PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jalan Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kode Pos 61354 Jatim
Telp. (0321) 7223525

Untuk :
Lembar ke :
Kode :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Dawarblandong

2 Nama Pegawai yang diberi perintah / NIP. Atina Aulia Rohmah / 19830726 200604 2 017

a. Pangkat / Golongan a. Pengatur ( II/c )

b. Jabatan b. Pengelola JKN
3 c. Gaji Pokok c. –
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d. –
Rapat Rutin Koordinasi dan Evaluasi Pelaksanaan
4 Maksud perjalanan dinas
JKN Jamkesda SPM bulan April tahun 2015
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
6 a. Tempat berangkat a. UPT. Puskesmas Dawarblandong
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 16 April 2015
c. Tanggal kembali c. 16 April 2015

8 Pengikut / Nama Jabatan :

a. – a. –
b. – b. –

Pembebasan anggaran
9 a. Instansi / proyek a. –
b. Mata anggaran / kode proyek b. –

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 16 April 2015
Kepala UPT. Puskesmas Dawarblandong

Drg. YALIZAR SINAMBELA

Pembina
NIP. 19580108 198902 1002
 I SPPD No : 005 / /416-103.11/2015
Berangkat dari : UPT. Pusk. Dawarblandong
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 April 2015
Ke : Din. Kes. Kab. Mojokerto

Selaku Pelaksanan Teknis Kegiatan

Drg. YALIZAR SINAMBELA

NIP. 19580108 198902 1 002
II. Tiba di : Din. Kes. Kab. Mojokerto Berangkat dari : Din. Kes. Kab. Mojokerto
Pada Tanggal : 16 April 2015 Ke : UPT. Puskesmas Dawarblandong
Tanggal : 16 April 2015

....................................... .......................................

III. Tiba di : Dinkes Kab. Mojokerto Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto
Pada Tanggal : Ke : UPT. Puskesmas Dawarblandong
Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Tanggal :

V. Tiba kembali di : UPT. Pusk. Dawarblandong

Pada tanggal : 16 April 2015
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
Kepala UPT. Puskesmas Dawarblandong
Kabupaten Mojokerto

Drg. YALIZAR SINAMBELA

Pembina
NIP. 19580108 198902 1 002
VI . Catatan lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akinat kesalahan dan kealpaannya (Angka 5 lampiran
telah diralat dengan Surat menteri Keuangan tanggal 3 April 1979 No. S-247/MK 03/1979).
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jalan Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kode Pos 61354 Jatim
Telp. (031) 7924035 E-Mail : pkmdawar@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 005 / /416-103.11/2015

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mojokerto No. 005 / 11134 / 416-103.B / 2015
Tanggal 4 Desember 2015 Perihal Undangan Pertemuan.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Ida Istikhomah

Jabatan : Perawat Ponkesdes Suru
2. Nama : Lailatus Sholihah
Jabatan : Perawat Pnkesdes Madureso
3. Nama : Anik Winarti
Jabatan : Perawat Ponkesdes Brayublandong
4. Nama : Erna Susanti
Jabatan : Perawat Ponkesdes Talun Blandong
5. Nama : Sumilah
Jabatan : Perawat Ponkesdes Gunungan
6. Nama : Yunani
Jabatan : Perawat Ponkesdes Gunungsari
7. Nama : Mistina Andriani
Jabatan : Perawat Ponkesdes Pucuk
8. Nama : Nugrahini Retno Dumilah
Jabatan : Perawat Ponkesdes Cendoro
9. Nama : Wiwik Martini Yuliati
Jabatan : Perawat Ponkesdes Cinandang
10. Nama : Reza Bagus Putra Prasetya
Jabatan : Perawat Ponkesdes Temuireng
11. Nama : Septian Ari Kurniawan
Jabatan : Perawat Ponkesdes Dawarblandong
12. Nama : Alvin Kurniawan
Jabatan : Perawat Ponkesdes Jatirejo
13. Nama : Eki Candra Ananda
Jabatan : Perawat Ponkesdes Banyulegi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program Kesehatan Dawar Ponkesdes.
Hari : Selasa
Tanggal : 8 Desember 2015
Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Warung Apung “DAPUR DK” Sooko Mojokerto

Dikeluarkan di : Dawarblandong
Pada tanggal : 7 Desember 2015 .
Kepala UPT. Puskesmas Dawarblandong

Drg. YALIZAR SINAMBELA

Pembina
NIP. 19580108 198902 1 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

DASAR : -

MAKSUD TUJUAN : -

WAKTU PELAKSANAAN : 16 April 2015

NAMA PETUGAS : Wiwik Yuwariyah

DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupatern Mojokerto

YANG DIKUNJUNGI

HADIR DALAM PERTEMUAN : Rapat Rutin Koordinasi dan Evaluasi Pelaksanaan JKN
Jamkesda SPM bulan April tahun 2015.

PETUNJUK / ARAHAN : -
YANG DIBERIKAN

MASALAH / TEMUAN : -

SARAN / TINDAKAN : -

LAIN – LAIN : -

Mojokerto, 16 April 2015

Petugas

WIWIK YUWARIYAH
NIP. 19640817 198803 2 008