PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445 / / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr Dalmasia Y. Sile, Dokter pada

Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Lusia Peni Saso

Umur : 50 Tahun
Alamat : Mingar - KecNagawutung – Kab. Lembata, NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA).
Surat Keterangan tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi
Mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 24 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : David Kobu

Umur : 52 Tahun
Alamat : Loang– Kec. Nagawutung – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 24 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Vinsensius Mega

Umur : 52 Tahun
Alamat : Posiwatu – Kec. Wulandoni – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 24 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ 199 / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Maria Magdalena Rayi Boli

Umur : 32 Tahun
Alamat : Wangatoa– Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 22 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Andreas Mula

Umur : 29 Tahun
Alamat : Lamatokan– Kec. Ile Ape Timur – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 22 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Avelina Lango

Umur : 51 Tahun
Alamat : Waipukang– Kec. Ile Ape – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 24 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ 203 / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Muhammad Irsan, S. Pd.

Umur : 30 Tahun
Alamat : Rayuan Kelapa – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 22 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Avelina Lango

Umur : 51 Tahun
Alamat : Waipukang– Kec. Ile Ape – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 24 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Maria Monika Odi Sinuor

Umur : 33 Tahun
Alamat : Lamahora – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 25 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Maria Salvatrix Birri Bolen Nimanuho

Umur : 23 Tahun
Alamat : Walangkeam – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 25 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Maria Salvatrix Birri Bolen Nimanuho

Umur : 23 Tahun
Alamat : Walangkeam – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Melanjutkan
Pendidikan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 25 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Lusia Tuto

Umur : 50 Tahun
Alamat : Bakalerek – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 25 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Remigius Wahon

Umur : 50 Tahun
Alamat : Tewaowutung – Kec. Nagawutung – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 26 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Yosef Lawe

Umur : 51 Tahun
Alamat : Riangdua – Kec.Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika,Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 29 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Donny Pietersz

Umur : 39 Tahun
Alamat : Bareng – Kec. Buyasuri – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2018.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 29 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Rahmad Al Jihad

Umur : 34 Tahun
Alamat : Lamahora – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2018.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 29 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Rahmad Al Jihad

Umur : 34 Tahun
Alamat : Lamahora – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2018.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 29 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / I / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Kandidus Lake Ola

Umur : 50 Tahun
Alamat : Rumang – Kec. Buyasuri – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2018.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 31 Januari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Yuliana Kenek

Umur : 54 Tahun
Alamat : Ds. Bolibean – Kec. Nagawutung – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2018.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 05 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Hermina Barek

Umur : 51 Tahun
Alamat : Walakeam – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2018.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 07 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Maharam Saputra

Umur : 19 Tahun
Alamat : Rayuan Kelapa – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Test Masuk Tentara.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 07 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA

Nomor: RSUD-L.445/ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Maulana Iqsan

Umur : 18 Tahun
Alamat : Rumang – Kec. Buyasuri – Kab. Lembata NTT.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari

Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Surat
tersebut dipergunakan untuk Kelengkapan Administrasi Test Polisi.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 08 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile

NIP. 19821205 201101 2 009