociedad de
Radiólogos en el Panel Multiespecialidades en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario
Al principio del primer Trimestre y Exclusión de un Embarazo Intrauterino Viable*

EN LAS ÚLTIMAS DOS O TRES DECADAS, la ecografía pélvica y la medición de la concentración sérica From Brigham and Women’s Hospital
and Harvard Medical School, Boston
de gonadotrofina corionica humana (hCG) (Tabla 1) se han convertido en los pilares en el diagnóstico
(P.M.D., C.B.B.); Queen Charlotte’s
y tratamiento de los problemas en el embarazo temprano. Estas pruebas, las cuales permiten una and Chelsea Hospital, Imperial
College, London (T.B.); and the
detección más temprana del embarazo y un diagnóstico más preciso de sus complicaciones de lo University of South Carolina,
que antes era posible, han revolucionado el manejo de los embarazos intrauterinos y han reducido Columbia (M.B.). Address reprint
requests to Dr. Doubilet at the
marcadamente la morbilidad y mortalidad asociadas con el embarazo ectopico .1,2 Department of Radiology, Brigham
and Women’s Hospital, 75 Francis St.,
Aunque estas pruebas tienen beneficios indiscutibles, su mal uso y la mala interpretación Boston, MA 02115, or at
pueden conducir a intervenciones que dañen inadvertidamente embarazos que podrían haber pdoubilet@partners.org.

tenido resultados normales.3,4 Hay casos bien documentados de mujeres con embarazos
intrauterinos tratados con metotrexate intramuscular por la sospecha de embarazo ectópico, *The other authors and members of
the panel are Kurt T. Barnhart, M.D.,
conduciendo al fracaso del embarazo (“aborto involuntario”) o al nacimiento de un bebe M.S.C.E., Perelman School of
Medicine at the University of
malformado.5 Además, existen muchas evidencias de que los errores de este tipo no son poco Pennsylvania, Philadelphia;
comunes. Las demandas por negligencias relacionadas con este tipo de errores constituyen “una Beryl R. Benacerraf, M.D., Brigham
and Women’s Hospital and Harvard
fuente cada vez mayor de las acciones de responsabilidad medica”, y hay grupos de apoyo en Medical School, Boston; Douglas L.
Brown, M.D., Mayo Clinic, Rochester,
línea para las mujeres erróneamente tratadas de esta manera.7
MN; Roy A. Filly, M.D., University of
Cuando una mujer se presenta con síntomas de dolor o sangrado al comienzo del California, San Francisco,
San Francisco; J. Christian Fox, M.D.,
embarazo, las principales posibilidades diagnosticas son que actualmente tenga un embarazo University of California, Irvine, Irvine;
intrauterino viable, el de un embarazo intrauterino fracasado (o fracasando), y el de un embarazo Steven R. Goldstein, M.D., New York
University School of Medicine, New
ectópico. La medición de la hCG sérica y la ecografía pélvica se realizan comúnmente para ayudar York; John L. Kendall, M.D., Denver
Health Medical Center, Denver;
en el diagnóstico diferencial. En ese punto, a menos que una situación que amenace la vida dicte
Edward A. Lyons,
su manejo inmediato, una pregunta clave es: “¿existe la posibilidad de un embarazo viable?” (Tabla M.D., Health Sciences Center,
University of Manitoba, Winnipeg, MB,
1). Esta pregunta es fundamental para el manejo de la toma de decisiones en los dos principales Canada; Misty Blanchette Porter,
contextos clínicos: el del embarazo intrauterino de viabilidad incierta y el del embarazo de M.D., Geisel School of Medicine at
Dartmouth, Hanover,
localización desconocida (Tabla 1). Para una mujer con un embarazo intrauterino de viabilidad NH; Dolores H. Pretorius, M.D.,
University of California, San Diego,
incierta, la respuesta a esta pregunta es fundamental para decidir si se debe evacuar el útero. Para San Diego; and Ilan E. Timor-Tritsch,
una mujer con un embarazo de localización desconocida, la respuesta juega un papel importante M.D., New York University School of
Medicine, New York.
para decidir si se debe iniciar el tratamiento por una sospecha de embarazo ectópico.
Un embarazo es diagnosticado como no viable si cumple uno de los criterios de
N Engl J Med 2013;369:1443-51.
positividad comúnmente aceptados para ese diagnóstico, tales como el tamaño embrionario en el DOI: 10.1056/NEJMra1302417
Copyright © 2013 Massachusetts Medical
cual la no visualización de un latido cardiaco en la ecografía es diagnóstico de embarazo fallido. El Society.

criterio de positividad para cualquier prueba de diagnóstico debe depender, en parte, de las
consecuencias posteriores de diagnósticos falsos positivos y falsos negativos.8 En el diagnóstico
de no viabilidad en un embarazo precoz, un diagnostico falso positivo — erróneamente el
diagnóstico de inviabilidad — conlleva consecuencias mucho peores que un diagnostico falso
negativo — fallar al diagnosticar un embarazo como no viable.
N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013
The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Tabla 1. Terminología y Pruebas Diagnósticas Utilizadas a Principios del Primer Trimestre del Embarazo.

