Anda di halaman 1dari 13
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Antasari No.2 No. 1 Telp. (0567) 21027 Fax.

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan Antasari No.2 No. 1 Telp. (0567) 21027 Fax. (0567) 21027 Putussibau 78711

P E N G U M U M A N

NOMOR: 810/ 2231 /BKD/PM-A

TENTANG

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN ANGGARAN 2014

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 388 Tahun 2014 tanggal 11 Agustus 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Kapuas Hulu Tahun Anggaran 2014 serta Keputusan Bupati Kapuas Hulu Nomor 324 Tahun 2014 tanggal 21 Agustus 2014 bahwa Tahun Anggaran 2014, Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu mendapat tambahan Formasi PNSD dari pelamar umum sebanyak 106 orang, formasi tenaga Guru sebanyak 41, Tenaga Kesehatan sebanyak 40 Formasi dan 25 Formasi untuk Tenaga Teknis

Untuk itu, Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu memberikan kesempatan bagi mereka yang berminat dan memenuhi syarat untuk mengajukan lamaran melalui formasi pelamar umum sesuai dengan kualifikasi jabatan, kualifikasi pendidikan, dan lokasi penempatan yang dibutuhkan. Adapun persyaratannya adalah sebagai berikut:

I. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia;

2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat pelamaran;

3. Memiliki Ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan jenis jabatan dan jenjang pendidikan yang diperlukan (tidak boleh surat keterangan kelulusan);

4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;

6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri;

7. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik

8. Berkelakuan baik;

9. Sehat jasmani dan rohani;

10. Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dengan tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar instansi dalam waktu 5 (lima) tahun dan ke luar daerah dalam waktu 15 (lima belas) tahun sejak pengangkatan sebagai CPNS, dengan ketentuan:

a. Bagi pelamar yang telah berkeluarga, surat pernyataan tersebut diketahui oleh pasangan (suami/istri);

b. Bagi pelamar yang belum berkeluarga surat pernyataan tersebut diketahui oleh orang tua;

c.

Bagi Pelamar yg berstatus janda/duda surat pernyataan tersebut diketahui oleh orang

tua.

II. PERSYARATAN KHUSUS

1. Kualifikasi pendidikan bagi pelamar jabatan guru adalah sarjana kependidikan

dan/atau yang telah memiliki sertifikat profesi.

2. Pelamar wajib melampirkan sertifikat Akreditasi bagi Perguruan Tinggi yang ijazahnya tidak mencantumkan status Akreditasi;

