Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KEMBARAN

Jln. Raya Kramat No. 1 Kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas Telp. 7621216

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYAN PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG PURWOKERTO

TANGGL : TGL TERIMA

NO.REG.MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : PELAYANAN MATERNAL NEONATAL DAN KB

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN MATERNAL NEONATAL DAN KB

NAMA FASKES : PUSKESMAS II KEMBARAN BULAN PENAGIHAN

KODE FASKES : 11112102

ALAMAT : JLN RAYA KRAMAT NO I KEMBARAN BMS

TELEPON :

DIAJUKAN (DI ISI PENGAJUAN KLAIM) DI SETUJUI ( DI ISI BPJ


JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN
KASUS TINDAKAN/HR/R/LAB BIAYA RP KODE AKUN KASUS
PELAYANAN
PERSALINAN
1 Rp 6,000,000
10 Rp 600,000
Rp 1,145,000
2 KB 31

Rp 7,145,000

Mengetahui ……………………………………
Kepala Puskesmas II Kembaran Verifikator ( Tanggal Di aj

SUKIRTO,SKM.MM ( ) )(
NIP.19601008 1983 1 002
YUMAS

N
N

Banyumas Telp. 7621216

FPK)

ERTO

BULAN PENAGIHAN :

DI SETUJUI ( DI ISI BPJS KESEHATAN )


JUMLAH
TINDAKAN/HR/R/LAB BIAYA RP

………………………………………………………………………………
( Tanggal Di ajukan )

)( )