Terminología Comentarios
Viable Un embarazo es viable si puede potencialmente resultar en un bebe nacido vivo.
No viable Un embarazo es no viable si posiblemente no puede resultar en un bebe nacido vivo.
Los embarazos ectópicos y l os em bar az os i ntr auteri nos falli dos son no viables.
Embarazo intrauterino Una mujer se considera que tiene un embarazo intrauterino de viabilidad incierta
de viabilidad incierta si la ecografía transvaginal muestra un saco gestacional intrauterino sin
latido del Corazon embrionario (y sin hallazgos definidos de embarazo fallido).*
Embarazo de localización desconocida Se considera que una mujer tiene un embarazo de ubicación desconocida si tiene una
prueba de embarazo positiva en suero u orina y en la ecografía transvaginal no se ven ni
un embarazo intrauterino ni un embarazo ectópico.
Pruebas Diagnosticas
Gonadotrofina corionica humana L a c o n c en t r ac i ó n d e hCG sérica se mide con el uso de la tercera o cuarta
(hCG) normativa internacional de la Organización Mundial de la Salud.
Una prueba de embarazo en suero positiva está definida por una concentración hCG
sérica por encima del umbral de positividad (5 mIU/ml).
Ecografía Pélvica† Los criterios de calidad mínimos incluyen la valoración transvaginal del utero y
los anexos y la evaluación transabdominal para el liquido libre intraperitoneal o de una
masa en la parte superior de la pelvis; la supervision es proporcionada por un medico
debidamente capacitado; las exploraciones son realizadas por los proveedores e
interpretadas por los medicos, todos los cuales cumplen al menos con las normas
mínimas de entrenamiento o certificación en ecografía, incluyendo la ecografía
transvaginal; y el equipo de exploración que permita l a vis ualización adec uada
de las estructuras al princi pio del prim er trim estre.

* En una mujer con una prueba de embarazo positiva en orina o en suero, una acumulación de líquido intrauterino con bordes redondeados que no
contenga el saco de Yolk o el embrión es muy probable que sea un saco gestacional; pero con certeza será un saco gestacional si contiene un saco
de Yolk o al embrión.
† Una imagen transabdominal sin la exploración transvaginal puede ser suficiente para el diagnóstico de embarazo temprano fallido cuando un
embrión cuya longitud cráneo–rabadilla es de 15 mm o más sin que tenga actividad cardiaca visible.

Para cualquiera de los dos casos sea un embarazo intrauterino probabilidad a priori de ese diagnóstico. Somos conscientes de
de viabilidad incierta o sea un embarazo de localización que este objetivo no siempre se puede lograr en la práctica
desconocida, la consecuencia de un diagnostico falso positivo clínica debido a la dependencia de la ecografía en la experiencia
de no viabilidad puede ser grave: como es la intervención del operador y debido a las limitaciones estadísticas para
médica o quirúrgica que elimine o dañe severamente un descartar eventos muy raros. Sin embargo, estamos seguros de
embarazo viable. Esto es mucho peor que la consecuencia de que los datos actuales nos permiten alcanzar una especificidad
un diagnóstico de falsos negativos en mujeres con un muy cercana al 100%. Aunque sería ideal tener tanto alta
embarazo intrauterino de viabilidad incierta: un retraso (por lo sensibilidad como alta especificidad, porque el diagnostico de
general unos pocos días) en la intervención de un embarazo embarazo temprano fallido requiere un enfoque en esto último a
fallido. Del mismo modo, para un embarazo de localización expensas de la primero.4,9
desconocida, hacerle daño a un embarazo intrauterino La investigación en los últimos 2 a 3 años10-12 ha demostrado que
potencialmente normal es considerablemente peor que la los criterios previamente aceptados para descartar un embarazo
posible consecuencia de un diagnostico falso negativo: como es viable, los cuales se basaron en un número pequeño de
un pequeño retraso en el tratamiento de un embarazo ectópico pacientes,9 no son lo suficientemente estrictos para evitar los
en una mujer que está siendo vigilada medicamente y que no resultados falsos positivos. La difusión de esta nueva
tiene masa anexial ecográficamente identificable. información para los profesionales y el logro de los protocolos
Por lo tanto, los criterios para el diagnóstico de no viabilidad en de prácticas estandarizadas son un reto, debido a que el
el embarazo temprano virtualmente deben eliminar los diagnóstico y tratamiento de las complicaciones al inicio del
resultados falsos positivos. Es decir, el objetivo es una embarazo involucra a los médicos de varias especialidades,
especificidad del 100%, lo que da un valor predictivo positivo de incluyendo radiología, obstetricia y ginecología, medicina de
100% para la no viabilidad, independientemente de la emergencia, y medicina familiar. Como resultado, hay una labor
N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013
The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

A B

19.1_mm

Figura 1. Saco Gestacional Intrauterino Temprano


Una ecografía transvaginal obtenida a las 5 semanas de gestación (Panel A) muestra una estructura pequeña, redonda, llena de
liquido (flecha), la cual se confirmo 4 semanas después (Panel B) que era un embarazo intrauterino precoz en una exploración de seguimiento
que mostraba un feto que media 19.1 mm, correspondiendo aproximadamente a 9 semanas de edad gestacional. Los signos más indican los
calipers.