III. FORMASI

NO

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI

JUMLAH

LOKASI PENEMPATAN

PENDIDIKAN

1

2

3

4

5

1

Guru Kelas

S1 PGSD

21

SDN No. 16 Nanga Ubat , Kec Putussibau Utara

Pertama

SDN No. 19 Nanga Balang , Kec Putussibau Selatan

SDN NO. 24 Trans Bunut Tubuy , Kec Kalis

SDN NO. 03 Melapi Manday , Kec Bika

SDN NO. 19 Benit , Kec Boyan Tanjung

SDN NO. 10 Padang Jaya, Kec Mentebah

SDN NO. 11 UPT XVI Suka Maju , Kec Mentebah

SDN NO. 12 Selimu , Kec Silat Hulu

SDN NO. 08 Entipan Hulu , Kec Semitau

SDN NO. 13 Kenabak , Kec Suaid

SDN NO. 19 Tempurau , Kec Selimbau

SDN NO. 15 Ujung Jambu, Kec Jongkong

SDN NO. 13 Pengelang , Kec Bunut Hilir

SDN NO. 06 Nanga Kelibang , Kec Bunut Hulu

SDN NO. 03 Nanga Dua , Kec Bunut Hulu

SDN NO. 08 Nanga Lauk , Kec Embaloh Hilir

SDN NO. 12 Ngaung Keruh , Kec Batang Lupar

SDN NO. 04 Kurak , Kec Badau

SDN NO. 10 Seridan, Kec Empanang

SDN NO. 20 Sungai Putat, Kec Silat Hilir

SDN NO. 30 Tekalong Jaya , Kec Silat Hilir

2

Guru Matematika

S1/D-IV

5

SMPN 4 SATU ATAP SILAT HULU

Pertama

Matematika

SMPN 4 SATU ATAP BUNUT HILIR

SMPN 1 MENTEBAH

SMPN 3 SELIMBAU

SMKN 1 HULU GURUNG

3

Guru Bahasa

S1/D-IV

3

SMPN 1 BATANG LUPAR

Inggris Pertama

Pendidikan

SMPN 4 SATU ATAP SILAT HILIR

Bahasa Inggris

 

SMPN 1 KALIS

4

Guru Biologi

S1/D-IV

3

SMPN 1 BUNUT HILIR

Pertama

Pendidikan Biologi

SMPN 6 SATU ATAP SELIMBAU

SMAN 1 EMBALOH HILIR

5

Guru Penjasorkes

S1/D-IV

2

SMPN 1 JONGKONG

Pertama

Penjasorkes

SMAN 1 SELIMBAU

6

Guru Fisika

S1/D-IV

2

SMPN 1 BIKA

Pertama

Pendidikan Fisika

SMPN 3 BUNUT HULU

 

7 Guru Seni Budaya Pertama

S1/D-IV

1

SMPN 12 PUTUSSIBAU

Pendidikan Seni

   

Budaya

 

8 Guru Bahasa

S1/D-IV

1

SMAN 1 JONGKONG

Indonesia Pertama

Pendidikan

Bahasa Indonesia

 

9 Guru Kimia

S1/D-IV

1

SMAN 1 BIKA

Pertama

Pendidikan Kimia

 

10 Guru Geografi

S1/D-IV

1

SMAN 1 PUTUSSIBAU

Pertama

Pendidikan

Geografi

 

11 Guru BP/BK

S1/D-IV BP/BK

1

SMAN 1 SEMITAU

Pertama

 

12 Perawat pertama

S1 Keperawatan

9

Pustu Nanga Sangan Kecamatan Boyan Tanjung

(Sertifikat Profesi

Pustu Nanga Lungu Kecamatan Silat Hulu

Ners )

 

Pustu Sebintang Kecamatan Kalis

 

Pustu Kantuk Asam Kecamatan Puring Kencana

RSUD Dr. Achmad Diponegoro

 

13 Perawat Pelaksana

D

III Keperawatan

7

Pustu Riam Tapang Kecamatan Silat Hulu

 

Poskesdes Nanga Lapung Kecamatan Putussibau Selatan

Pustu Teluk Aur Kecamatan Bunut Hilir

Pustu Bungan Jaya Kecamatan Putussibau Selatan

Pustu Pala Gurung Kecamatan Mentebah

Pustu Pulau Majang Kecamatan Badau

Pustu Trans Sampak Kecamatan Kalis

 

14 Penyuluh

S1 Ilmu Kesehatan

2

Puskesmas Semitau Kecamatan Semitau

Kesehatan

Masyarakat

 

Masyarakat

Puskesmas Boyan Tanjung Kecamatan Boyan Tanjung

Pertama

 

15 Penata

D

III Analis

3

Puskesmas Bika Kecamatan Bika

Laboratorium

Kesehatan

 

Kesehatan

Puskesmas Puring Kencana Kecamatan Puring Kencana

Pelaksana

Rumah Sakit Bergerak Badau

 

16 Nutrisionis

D

III Ilmu Gizi

2

Puskesmas Pengkadan Kecamatan Pengkadan

Pelaksana

 

Puskesmas Silat Hilir Kecamatan Silat Hilir

 

17 Perawat Gigi

D

III Gigi

2

Puskesmas Puring Kencana Kecamatan Puring Kencana

Pelaksana

 

Puskesmas Embaloh Hulu Kec. Embaloh Hulu

 

18 Sanitarian terampil

D

III Kesehatan

1

Puskesmas Semitau Kecamatan Semitau

Lingkungan

 

