III INTERVENSI KEPERAWATAN

A. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan refleksi spasme otot, gerakan fragmen tulang
yang patah, cedera pada jaringan lunak
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neumuskuler nyeri
3. Ansietas b.d defisit pengetahuan
4. Defisit perawatan diri b.d keterbatasan pergerakan akibat fraktur
5. Resiko infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka, tindakan pembedahan

N Dx Tanggal Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o
1 Nyeri O4/05/201 Setelah dilakukan tindakan Pain management
akut 7 keperawatan 2x24 jam 1. Lakukan
pasien pain level, control pengkajian
comfort level dengan nyeri secara
kriteria hasil : komprehensif
- Mampu mengontrol termasuk
nyeri lokasi,
- Melaporkan bahwa karakteristik,
nyeri berkurang durasi,
dengan frekuensi,
meggunakan kualitas dan
management nyeri fraktur
- Mampu mengenali presipitasi
nyeri 2. Observasi
- Menyatakan rasa reaksi non
nyaman setelah verbal dari
nyeri berkurang ketidak
- Tanda vital dalam nyamanan
rentang normal 3. Gunakan
teknik
komukatif
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
4. Evaluasi
pengalaman
nyeri masa
lampau
5. Evaluasi
bersama pasien
dan
keperawatan
lain tentang
ketidakefektifa
n kontrol nyeri
 masa lampau
6. Bantu pasien
dan keluarga
untuk mencari
dan
menemukan
dukungan
7. Kurangi faktor
presipitasi
nyeri
8. Anjurkan
tentang teknik
non
farmakologi
9. Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
10. Tingkatkan
istirahat
11. Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
12. Monitor
penerimaan
pasien tenang
management
nyeri
2 Ganggua 04/05/201 Setelah dilakukan tindakan Latihan kekuatan
n 7 keperawatan 2x24 jam - Ajarkan dan
mobilita pasien jom movement : berikan
s fisik active mobility level, self dorongan pada
care, ADLs, transfer klien untuk
performance dengan melakukan
kriterian hasil : program
- Klien latihan rutin
meningkatkan Latihan untuk
dalam aktifitas fisik ambulasi
- Mengerti tujuan - Ajarkan teknik
dari peningkatan ambulasi dan
mobilitas perpindahan
- Memferbalisasikan yang aman
perasaan dalam kepada klien
meningkatkan dan keluarga
kekuata dan - Sediakan alat
kemampuan bantu untuk
berpindah klien seperti
- Memperagakan kruk, kursi
penggunaan alat roda, dan
bantu untuk walker
mobilisasi (walker) - Beri penguatan
positif untuk
berlatih
mandiri dalam
batasan yang
aman
Latihan mobilisasi
dengan kursi roda
- Ajarkan pada
klien dan
keluarga
tentang cara
pemakaian
kursi roda dan
cara berpindah
dari kursi roda
ketempat tidur
atau sebaliknya
- Dorong klien
melakukan
latihan untuk
memperkuat
anggota tubuh
- Ajarkan pada
klien atau
kluarga tentang
cara
penggunaan
kursi roda
Latihan keseimbangan
- Ajarkan pada
klien dan
kluarga untuk
dapat mengatur
posisi secara
mandiri dan
menjaga
keseimbangan
selama latihan
ataupun dalam
aktifitas sehari-
hari
Perbaikan posisi tubuh
yang benar
- Ajarkan pada
klien atau
kluarga untuk
memperhatikan
 postur tubuh
yang benar
untuk
menghindari
kelemahan
keram dan
cidera
- Kolaborasi
keahli terapi
fisik untuk
program
latihan
3 Ansietas 04/05/201 Setelah dilakukan tindakan 1. identifikasi
7 keperawatan 2x24 jam tingkat
diharapkan anxiety level, kecemasan
sosial anxiety level dengan 2. dengarlah
kriteria hasil : dengan penuh
- klien mampu perhatian
mengidentifikasi 3. dorong pasien
dan untuk
mengungkapkan mengucapkan
gejala cemas perasaan,
- mengidentifikasi ketakutan
mengungkapkan persepsi
dan menunjukkan 4. jelaskan semua
teknik untuk prosedur dan
mengontrol cemas apa yang
- ttv dalam batas dirasakan
normal selama
- postur tubuh, prosedur
ekipnesi wajah 5. gunakan
bahasa tubuh dan pendekatan
tingkat aktifitas yang
menunjukkan menenangkan
berkurangnya 6. nyatakan
kecemasan dengan jelas
harapan
terhadap
prilaku pasien
7. temani pasien
untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi
takut
8. instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
9. monitor ttv
4 Defisit 04/05/201 Setelah dilakukan tindakan 1. kaji
perawata 7 keperawatan 2x24 jam kemampuan
n diri diharapkan self care pasien untuk
hygine dengan kriteria perawatn diri
hasil : secara mandiri
- perawatan diri : atau dibantu
aktifitas kehidupan 2. menyediakan
sehari-hari (ADL) lingkungan
mampu untuk yang terapeutik
melakukan aktifitas dengan
perawatan fisik memastikan
secara mandiri atau hangat santai
dengan bantuan dan personal
- perawatan diri 3. tempat handuk,
mandi : mampu sabun,
untuk deodoran, dan
membersihkan aksesoris
tubuh sendiri secara lainnya yang
mandiri atau dibutuhkan
dengan bantuan disamping
tempat tidur
4. menentukan
jumlah dan
jenis bantuan
yang
dibutuhkan
5. memfasilitasi
gigi pasien
menyikat
6. memfasilitasi
mandi pasien
7. memantau
kebersihan
kuku
8. memberikan
bantuan sampai
pasien
sepenuhnya
dapat
mengkonsumsi
kan perawatan
diri
5 Resiko 04/05/201 Setelah dilakukan tindakan
infeksi 7 keperawatan 2x24 jam
diharapkan immunistatus
riskontrol dengan kriteria
hasil
V. EVALUASI