en conjunto a veces en conflicto, porque a menudo las transvaginal, estos signos están ausentes en al menos el 35%
recomendaciones y directrices publicadas por las sociedades de los sacos gestacionales.18 Por lo tanto, cualquier acumulación
profesionales son anticuadas.13 de líquido redondeado u ovalado en una mujer con una prueba
En esta revisión, examinamos el diagnóstico de no viabilidad en de embarazo positiva muy probablemente represente un saco
el embarazo intrauterino temprano de viabilidad incierta y del gestacional intrauterino (Fig. 1)19,20 y debe ser reportado como
embarazo temprano de localización desconocida por separado, tal; porque es mucho menos probable que sea un pseudosaco
centrándose principalmente en el estudio ecográfico inicial (o el gestacional o un quiste decidual, hallazgos que pueden estar
único) realizado durante el embarazo. Nuestras presentes en una mujer con un embarazo ectopico.21,22
recomendaciones están pensadas para ser aplicadas a El saco de yolk, una estructura circular de unos 3 a 5 mm de
cualquier práctica, subespecialidad o en la comunidad, siempre diámetro, hace su aparición alrededor de las 5 1∕2 semanas de
que al menos cumpla los criterios mínimos de calidad para la gestación. El embrión se ve primero adyacente al saco de yolk
ecografía pélvica listados en la Tabla 1. cerca de las 6 semanas, momento en el cual el latido del
corazón está presente como un movimiento de parpadeo.14,15
Diagnóstico de Embarazo Fallido en un Embarazo Las variaciones del patrón esperado de desarrollo son
Intrauterino de Viabilidad Incierta preocupantes o, si son mayores, es definitivo para el fracaso del
embarazo temprano. Los criterios más frecuentemente utilizados
La secuencia de eventos en el embarazo temprano, como se ve para el diagnóstico de embarazo fallido son la ausencia de
en la ecografía transvaginal, sigue un patrón bastante actividad cardiaca en el momento en que el embrión ha
predecible. El saco gestacional es visto por primera vez alcanzado una cierta longitud (longitud cráneo rabadilla), la
aproximadamente a las 5 semanas de edad gestacional,14,15 ausencia de un embrión visible en el momento en el que el saco
apareciendo como una pequeña colección de líquido quística gestacional ha crecido a un cierto tamaño (diámetro medio del
con bordes redondeados y sin contenidos visibles, situado en la saco), y la ausencia de un embrión visible en un cierto punto en
parte central ecogenica del útero (es decir; dentro de la el tiempo.
decidua). Los signos ecográficos descritos anteriormente de
embarazo precoz — el “signo del saco doble”16 y “el signo Longitud Cráneo–Rabadilla como un Criterio de
Embarazo Fallido
intradecidual ”17 — se definieron con el uso de la ecografía
Poco después de que la ecografía transvaginal se hiciera
transabdominal, pero con la tecnología actual de ecografía
ampliamente disponible a mediados de la década de 1980s,

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013


The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Table 2. Directrices para el Diagnostico por Ecografía Transvaginal de Embarazo Fallido en una Mujer con un Embarazo
Intrauterino de Viabilidad Incierta.*

Hallazgos Diagnósticos de Embarazo Fallido Hallazgos Sospechosos, pero No Diagnósticos de Embarazo Fallido†
Longitud cráneo–caudal de ≥7 mm sin latido cardiaco Longitud cráneo-caudal <7 mm sin latido cardiaco
Diámetro medio del saco ≥25 mm sin embrión Diámetro medio del saco de 16–24 mm sin embrión

Ausencia de embrión con latido ≥2 semanas después de una Ausencia de embrión con latido cardiaco 7–13 días después de una exploración que
exploración que haya mostrado un saco gestacional sin un mostrara un saco gestacional sin un saco de yolk
saco de yolk
Ausencia de embrión con latido cardiaco ≥11 días después de una Ausencia de embrión con latido cardiaco 7–10 días después de una exploración que
exploración que mostrara un saco gestacional con un saco de yolk mostrara un saco gestacional con un saco de yolk
Ausencia de embrión ≥6 semanas después del último periodo menstrual
Amnios vacío (amnios visto junto al saco de yolk, pero sin embrión visible)
Agrandamiento del saco de yolk (>7 mm)
Saco gestacional pequeño en relación con el tamaño del embrión (<5 mm de diferencia
. entre el diámetro medio del saco gestacional y la longitud cráneo-caudal)

* Los Criterios son de la Sociedad de Radiólogos en la Conferencia de Consenso Multiespecialidad en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario y Exclusion
de Embarazo Intrauterino Viable al Principio del Primer Trimestre, en Octubre de 2012.
† Cuando hay hallazgos sospechosos de embarazo fallido, por lo general, es apropiado una ecografía de seguimiento a los 7 o 10 días para evaluar la viabilidad d el
embarazo.