19 Bidan terampil

D

III Kebidanan

14

Poskesdes Riam Panjang Kecamatan Pengkadan

 

Poskesdes Nanga Dua Kecamatan Bunut Hulu

Poskesdes Kantuk Aping Kecamatan Puring Kencana

Poskesdes Nanga Jemah Kecamatan Boyan Tanjung

Poskesdes Serian Kecamatan Jongkong

Poskesdes Na. Tuan Kecamatan Bunut Hilir

Poskesdes Kelayam Kecamatan Embaloh Hulu

Polindes Pinang Laka Kecamatan Pengkadan

Poskesdes Tempiau Kecamatan Hulu Gurung

Poskesdes Nanga Taman Kec. Hulu Gurung

Polindes Sungai Perdah Kecamatan Bunut Hilir

Poskesdes Tempurau Kecamatan Selimbau

Poskesdes Selimu Kecamatan Silat Hulu

Poskesdes Selangkai Kecamatan Silat Hulu

 

20 Pengendali

S1 Teknik

1

Kantor Lingkungan Hidup

Dampak

Lingkungan

Lingkungan

pertama

 

21 Analis

S1 Pertambangan

1

Dinas Pertambangan dan Energi

Pertambangan

 

22 Mediator Hubungan

S1 Hukum

1

Dinas Perindustrian, perdagangan dan Koperasi

Industrial pertama

 

23 Pengadaan Barang dan Jasa pertama

S1 Semua Jurusan

3

Sekretariat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu

 

24 Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintah di Daerah pertama

S1 Semua

2

Inspektorat

Jurusan

 

25 Teknik Jalan dan Jembatan pertama

S1 Teknik Sipil

1

Dinas Bina Marga dan Pengairan

 

26 Teknik Tata

S1 Teknik Sipil

1

Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang

Bangunan dan

Perumahan

pertama

 

27 Pengawas

S1 Hukum

1

Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Sosial

Ketenagakerjaan

pertama

 

28 Pranata Komputer

S1 Teknik

1

Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan

pertama

Informatika

Informatika

 

29 Polisi Hutan

S1 Kehutanan

1

Dinas Perkebunan dan Kehutanan

pertama

 

30 Penyuluh

S1 Perikanan

1

Dinas Perikanan

Perikanan pertama

 

31 Analis Tata Praja

S1 Ilmu

5

Kecamatan Mentebah

Pemerintahan

Kecamatan Boyan Tanjung

Kecamatan Embaloh Hilir

Kecamatan Embaloh Hulu

Kecamatan Badau

 

32 Penyuluh

S1 Ekonomi

1

Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Perindustrian dan

Perdagangan

pertama

 

33 Analis Industri

S1 Teknik

1

Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Industri

 

34 Medik Veteriner

S1 Kedokteran

1

Dinas Pertanian, Tanaman Pangan dan

pertama

Hewan

Peternakan

 

35 Teknisi Peralatan,

D

III Teknik Listrik

1

Sekretariat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu

Listrik dan

 

Elektronika

 

36 Pengadministrasi

D

III Ekonomi

1

RSUD Dr. Achmad Diponegoro

Keuangan

Akuntansi

 

37 Teknisi

DIII Teknik

1

RSUD Dr. Achmad Diponegoro

Elektromedis

Elektromedik

Pelaksana

IV. TATA CARA PENGAJUAN LAMARAN

1.

Pendaftaran CPNS dilakukan secara ONLINE melalui : portal CPNS nasional dengan alamat:

http://panselnas.menpan.go.id.

2.

Pelamar yang telah melengkapi data lamaran secara “online” akan mendapatkan nomor registrasi dan kartu / tanda bukti pendaftaran CPNS tahun 2014.

3.

Pada saat pemberkasan, Pelamar SUDAH HARUS MEMILIKI NO.REGISTRASI DAN MEMBAWA KARTU/TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS ;

5.

