Anda di halaman 1dari 4

KOP

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT-OBATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Nomor : 028/ IFK/VII/2011
Pada Hari ini Jumat, Tanggal Delapan, Bulan Tujuh, Tahun Dua Ribu Sebelas, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : Karima Nasaruddin. S.Si.,Apt


NIP : 19741006 200312 2 003
Jabatan : Kabid. Bina SDM dan Jamsarkes

2. Nama : Latahan, S.Si.,Apt


NIP : 19710517 200604 1 003
Jabatan : Kasie. Bimdal Jamkes dan Bimdal Kefarmasian

3. Nama : Aziz M. Adam. S.Farm .Apt


NIP : 970 014 571
Jabatan : Penanggung Jawab IFK Hal-Sel

4. Nama : Halid Yusuf. S.Farm.,Apt


NIP : 19810919 200903 1 002
Jabatan : Staf Bimdal Jaminan Sarana Kesehatan dan Bimdal Kefarmasian

5. Nama : Sriwaty. S.Farm


NIP : 19830411 201001 2 007
Jabatan : Staf IFK

Telah melakukan pemusnahan obat-obatan dan Perbekalan Kesehatan yang telah Rusak/Kadaluarsa di
Instalasi Farmasi Kabupaten Halmahera Selatan (Daftar Terlampir)
Lampiran I.

ALASAN CARA
NO NAMA BARANG KEMASAN JUMLAH PEMUSNAHAN PEMUSNAHAN

1 Vitamin B Comp. Tablet 885.000 Rusak/Exp 11-2010 Bakar


2 Amlodipine Tablet 18.480 Exp 7-2011 Bakar
3 Diphenhidramine 10 mg/ml Ampul 1.878 Exp 6-2011 Bakar
4 Chlorpromazine 25 mg/ml Ampul 690 Exp 8-2011 Bakar
5 Adydryl Vial 1.257 Exp 5-2011 Bakar
6 Ciprofloxacin 100 ml Botol 203 Exp 5-2011 Bakar
7 Transfusi Set Pcs 30 Exp 3-2011 Bakar
8 Dexamethasone 0.5 mg Tablet 525.000 Exp 6-2011 Bakar
9 Methyl Prednisolon Tablet 21.000 Exp 8-2011 Bakar
10 Alat Suntik 10 cc Pcs 170 Exp 7-2011 Bakar
11 Pytogin Injeksi Ampul 5 Exp 8-2011 Bakar
12 Paracetamol 100 mg Tablet 2.200 Exp 3-2011 Bakar
13 Ceftriaxon 1 gr Vial 962 Exp 4-2011 Bakar
14 Clindamysin 300 mg Kapsul 4.000 Exp 5-2011 Bakar
15 Chloramphenichol TT Botol 191 Exp 4-2011 Bakar
16 Alat Suntik 5 cc Pcs 104 Rusak 3-2012 Bakar
17 Trihexylphenidil 2 mg Tablet 6.700 Exp 7-2011 Bakar
18 Tetrasiclin 250 mg Kapsul 9.000 Rusak/Exp 10-2011 Bakar
19 Phenobarbithal 30 mg Tablet 91.240 Exp 3-2011 Bakar
20 Diazepam 2 mg Tablet 3.000 Exp 11-2010 Bakar
21 Na. Tiosulfat 10 mg Injeksi Ampul 120 Rusak/Exp 10-2011 Bakar
22 Piracetam 800 mg Tablet 104.600 Exp 8-2011 Bakar
23 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 17.100 Exp 8-2011 Bakar
24 Thiamin (Vit. B1) Tablet 114.000 Exp 12-2010 Bakar
25 Chloramphenichol 250 mg Kapsul 500 Exp 2-2011 Bakar
26 Nivedipin 10 mg Tablet 400 Exp 4-2011 Bakar
27 Nystatin 500.000 IU Tablet 5.300 Exp 7-2011 Bakar
28 Diazepam 5 mg Tablet 11.000 Exp 3-2010 Bakar
29 Tetrasiclin 500 mg Kapsul 78 Exp 5-2010 Bakar
30 Rifampicin 450 mg Kapsul 100 Rusak/Exp 11-2011 Bakar
31 Pyridoxin (Vit.B6) Tablet 20.000 Exp 1-2010 Bakar
32 Chloroquin 250 mg Tablet 7.000 Exp 3-2010 Bakar
33 Yodiol Kapsul 55.200 Exp 10-2010 Bakar
34 Extract Belladona 10 mg Tablet 34.000 Exp 5-2010 Bakar
35 Cefotaxim 1 gr Vial 2.400 Exp 5-2010 Bakar
36 Dextrometorphan Syrup Botol 50 Exp 7-2010 Bakar
37 Mebendazole Syrup Botol 10 Exp 3-2010 Bakar
38 Gastridin/Ranitidin injeksi Ampul 2.375 Exp 12-2010 Bakar
39 Papaverin Injeksi Ampul 5.500 Exp 11-2010 Bakar
40 Aqua Pro Injeksi Vial 250 Exp 10-2010 Bakar
41 Vit. B1 Injeksi Ampul 2.010 Exp 10-2010 Bakar
42 Kuinina Injeksi Ampul 750 Exp 8-2010 Bakar
43 Vicillin Injeksi Vial 340 Exp 1-2011 Bakar
44 Furosemide Injeksi Ampul 100 Exp 6-2010 Bakar
45 Ampicillin Injeksi Vial 520 Exp 5-2010 Bakar
46 Ethyl Chloride Spray Botol 14 Exp 12-2010 Bakar
47 Transamin Injeksi Ampul 20 Exp 2-2011 Bakar
48 Vitro Molar Botol 9 Exp 11-2008 Bakar
49 Tamiflu Kapsul 2.700 Exp 6-2010 Bakar
50 Urbical Tube 22 Exp 5-2010 Bakar
51 Pharmaton Tablet 700 Exp 1-2011 Bakar
52 Cimento De Zinco Botol 10 Exp 11-2008 Bakar
53 Caustinerf Fort Botol 10 Exp 10-2010 Bakar
54 Fe Syrup Botol 298 Exp 9-2010 Bakar

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Labuha, 8 Juli 2011

Yang Melakukan Pemusnahan

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

Halid Yusuf. S.Farm.,Apt


NIP. 19810919 200903 1 002
Lampiran II

SAKSI-SAKSI

SAKSI I SAKSI II SAKSI III


Kabid Bina SDM dan Jamsarkes Kasie. Bimdal Kefarmasian Staf IFK Hal-Sel

Karima Nasaruddin. S.Si., Apt Latahan.S.Si.,Apt Sriwaty S.Farm


NIP. 19741006 200312 2 003 NIP. 19710517 200604 1 003 NIP. 19830411 201001 2 007

Menyetujui :

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Halmahera Selatan

Dr. Musriyono Nabiu, M.Kes


NIP. 19610614 199903 1 001

Tembusan :
Disampaikan Kepada Yth:
1. Bupati Halmahera Selatan di Labuha
2. Wakil Bupati Halmahera Selatan di Labuha
3. Camat Kecamatan Bacan Tengah di Labuha
4. Koramil 1509-01/Bacan, di Labuha
5. Kapolsek Kecamatan Bacan di Labuha
6. Dinas Kesehatan
7. UPTD. IFK