Varios estudios intentaron determinar el valor de corte para la Estos estudios recientes sugieren que es prudente utilizar un
longitud cráneo–rabadilla por encima de la cual la actividad punto de corte de 7 mm (en lugar de 5 mm) para la longitud
cardiaca es siempre visible en la ecografía transvaginal en un cráneo caudal sin actividad cardiaca (Tabla 2) para el
embarazo viable. Los valores de corte identificados en estos diagnóstico de embarazo fallido (Fig. 2A). Esto produciría una
estudios fueron de 4 mm23,24 y 5 mm.25,26 A pesar del pequeño especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (o tan
número de pacientes en estos estudios, una longitud cráneo cercano al 100% como pueda ser determinado). Debido a que la
caudal de 5 mm se recomienda ampliamente como criterio de actividad cardiaca suele ser visible tan pronto como un embrión
positividad para el diagnóstico de embarazo fallido cuando la es detectable, el hallazgo de ningún latido cardiaco con una
actividad cardiaca no es visible.27-31 longitud cráneo caudal de menos de 7 mm es sospechoso,
Aunque los datos en bruto de alguno de estos estudios sugieren aunque no de diagnóstico de embarazo fallido (ver video y Fig.
que un punto de corte de 5-mm para la longitud cráneo caudal S1 en el Anexo Suplementario, ambos disponibles con el texto
tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad de completo de este artículo en NEJM.org).10,23,25
aproximadamente el 50%, una revisión sistemática de la
Diámetro Medio del Saco Gestacional
literatura concluyo que, debido al pequeño número de pacientes,
Como Criterio de Embarazo Fallido
el intervalo de confianza del 95% para la especificidad era El tamaño del saco gestacional, medido como el diámetro medio
bastante amplia: 90 al 100%.9 Esto indica que existe una del saco (el promedio de los diámetros sagital, transversal, y
probabilidad sustancial de que un punto de corte de 5 mm anteroposterior del saco), aumenta a medida que progresa el
pueda dar lugar a un diagnostico falso positivo de un embarazo embarazo. Un número de estudios han examinado el valor del
fallido. Por lo tanto, no es sorprendente que los estudios punto de corte para el diámetro medio del saco por encima del
recientes que implican muchos más pacientes han descrito cual un embrión es siempre visible por ecografía transvaginal en
varios embriones con una longitud cráneo caudal de 5 a 6 mm y un embarazo normal. Los primeros estudios que involucran un
ninguna actividad cardiaca que posteriormente demostraron ser número pequeño de pacientes ponen el valor del punto de corte
viables.10,11 También se ha demostrado que la variación inter en 16 mm33 y 17 mm,34 lo que conduce a la utilización
observador en la medición de la longitud cráneo caudal es de ± generalizada de un diámetro medio del saco de 16 mm como
el 15%.32 De tal manera que, una longitud cráneo–caudal de 6 criterio de positividad para el diagnóstico de embarazo fallido
mm (el límite superior por arriba) medido por un facultativo cuando no se ve ningún embrion.29-31 Los datos en bruto de
puede ser 15% mayor, o de 6.9 mm, en comparación cuando es estos primeros estudios sugieren que un punto de corte de
medido por otro facultativo.

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013


The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

7.1mm

7.1mm
+
+

B SAG C COR

19,7 mm

35,4 mm
28,1 mm

D E

Figura 2. Diagnostico Definitivo de Embarazo Fallido en Tres Mujeres por Medio de la Ecografía Transvaginal.
El Panel A muestra un embrión con una longitud cráneo-caudal (los calipers se señalan, entre los signos mas) de 7.1 mm. En la ecografía en
tiempo real no se observo actividad cardiaca. Los Paneles B y C muestran un saco gestacional con un diámetro medio de 27.7 mm (el
promedio de 35.4 mm, 19.7 mm, and 28.1 mm), sin embrión visible. SAG denota la vista sagital, y COR la vista coronal. El Panel D muestra un
saco gestacional intrauterino con un saco de yolk, y el Panel E (en una exploración obtenida 2 semanas después) muestra un saco de yolk
pero sin embrión en el interior del saco gestacional.

16mm para el diámetro medio del saco tiene una especificidad pequeño número de pacientes, el intervalo de confianza del 95%
del 100% y una sensibilidad de aproximadamente el 50%, pero para la especificidad es bastante amplio: desde 88 hasta 100%.9
una revisión sistemática de la literatura concluye que, debido al Un numero de estudios han descrito sacos gestacionales con un