PELAMAR yang telah melakukan registrasi dan memiliki kartu/tanda bukti pendaftaran menyampaikan kelengkapan berkas sesuai dengan Jabatan dan FORMASI yang dilamar;

6. Berkas lamaran dibuat dalam rangkap 1 (satu) dan diantar langsung oleh Pelamar yang bersangkutan (tanpa diwakilkan) dengan susunan sebagai berikut:

a. Surat lamaran yang ditulis tangan dengan huruf latin (tegak bersambung) dan tinta

hitam tanpa materai yang ditujukan kepada Bupati Kapuas Hulu;

b. Pelamar wajib mencantumkan jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dilamar;

c. Pasfoto warna terbaru dengan latar warna biru menghadap kedepan dan tidak

memakai kacamata (ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 4 lembar dan pada bagian

belakang wajib ditulis nama serta tempat tanggal lahir yang bersangkutan);

d. Melampirkan formulir pendaftaran yang telah ditandatangani pelamar;

e. Fotocopi KTP yang masih berlaku;

f. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang

(ketentuan pejabat yang berwenang mengesahkan Fotokopi Ijazah/STTB sesuai

dengan anak lampiran I-a Perka BKN No 11 Tahun 2002 tanggal 11 Juni 2002

terlampir) yang sesuai dengan kualifikasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang

dibutuhkan, dengan ketentuan:

(1) Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau

Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau

Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/atau telah mendapat izin

penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan

nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang

berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan;

(2) Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus yang telah

mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri

Departemen Pendidikan Nasional. Khusus dibidang keagamaan, penetapan

penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen

Agama, dan dibidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia

Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Kesehatan.

(3) Tanggal penetapan Ijazah harus sebelum tanggal penerimaan berkas lamaran dan

tidak boleh menggunakan surat keterangan kelulusan atau pernyataan

sudah/belum wisuda.

g. Fotocopi sertifikat Akreditasi yang telah dilegalisir bagi Perguruan Tinggi yang

ijazahnya tidak mencantumkan status Akreditasi oleh yang mengeluarkan;

h. Mengisi Surat Pernyataan Tidak menuntut Pindah Dari Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Kapuas Hulu untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas)

tahun dengan menggunakan materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah) surat

pernyataan terlampir;

i. Mengisi Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat

tugas awal sesuai penempatan pertama untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5

(lima) tahun dengan menggunakan materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) surat

pernyataan terlampir;

7. Pada saat melakukan pemberkasan, pelamar WAJIB membawa dan menunjukkan

dokumen Asli kepada Panitia Seleksi Berkas CPNS berupa :

a. Ijazah dan Transkrip Nilai;

b. KTP yang masih berlaku;

8. Setiap pelamar diwajibkan untuk memilih minimal satu jabatan dan diperkenankan

memilih maksimal tiga jabatan sesuai formasi dan kualifikasi pendidikan;

9.

Warna map lamaran:

 

a. Tenaga Guru

 

:

Hijau

b. Tenaga Kesehatan

:

Kuning

c. Tenaga Teknis

 

:

Merah

10.

Panitia

Pengadaan

tidak

memberikan

toleransi

dan

tidak

melayani

keterlambatan

penyampaian berkas lamaran di luar batas waktu yang telah ditentukan.

V. UJIAN SARINGAN

1. JENIS MATERI UJIAN

Materi Ujian adalah Tes Kompetensi Dasar (TKD) yang terdiri dari:

a. Tes Wawasan Kebangsaan;

b. Tes Intelegensi Umum dan;

c. Tes Karateristik Pribadi.

2. PESERTA UJIAN

Setiap Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Administrasi diwajibkan membawa Kartu Tanda Peserta Ujian ;

VI. JADWAL DAN LOKASI UJIAN

1. Jadwal Kegiatan Pengadaan CPNSD Kabupaten Kapuas Hulu adalah sebagai berikut :

No

 

Kegiatan

Tanggal

Keterangan

1.

Pengumuman

lowongan

formasi

 

Panselnas

CPNS

8 - 22 September 2014

2.