NO HARI/TANGGAL DX EVALUASI TTD

1. Jumat, 05-05-2017 1 S:
- P : Klien mengatakan masih merasakan
nyeri di kepala akibat benturan, dan nyeri di
mata sebelah kanan akibat benturan, nyeri di
tangan kiri akibat fraktur yang dialaminya.

-Q : Klien mengatakan masih merasakan

nyeri seperti ditekan-tekan, tertimpa benda
berat, dan tertusuk-tusuk.

-R : Klien mengatakan nyeri hanya dimata

sebelah kanan, kepala, dan tangan sebelah
kiri.

-S : Skala nyeri 5 dari rentang 0-10

-T : Klien mengatakan masih suka nyeri pada

 malam hari saat mau tidur.

O:
- Klien tampak meringis saat menunjuk
bagian kepala, mata sebelah kanan,
dan tangan kiri.
- Klien tampak gelisah
- TD : 110/70 N : 88x/m S: 36,5oC RR :
20
- TIO (+)

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan NO 1-12

2 Jumat, 05-05-2017 2 S:
- Klien mengatakan tidak bias
beraktivitas dan bergerak karena luka
dan patah tulang yang dialaminya
- Klien mengatakan susah untuk
menggerakkan badannya
O:
- Klien tampak tidak dapat melakukan
aktivitas sendiri
- Klien tampak hanya diam di tempat
tidur
- Klien tampak susah untuk
menggerakkan tubuhnya
- ADL klien tampak dibantu
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervemsi dilanjutkan NO 1-6
3. Jumat, 05-05-2017 3 S:
- Klien mengatakan lebih segar setelah
dibantu memandikan
- Klien mengatakan nyaman setelah
dimandikan
O:
- Klien tampak bersih
- Klien tampak lebih segar
- Klien tampak nyaman setelah
dimandikan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan
4. Jumat, 05-05-2017 4 S:
- Klien mengatakan cemas dan takut
nya berkurang
- Klein mengatakan lebih bias
 mengendalikan cemas dan takut nya
O:
- Klien tampak cemasnya berkurang
- Klien tampak lebih nyaman
- Klien tampak gelisahnya berkurang
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan NO 1-18
5. Jumat, 05-05-2017 5 S:
- (-)
O:
- WBC meningkat (14,12) dalam
rentang normal 4.1 – 11.0
- Klien tampak tidak menunjukkan
tanda dan gejala infeksi seperti rubor,
kalor, dolor, tumor,