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013


The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

diámetro medio de 17 a 21 mm y sin embrión visible que amnios “vacío”,38 un saco de Yolk agrandado,39 y un saco
posteriormente demostraron ser embarazos viables.10,35 gestacional pequeño.40 Los criterios para estos hallazgos
Además, la variación entre observadores en la medición del anormales se presentan en la Tabla 2. Debido a que ninguno de
diámetro medio del saco es de ±19%,32 por lo que un diámetro estos signos ha sido ampliamente estudiado, y aunque no sean
de 21 mm (el límite superior anterior) según lo medido por un diagnósticos, se consideran sospechosos de embarazo fallido.
observador puede ser 19% mayor, o 25 mm, cuando se mide
por otro observador. Diagnosticar y Descartar
Estos estudios, en combinación, sugieren que es prudente Un Embarazo Intrauterino Viable
utilizar un punto de corte de 25 mm (en lugar de 16 mm) para el
En una Mujer con un Embarazo
De Ubicación Desconocida
diámetro medio del saco sin embrión visible (Tabla 2) en el
diagnóstico de embarazo fallido (Fig. 2B y 2C). Esto produciría
La evaluación y el manejo de un embarazo de ubicación
una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% (o lo
desconocida han recibido considerable, con varios diagramas de
más cerca al 100% como se puede comprobar). Cuando el
flujo y modelos matemáticos propuestos para su uso en este
diámetro medio del saco es de 16 a 24 mm, la ausencia de un
contexto. 41,42 Nuestra intención aquí no es revisar el amplio
embrión es sospechosa, pero no diagnostica, de embarazo
tema de embarazo de ubicación desconocida, sino que en lugar
fallido (Fig. S2 en el Apéndice Complementario).
de eso enfocarnos en un elemento importante: el papel de un
Criterios Basados en el Tiempo para el Embarazo nivel de hCG en un punto determinado del tiempo para
Fallido diagnosticar o descartar un embarazo intrauterino viable y en la
No siempre todos los embarazos fallidos van a desarrollar un orientación de las decisiones que se toman con el paciente.
embrión de 7-mm o un saco gestacional de 25-mm, por lo que Los niveles de hCG en los embarazos intrauterinos viables, en
es importante tener otros criterios para el diagnóstico de los embarazos intrauterinos no viables, y en los embarazos
embarazo fallido. El más útil de dichos criterios implica la no ectópicos tienen considerables coincidencias o solapamientos,
visualización de un embrión en un determinado punto en el por lo que una sola medición de hCG no los distingue con
tiempo. Un enfoque alternativo para predecir el embarazo fallido, certeza entre ellos.2,4,43 Muchas investigaciones han tratado
basándose en el crecimiento subnormal del saco gestacional y durante los últimos 30 años de determinar el nivel de hCG
del embrión, ha demostrado ser poco confiable.36 discriminatorio: el valor por encima del cual un saco gestacional
La no visualización de un embrión con latido cardiaco a las 6 intrauterino se ve constantemente en la ecografía en los
semanas después del último periodo menstrual es sospechoso embarazos normales. Un primer estudio, basado en la ecografía
de un embarazo fallido, pero datar el último periodo menstrual transabdominal, puso el nivel en 6500 mIU por mililitro.44 Con
(en un embarazo concebido sin asistencia médica) es muy poco las mejoras en la tecnología ecográfica, incluida la introducción
fiable para el diagnóstico definitivo de fracaso del embarazo.37 El de la ecografía transvaginal, los sacos gestacionales se hicieron
momento de los acontecimientos al principio del embarazo — el detectables más precozmente en el embarazo, y el nivel de hCG
saco gestacional a las 5 semanas, el saco de Yolk a las 5 1∕2 discriminatoria reportada se redujo de 1000 a 2000 mIU por
semanas, y el embrión con latido cardiaco a las 6 semanas —es mililitro.45-47 Sin embargo, como con la longitud cráneo–rabadilla
preciso y reproducible, con una variación de alrededor de ± 1∕2 y con el diámetro medio del saco, la investigación más reciente
semana 14,15; esta consistencia explica los criterios basados en ha demostrado que los valores previamente aceptados para el
el tiempo para el embarazo fallido enumerados en la Tabla 2. nivel de hCG discriminatoria no son tan confiables para
Por ejemplo, si en la ecografía inicial se muestra un saco descartar un embarazo viable como se había pensado
gestacional con un saco de Yolk y en una exploración de originalmente.
seguimiento obtenida por lo menos 11 días después no muestra Una razón para la menor confiabilidad de los niveles de hCG
un embrión con actividad cardiaca, se establece entonces el discriminatoria hoy en día con respecto a lo reportado en el
diagnostico de embarazo fallido (Fig. 2D y 2E; ver también Fig. pasado puede ser el hecho de que las gestaciones múltiples, las
S3 en el Anexo Complementario). cuales se asocian con niveles muy elevados de hCG en una
Otros Hallazgos Sospechosos etapa dada del embarazo en comparación con los embarazos
Varios hallazgos ultrasonograficos a principios del primer simples, son mas comunes ahora de lo que eran hace 20 o 30
trimestre se han reportado como anormal. Estos incluyen un años. Sin embargo, el fallo del nivel de hCG discriminatoria para
N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013
The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

descartar un embarazo intrauterino viable se ha visto tanto en razonamiento para las mujeres con un embarazo de ubicación
embarazos simples como en gestaciones múltiples. Varios desconocida y niveles de hCG de mas de 3000 mIU por mililitro,
estudios han documentado casos en los cuales se observaron la probabilidad de un embarazo intrauterino viable es [1 ÷ (1 +
embriones con actividad cardiaca en las ecografías de 70 + 140)], o aproximadamente 0.5%.
seguimiento después de mostrar en la ecografía inicial ausencia Reconocemos que estas estimaciones de la probabilidad de un
del saco gestacional con niveles de hCG por encima de 2000 embarazo intrauterino viable en una mujer con un embarazo de
mUI por mililitro12,48,49 e incluso por encima de 3000 mIU por ubicación desconocida cuyo nivel de hCG es de 2000 mIU por
mililitro.12,48 mililitro o mayor no son altamente precisas, dadas las
En una mujer con un embarazo de ubicación desconocida cuyo limitaciones de los datos disponibles, pero hay un numero de
nivel de hCG es más de 2000 mIU por mililitro, el diagnóstico razones por las cuales el tratamiento presuntivo para el
más probable es un embarazo intrauterino no viable, el cual embarazo ectópico con el uso de metotrexate u otros medios
ocurre aproximadamente dos veces más frecuente que un farmacológicos o quirúrgicos son inapropiados si la mujer esta
embarazo ectopico.50 A su vez, que el embarazo ectópico, hemodinamicamente estable. En primer lugar, como se señaló
ocurre aproximadamente 19 veces más que un embarazo anteriormente, hay una posibilidad de dañar un embarazo
intrauterino viable cuando el nivel de hCG está entre 2000 y intrauterino viable, especialmente si el nivel de hCG es de 2000
3000 mIU por mililitro y el útero está vacío, y 70 veces más a 3000 mIU por mililitro. En segundo lugar, el diagnóstico más
frecuente que un embarazo intrauterino viable cuando el nivel de probable es el embarazo intrauterino no viable (es decir, el
hCG es mayor a 3000 mIU por mililitro con un útero vacío. embarazo fallido) ,50 y el metotrexate no es un tratamiento
(Estas últimas estimaciones se basan en datos de una adecuado para una mujer con este diagnóstico. En tercer lugar,
institución que evalúa embarazos ectopicos 19 y embarazos existe un riesgo limitado en tomar unos días adicionales para
intrauterinos viables 12 en relación con los niveles de hCG en hacer un diagnóstico definitivo en una mujer con un embarazo
mujeres con un útero vacío.) de ubicación desconocida quien no tiene signos o síntomas de
Sobre la base de estos valores, entre las mujeres con un ruptura y sin evidencia ecográfica de embarazo ectópico. En
embarazo de ubicación desconocida y niveles de hCG entre cuarto lugar, la progresión de los valores de hCG durante un
2000 y 3000 mIU por mililitro, habrá 19 embarazos ectópicos y periodo de 48 horas proporciona información valiosa para la
38 embarazos intrauterinos no viables por cada embarazo toma de decisiones tanto diagnosticas como terapeuticas.4,51 Por
intrauterino viable. En consecuencia, la probabilidad de un lo tanto, generalmente es apropiado hacer pruebas adicionales
embarazo intrauterino viable para estas mujeres es [1 ÷ (1 + 19 antes de emprender el tratamiento para el embarazo ectópico en
+ 38)], o aproximadamente el 2%. Y si utilizamos el mismo una paciente hemodinamicamente estable (Tabla 3).2,43,52

