STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR IZIN

MENDIRIKAN DAN OPERASIONAL KLINIK

SECARA PARALEL
A. Bagan Alur

LOKET PENDAFTARAN/ PETUGAS

LOKET PETUGAS PETUGAS SEKRETARIS KEPALA LAMA
NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON CUSTOMER SERVICE PETUGAS TIM TEKNIS DATA/
PENYERAHAN VERIFIKASI PENERBITAN PENGARSIPAN
BADAN BADAN PROSES
PENERIMAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Pemohon meminta informasi Izin ke Customer Service
Informasi Persyaratan
Customer Service memberikan informasi tentang Izin Mulai
dan konsultasi
dan pemberian formulir permohonan

2 z
- Pemohon mengisi formulir permohonan dan
melengkapi persyaratan
Mengisi form dan Form dan
- Petugas penerimaan berkas memeriksa kelengkapan Persyaratan
berkas: Persyaratan
- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas,
dan berkas permohonan Izin dikirim ke Petugas Memeriksa
verifikasi kelengkapan berkas
- Bila tidak dikembalikan ke pemohon.
- Petugas verifikasi, memverifikasi berkas permohonan 1 Hari
Resi Penerimaan Ya Tidak Kerja
- Jika berkas tidak lolos verifikasi maka Berkas lengkap
Berkas
dikembalikan kepada pemohon dengan surat
penolakan
Ya
- Jika berkas lolos verifikasi maka berkas dikirim ke Verifikasi
Petugas Penerbitan

Lolos Ya
Verifikasi
Tidak

3 Petugas Penerbitan:
Membuat Und. Und.
- Membuat jadwal pemeriksaan lapangan dan surat Surat Pemeriksaan
Pemeriksaan
undangan Pemeriksaan Lapangan dan Pembahasan pemberitahuan / Lapangan dan
Lapangan dan Pembahasan
- Melaksanakan pemeriksaan lapangan bersama tim Surat penolakan
Pembahasan
teknis
- Membahas hasil pemeriksaan lapangan bersama
tim teknis Pemeriksaan
Surat
- Menyusun berita acara hasil pemeriksaan lapangan Lapangan
pemberitahuan /
dan/atau rekomendasi Surat penolakan
- Jika berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan dan/ 4 Hari
atau pembahasan menyatakan bahwa perizinan Pembahasan Kerja
dan nonperizinan belum dapat dipertimbangkan
karena belum memenuhi persyaratan teknis
lainnya perizinan maka petugas penerbitan BAP dan/atau
Rekomendasi
membuat surat penolakan atau surat
pemberitahuan kekurangan kelengkapan Surat Surat
Surat Tidak
persyaratan yang diteruskan kepada petugas pemberitahuan / pemberitahuan /
Surat penolakan pemberitahuan / Diizinkan
penyerahan dokumen Surat penolakan
Surat penolakan
Ya
4 Petugas Penerbitan mengolah pembuatan Surat 1 Hari
Keputusan Izin Pengolahan Izin Kerja

5 Proses pemerikasaan dan pemarafan naskah izin oleh

Pemeriksaan Tanda
Kasubid, Kabid, Sekretaris dan Penandatanganan Izin Pemeriksaan Surat Surat Izin dan Tangan
oleh Kepala Badan Izin dan Pemarafan Pemarafan Izin 1 Hari
Kerja
6 Registrasi dan Penomoran Surat Keputusan Izin Pencatatan Dan
Penomoran

7 - Pemberitahuan SK Izin telah selesai kepada pemohon

- Menerima resi penerimaan berkas dan memberikan
SK Izin kepada pemohon
- Petugas penyerahan dokumen meneruskan dokumen SK Izin SK Izin Arsip
SK Izin kepada petugas data/pengarsipan
B. Persyaratan
Permohonan Izin mendirikan dan Izin Operasional Klinik (Baru):
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat
Izin Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila
pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan
surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya
dengan stempel/cap perusahaan;
2. Fotokopi NPWP Perorangan;
3. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha bila klinik Pratama/Utama rawat
jalan, Badan Hukum bila Klinik Pratama/Utama rawat inap dan
pengesahannya;
4. Fotokopi Dokumen Lingkungan Hidup, seperti Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL/UPL)
untuk Klinik Pratama/Utama Rawat inap atau Surat Pernyataan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (SPPL) untuk Klinik Pratama/Utama Rawat jalan;
5. Salinan/fotokopi bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan, bukti
kepemilikan lain yang sah atau bukti surat kontrak minimal untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun yang disahkan oleh notaris.
6. Profil Klinik;
7. Surat Keterangan dari UPT Puskesmas (Untuk Perorangan dan Badan
Usaha) dan Surat Keterangan Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan
Sekolah dari pemilik diketahui Kepala Puskesmas Setempat;
8. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik;
9. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di lokasi calon klinik;
10. Surat izin praktik apoteker (SIPA) (bila melayani kefarmasian);
11. Data tenaga kesehatan lain :
a. Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirkan:
- Photo copy surat tanda registrasi (STR)
- Photo copy surat izin kerja (SIK)
b. Tenaga non kesehatan
12. Rekomendasi Dinas Kesehatan;

Permohonan Izin Operasional Klinik (Perpanjangan):

 1. Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh pemohon diatas
materai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat
Izin Tinggal Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila
pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain dengan melampirkan
surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya
dengan stempel/cap perusahaan;
3. SK (Surat Keputusan) Izin Operasional Klinik (Asli).
C. Masa Berlaku
1. Izin mendirikan klinik berlaku selama 6 (enam) bulan
2. Izin operasional klinik berlaku selama 5 (Lima) tahun dan dapat
diperpanjang, selama memenuhi persyaratan.
D. Jangka Waktu Penyelesaian
Paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja sejak persyaratan dinyatakan lengkap dan
benar.
(catatan: bila setelah dilaksanakan pemeriksaan lapangan dan dinyatakan
Klinik harus memenuhi persyaratan teknis yang diminta oleh Tim Teknis, maka
pemilik klinik diberi waktu paling lama 2 (dua) bulan untuk memenuhi
persyaratan teknis yang diminta sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan jika dalam waktu yang telah ditetapkan pemilik klinik belum dapat
memenuhi persyaratan yang diminta maka permohonan izin dinyatakan
gugur/ditolak)
E. Susunan Tim Teknis
1. Tim Teknis Tetap, terdiri dari :
a. Dinas Kesehatan;
b. Bagian Bantuan Hukum;
2. Tim Teknis tidak Tetap
(disesuaikan dengan kebutuhan)
F. Biaya Retribusi
-Rp. 0,-