Pendaftaran CPNS secara online melalui portal panselnas :

 

Panselnas

http://panselnas.menpan.go.id

10 - 24 September 2014

sscn.bkn.go.id

sscn.bkn.go.id

3.

Penerimaan Berkas Lamaran bagi Pelamar yang telah memiliki Nomor Registrasi

15 – 30 September 2014

Panitia Instansi

4.

Seleksi Administrasi

 

16 September – 1

Dibawa langsung

Oktober 2014

oleh pelamar

5.

Pengumuman

hasil

seleksi

6 Oktober 2014

Melalui papan

administrasi

pengumuman

6.

Penyampaian Daftar Nama Calon Peserta Tes CPNS Formasi Tahun Anggaran 2014 yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi

6 Oktober 2014

Panitia Instansi

7.

Pengambilan Kartu Peserta Seleksi CPNS bagi yang lulus seleksi admiistrasi

7 – 9 Oktober 2014

Panitia Instansi

8.

Pelaksanaan Seleksi CPNS TKD

Mulai 10 Oktober 2014 s/d selesai

Ditentukan

oleh

BKN

2. Tes Kompetensi Dasar akan dilaksanakan dengan menggunakan Computer Assited Test (CAT) dengan lokasi pada “ SMKN I Putussibau “.

VII. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Berkas lamaran yang telah masuk menjadi milik Panitia Pelaksana Pengadaan CPNS dan

tidak dapat diminta kembali;

2.

Panitia Pelaksana hanya memproses berkas lamaran yang telah dilengkapi dan dibawa langsung oleh pelamar sesuai jadwal yang telah ditentukan;

3. Pelamar yang telah dinyatakan lulus dan diterima tetapi tidak dapat memenuhi syarat yang ditentukan, mengundurkan diri, dan atau meninggal dunia akan dinyatakan gugur dan dapat digantikan oleh pelamar yang memiliki urutan peringkat nilai yang tertinggi dalam jabatan yang sama;

4. Apabila pelamar dinyatakan lulus secara keseluruhan, maka diwajibkan untuk melengkapi berkas berupa:

a. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian untuk persyaratan pengangkatan CPNS;

b. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter Pemerintah pada RSUD dr. A. Diponegoro Putussibau;

c. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari RSUD dr. A. Diponegoro Putussibau;

d. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dan tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke luar daerah dalam waktu 15 (lima belas) tahun dengan menggunakan materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah);

e. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan pertama untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan menggunakan materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah);

f. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

g. Serta berkas kelengkapan administrasi usul Penetapan NIP lainnya sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 dan Peraturan Kepala BKN No. 9 Tahun

2012.

5. Untuk menjamin terlaksananya sistem penerimaan CPNS Daerah Kabupaten Kapuas Hulu yang obyektif dan terhindar dari praktek korupsi, kolusi dan nepotisme, kami tegaskan kepada pelamar/orang tua/wali/pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu untuk tidak melakukan pendekatan-pendekatan, negosiasi, dan menjanjikan sesuatu dengan pihak-pihak yang terkait dalam penerimaan CPNS (Panitia dan Pejabat Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu), kecuali hal-hal yang berhubungan dengan administrasi yang diperlukan sebagai persyaratan. Apabila hal tersebut dilakukan maka akan diambil tindakan-tindakan sebagai berikut:

a. Bagi pelamar yang bersangkutan langsung dinyatakan gugur; dan

b. Bagi pihak-pihak yang terkait (Panitia dan Pejabat Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu) akan dikenakan sanksi administratif berupa tindakan disiplin sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

6. Panitia tidak bertanggungjawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum- oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu atau Panitia Pelaksana Pengadaan CPNS;

7. Bagi Pelamar yang dinyatakan Lulus Tes Seleksi CPNS namun mengundurkan diri wajib membuat SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI sebagai CPNS Daerah Kabupaten Kapuas Hulu yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-

8. Seluruh Keputusan Pelaksana Pengadaan CPNS Tahun Anggaran 2014 adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

CPNS Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu Tahun 2014 yang bertempat di Inspektorat Kabupaten Kapuas Hulu Jl. Pendidikan Putussibau.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk dimaklumi sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di

:

Putussibau

Pada tanggal

:

5

September 2014

: Putussibau Pada tanggal : 5 September 2014 KETUA TIM PENGADAAN CPNS DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU

KETUA TIM PENGADAAN CPNS DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU SEKRETARIS DAERAH,

Ir. H. MUHAMMAD SUKRI Pembina Utama Madya NIP. 19590922 198903 1 004

ANAK LAMPIRAN I-a :

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO.