Tabla 3. Directrices de Manejo y Diagnostico Relacionadas con la Posibilidad de un Embarazo Intrauterino Viable en una Mujer
con un Embarazo de Ubicación Desconocida.*
Hallazgos Puntos clave
Ninguna colección liquida Una sola medición de hCG, independientemente de su valor, no distingue de manera fiable entre el
Intrauterina y los anexos embarazo ectópico y el embarazo intrauterino (viable o no viable).
normales (o casi normales) Si una sola medición de hCG es <3000 mIU/ml, no debería llevarse a cabo el tratamiento presuntivo
en la ecografía† del embarazo ectópico con el uso de metotrexate u otros medios farmacológicos o quirúrgicos, a fin
de evitar el riesgo de interrumpir un embarazo intrauterino viable.
Si una sola medición de hCG es ≥3000 mIU/ml, es posible pero poco probable un embarazo intrauterino viable.
Sin embargo, el diagnostico mas probable es un embarazo intrauterino no viable, por lo que generalmente
es apropiado obtener al menos una medición de hCG control y una ecografía de seguimiento antes de
emprender el tratamiento para el embarazo ectópico.
Ecografía aun no Los niveles de hCG en mujeres con embarazo ectópico son altamente variables, a menudo son <1000 mIU/ml,
realizada y el nivel de hCG no predice la probabilidad de ruptura de un embarazo ectópico. Por tanto, cuando los
hallazgos clínicos sean sospechosos de embarazo ectópico, la ecografía transvaginal esta indicada incluso
. cuando el nivel de hCG sea bajo.

* Los Criterios son de la Sociedad de Radiólogos en la Conferencia de Consenso Multiespecialidad en Ultrasonido sobre el Diagnostico de Aborto Involuntario y Exclusion
de Embarazo Intrauterino Viable al Principio del Primer Trimestre, en Octubre de 2012.
† Casi normal (es decir, sin consecuencias) los hallazgos anexiales incluyen el cuerpo lúteo, una pequeña cantidad de liquido libre pélvico, y el quiste paratubarico.

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013


The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Las mujeres con embarazos ectópicos tienen niveles altamente se presentan aquí, si se promulgaran ampliamente a los
variables de hCG, a menudo menos de 1000 mIU por profesionales en las distintas especialidades que intervienen en
mililitro,43,53,54 y el nivel de hCG no predice la probabilidad de el diagnostico y tratamiento de los problemas en el embarazo
ruptura de un embarazo ectopico.55 Es decir, un solo valor de temprano, mejoraría la atención al paciente y reduciría el riesgo
hCG, aunque bajo, no descarta un embarazo ectópico roto de daño accidental a los embarazos potencialmente normales.
potencialmente mortal. Por lo tanto, la ecografía está indicada en
todas las mujeres con una prueba de embarazo positive que Supported by funding from the National Institute for Health Research Biomedical
Research Centre based at Imperial College Healthcare National Health Service Trust
este clínicamente sospechosa de tener un embarazo ectópico.
and Imperial College London (to Dr. Bourne). Dr. Benacerraf reports receiving lecture
fees from World Class CME and the International Institute for Continuing Medical Edu-
cation and travel reimbursement from GE Healthcare. Dr. Benson reports receiving
Conclusiones fees for expert testimony in medical malpractice cases regarding standard of care for
interpretation of ultrasono- graphic examinations and lecture fees from the
International In- stitute for Continuing Medical Education and the Institute for
Un diagnostico falso positivo de embarazo no viable a principios Advanced Medical Education. Dr. Doubilet reports receiving fees for expert testimony

del primer trimestre — por diagnosticar erróneamente un in medical malpractice cases regarding stan- dard of care for interpretation of
ultrasonographic examinations and lecture fees from the International Institute for
embarazo fallido en una mujer con un saco gestacional
Continuing Medical Education. Dr. Filly reports receiving fees for expert testi- mony in
intrauterino o por descartar una gestación viable intrauterina en medical malpractice cases as an expert in diagnostic so- nography and lecture fees

una mujer con un embarazo de ubicación desconocida — puede from World Class CME. He also reports being co-holder of a patent for a needle-guide
device used for venous access under ultrasonographic guidance. Dr. Goldstein
impulsar intervenciones que dañen un embarazo que podría
reports receiving consulting fees from Cook OB/GYN, Pfizer, Shionogi, and Bayer and
haber tenido un resultado normal. Investigaciones recientes han lecture fees from Merck and Warner Chilcott. Dr. Lyons reports receiving lecture fees

demostrado la necesidad de adoptar criterios mas estrictos para from GE Medical Systems and holding stock in Zonare Medical Systems. No other
potential conflict of interest relevant to this article was reported. Disclosure forms
el diagnostico de la no viabilidad con el fin de minimizar o evitar
provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
los resultados de pruebas falsas positivas. Las directrices que

