Nama : Lolyta Indah Larassari

Stase : IPD
RSI Aisiyah Malang

Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx Planning

Dx Tx Monitoring Edukasi
Anamnesis Ny. H, 65 th 1. Dyspepsia 1.1. Gastritis -urea breath 1. Medikamentosa -TTV dan 1. Menjelaskan
Nama : Ny. H -Vomiting 1.2 Ulkus test keluhan kepada pasien
Umur : 65thn, islam -Nausea peptikum -endoskopi -MRS pasien mengenai
Alamat : MGR sugio pranoto 4 RT 08/02 -Nyeri penyakit pasien
Klojen Malang epigastrium -Infus RL 20 tpm -intake dan
output 2. Menjelaskan
Keluhan Utama : -Ranitidine iv cairan kepada pasien
Mual dan muntah 50mg/jam agar mengenai
RPS : diet makanan
-mual dan muntah sejak 9 hari yang lalu. -Omeprazole iv yang harus
Setiap hari muntah setiap memasukkan 40mg/hari dalam 20- dilakukan
makanan atau minuman. Frekuensi 30 menit
muntah kurang lebih lebih dari 10x tiap 3. Menjelaskan
hari dengan jumlah yang sama dengan - metoclopramide 4x kepada pasien
makanan yang dimakan. 15 mg/hari tentang cara
- terdapat nyeri ulu hati dan lidah terasa minum obat
pahit -Sucralfat 1x 4 gr/
R. pengobatan: sudah berobat ke dokter Hari
tetapi tidak membaik
RPD : Hipertensi (+)
RPK : Hipertensi (+)
RPSos : Sebelum masuk bulan ramadhan
pasien selalu makan dalam porsi sedikit
tetapi sering ( antara 5-6x/hari)
Pemeriksaan Fisik
-KU : tampak lemas
-BB: 50 kg TB: 155cm BMI: 21 (normal)
-TTV :
GCS 456 - Hipertensi 2. Hipertensi 2.1 Hipertensi - hidrochlortiazid 1x
Suhu : 36,7⁰ C stage 1 25 mg/hari
TD : 140/90 mmHg
RR : 26x/mnt
Nadi: 94x/menit 2.Non -
SpO2 : 98% medikamentosa
Pemeriksaan head to toe
- Kepala/leher : dbN -diet rendah garam
-Thorax : dbN - konsultasi ke bagian
-Abdomen : nyeri ulu hati (+) gizi
-Ekstremitas : akral hangat, CRT<2detik