References

1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, 10. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, et al. Limitations nancy: use in exclusion of ectopic pregnan- cy.
Zane S, Berg CJ, Callaghan WM. Trends in ectopic of current definitions of mis- carriage using mean Radiology 1982;143:223-6.
pregnancy mortality in the United States, 1980-2007. gestational sac diame- ter and crown–rump length 17. Yeh H-C, Goodman JD, Carr L, Rabino- witz JG.
Obstet Gyne- col 2011;117:837-43. measurements: a multicenter observational study. Intradecidual sign: a US criterion of early intrauterine
2. Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N Engl J Med Ultra- sound Obstet Gynecol 2011;38:497-502. pregnancy. Radiology 1986;161:463-7.
2009;361:379-87. 11. Hamilton J, Hamilton J. The 6 mm crown–rump 18. Doubilet PM, Benson CB. Double sac sign and
3. Doubilet PM, Benson CB. First, do no harm . . . to length threshold for detect- ing fetal heart intradecidual sign in early preg- nancy: interobserver
early pregnancies. J Ultra- sound Med 2010;29:685- movements — what is the evidence? Ultrasound reliability and fre- quency of occurrence. J
9. Obstet Gynecol 2011; 38:Suppl 1:7. abstract. Ultrasound Med 2013;32:1207-14.
4. Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of 12. Doubilet PM, Benson CB. Further evi- dence 19. Benson CB, Doubilet PM, Peters HE, Frates MC.
the pitfalls of modern manage- ment. Fertil Steril against the reliability of the human chorionic Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a
2012;98:1061-5. gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med reappraisal. J Ultrasound Med 2013;32:389-93.
5. Nurmohamed L, Moretti ME, Schech- ter T, et al. 2011;30:1637-42. 20. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, et al.
Outcome following high-dose methotrexate in 13. Thilaganathan B. The evidence base for Pregnancy of unknown location: a consensus
pregnancies misdiagnosed as ectopic. Am J Obstet miscarriage diagnosis: better late than never. statement of nomenclature, definitions, and outcome.
Gynecol 2011; 205(6):533.e1-533.e3. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:487-8. Fertil Steril 2011; 95:857-66.
6. Shwayder JM. Waiting for the tide to change: 14. Bree RL, Edwards M, Böhm-Velez M, Beyler S, 21. Mueller CE. Intrauterine pseudoges- tational sac
reducing risk in the turbulent sea of liability. Obstet Roberts J, Mendelson EB. Trans- vaginal in ectopic pregnancy. J Clin Ultra sound 1979;7:133-
Gynecol 2010;116:8-15. sonography in the evaluation of normal early 6.
7. Misdiagnosed ectopic, given methotrex- ate. pregnancy: correlation with hCG level. AJR Am J 22. Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, Dashefsky
Facebook website (http://www.facebook Roentgenol 1989;153: 75-9. SM, Lindsay DJ, Holt SC. De- cidual cyst:
.com/groups/misduagnosedectopic/). 15. Goldstein I, Zimmer EA, Tamir A, Peretz BA, endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy.
8. Doubilet P. A mathematical approach to Paldi E. Evaluation of normal gestational sac growth: Radiology 1993;189: 727-31.
interpretation and selection of diag- nostic tests. Med appearance of embryonic heartbeat and embryo 23. Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt
Decis Making 1983;3: 177-95. body movements using the transvaginal tech- nique. SC. Endovaginal ultrasound: dem- onstration of
9. Jeve Y, Rana R, Bhide A, Thangarati- nam S. Obstet Gynecol 1991;77:885-8. cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in
Accuracy of first trimester ultra- sound in the 16. Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. The double sac crown-rump length. Radiology 1990;176:71-4.
diagnosis of early embryonic demise: a systematic sign of early intrauterine preg-
review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:489-96.
N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013
The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

24. Goldstein SR. Significance of cardiac activity on parameters of failed preg- nancy. Radiology human chorionic gonadotropin in early detection of
endovaginal ultrasound in very early embryos. 1997;203:211-7. pregnancy. Am J Obstet Gy- necol 1988;158:608-12.
Obstet Gynecol 1992;80: 670-2. 36. Abdallah Y, Daemen A, Guha S, et al. 47. Bateman BG, Nunley WC Jr, Kolp LA, Kitchin JD
25. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, Cartier MS, Gestational sac and embryonic growth are not useful III, Felder R. Vaginal sonogra- phy findings and hCG
Smith WC. Diagnosis of em- bryonic demise by as criteria to define miscarriage: a multicenter study. dynamics of early intrauterine and tubal pregnancies.
endovaginal sonog- raphy. J Ultrasound Med Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:503-9. Obstet Gynecol 1990;75:421-7.
1990;9:631-6. 37. Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, Thorp JM Jr, 48. Mehta TS, Levine D, Beckwith B. Treat- ment of
26. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, et al. Siega-Riz AM, Herring AH. Com- parison of ectopic pregnancy: is a human cho- rionic
Prospective comparison of vaginal and abdominal pregnancy dating by last men- strual period, gonadotropin level of 2000 mIU/ml a reasonable
sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound ultrasound scanning, and their combination. Am J threshold? Radiology 1997; 205:569-73.
Med 1991;10:63-7. Obstet Gynecol 2002;187:1660-6. 49. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM.
27. AIUM Practice Guideline for the per- formance of 38. Yegul NT, Filly RA. Further observa- tions on the Reevaluation of discriminatory and threshold levels
pelvic ultrasound examina- tions. J Ultrasound Med “empty amnion sign.” J Clin Ultrasound for serum hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol
2010;29:166-72. 2010;38:113-7. 2013;121: 65-70.
28. ACOG Practice Bulletin No. 101: ultra- 39. Lindsay DJ, Lovett IS, Lyons EA, et al. Yolk sac 50. Shaunik A, Kulp J, Appleby DH, Sam- mel MD,
sonography in pregnancy. Obstet Gynecol diameter and shape at endovagi- nal US: predictors Barnhart KT. Utility of dilation and curettage in the
2009;113:451-61. of pregnancy outcome in the first trimester. diagnosis of preg- nancy of unknown location. Am J
29. Levi CS, Dashefsky SM, Lyons EA, Holt SC, Radiology 1992;183: 115-8. Obstet Gynecol 2011;204(2):130.e1-136.e1
Lindsay DJ. First trimester ultra- sound. In: McGahan 40. Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf 51. Bignardi T, Condous G, Alhamdan D, et al. The
JP, Goldberg BB, eds. Diagnostic ultrasound: a BR. Small sac size in the first trimester: a predictor of hCG ratio can predict the ulti- mate viability of the
logical approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, poor fetal out- come. Radiology 1991;178:375-7. intrauterine pregnan- cies of uncertain viability in the
1998:127- 53. 41. Condous G, Van Calster B, Kirk E, et al. pregnancy of unknown location population. Hum Re-
30. Moore C, Promes SB. Ultrasound in pregnancy. Prediction of ectopic pregnancy in women with a prod 2008;23:1964-7.
Emerg Clin North Am 2004; 22:697-722. pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet 52. Sagili H, Mohamed K. Pregnancy of unknown
31. Deutchman M, Tubay AT, Turok DK. First Gynecol 2007;29:680-7. location: an evidence-based ap- proach to
trimester bleeding. Am Fam Physi- cian 42. Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, management. Obstet Gynaecol 2008;10:224-30.
2009;79:985-94. Timmerman D, Bourne T. Ratio- nalizing the follow- 53. Adhikari S, Blaivas M, Lyon M. Diag- nosis and
32. Pexsters A, Luts J, van Schoubroeck D, et al. up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod management of ectopic preg- nancy using bedside
Clinical implications of intra- and interobserver 2007;22: 1744-50. transvaginal ultraso- nography in the ED: a 2-year
reproducibility of transvag- inal sonographic 43. Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diag- nostic experience. Am J Emerg Med 2007;25:591-6.
measurements of ges- tational sac and crown-rump accuracy of varying discriminatory zones for the 54. Hahn SA, Lavonas EJ, Mace SE, Napo- li AM,
length at 6-9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet prediction of ectopic preg- nancy in women with a Fesmire FM. Critical issues in the initial evaluation
Gynecol 2011;38:510-5. pregnancy of un- known location. Ultrasound Obstet and management of pa- tients presenting to the
33. Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early di- agnosis Gyne- col 2005;26:770-5. emergency de- partment in early pregnancy. Ann
of nonviable pregnancy with endo- vaginal US. 44. Kadar N, DeVore G, Romero R. Dis- criminatory Emerg Med 2012;60:381-90.
Radiology 1988;167:383-5. hCG zone: its use in the sono- graphic evaluation for 55. Galstyan K, Kurzel R. Serum beta-hCG titers do
34. Tongsong T, Wanapirak C, Sirsomboon J, ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981;58:156-61. not predict ruptured ectopic preg- nancy. Int J Fertil
Sirichotiyakul S, Polsrisuthikul T, Pong- satha S. 45. Bree RL, Edwards M, Bohm-Vélez M, Beyler S, Womens Med 2006;51: 14-6.
Transvaginal ultrasound in threat- ened abortions Roberts J, Mendelson EB. Trans- vaginal Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.
with empty gestational sacs. Int J Gynaecol Obstet sonography in the evaluation of early pregnancy:
1994;46:297-301. correlation with hCG level. AJR Am J Roentgenol
35. Rowling SE, Coleman BG, Langer JE, Arger PH, 1989;153:75-9.
Nisenbaum HL, Horii SC. First- trimester US 46. Bernaschek G, Rudelstorfer R, Csaic- sich P.
Vaginal sonography versus serum

IMAGES IN CLINICAL MEDICINE


The Journal welcomes consideration of new submissions for Images in Clinical
Medicine. Instructions for authors and procedures for submissions can be found
on the Journal’s website at NEJM.org. At the discretion of the editor, images that
are accepted for publication may appear in the print version of the Journal,
the electronic version, or both.

N ENGL J MED 369; 15 NEJM.ORG OCTOBER 10, 2013


The New England Journal of Medicine
Descargado desde nejm.org en Octubre 11, 2013. Solo para Uso Personal. No other uses without permission.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.