IJAZAH PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY

1

2

3

4

 

SD SLTP

 

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/KASUBD IN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG. KABUPATEN/KOTA

1.

SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

2.

UNIVERSITAS/INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

REKTOR/DEKAN/ PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

   

KETUA DAN

KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

PEMBANTU

3.

SEKOLAH TINGGI

KETUA BIDANG

 

AKADEMIK

4.

AKADEMI DAN POLITEKNIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5.

PTS AGAMA ISLAM

PIMPINAN KOPERTAIS

PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

 

PTS AGAMA

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABUPATEN/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

6.

HINDU/BUDHA/KRISTEN/KATH OLIK

 

SEKOLAH/AKADEMIK/PT

PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/ KABID YANG BERKOMPETEN

7.

KEDINASAN

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

ANAK LAMPIRAN I-b: KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

NO.

IJAZAH PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN/MELEGALISI R FOTO COPY

1

2

3

4

1.

SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG. KABUPATEN/KOTA

2.

UNIVERSITAS/INSTITUT

PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YANG BERSANGKUTAN

DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3.

SEKOLAH TINGGI

PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN

KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4.

AKADEMI DAN POLITEKNIK

PIMPINANA AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5.

PTS AGAMA ISLAM

REKTOR/KETUA/DIREKTU

PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

R/DEKAN

6.

PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KATHOLIK

REKTOR/DEKAN/KETUA/DI REKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABUPATEN/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7.

SEKOLAH/AKADEMIK/PT

PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/ KABID YANG BERKOMPETEN

KEDINASAN

Putussibau, 4 September 2014

 

Kepada

Perihal

:

Lamaran CPNS.

Yth.

Bupati Kapuas Hulu

 

di

 

Putussibau

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama *)

 

: Rudi Rahmawan

b. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

*)

: 610601036800007

c. Kode Pos *)

: 78711

d. Tempat/Tanggal Lahir

: Putussibau / 5 Januari 1985

1)

Kecamatan Tempat Lahir

: Putussibau Utara

2)

Kabupaten Tempat Lahir

: Kapuas Hulu

3)

Propinsi Tempat Lahir

: Kalimantan Barat

e. Jenis Kelamin

 

: Laki-laki

f. Agama

: Islam

g. Status Perkawinan

: Menikah

h. Pekerjaan Sekarang

: Swasta

Keterangan

*)

**)

***)

****)

i. Alamat Tempat Tinggal *)

j. Jenis jabatan yang dilamar **)

: Jl. Gajah Mada No 14 Putussibau : 1. Mediator Hubungan Industrial Pertama

2. Pengadaan Barang dan Jasa Pertama

3. Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintah di Daerah Pertama

1)

2)

Jenjang/Tingkat Pendidikan

Jurusan/Kualifikasi Pendidikan

: S-1 : S-1 Hukum : 08125704565 : rudi_rahmawan@gmail.com

k.

l. Email

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat mengikuti seleksi penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu Formasi Tahun Anggaran 2014.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi, sebagai berikut:

1. Pasfoto berwarna terbaru dengan latar warna biru ukuran 3 x 4 cm yang telah ditulis nama dibelakangnya sebanyak 4 (empat) lembar;

2. Formulir pendaftaran yang telah ditandatangani;

3. Fotokopi KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4. Fotokopi Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang dalam rangkap 1 (satu) ;

5. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang dalam rangkap 1 (satu) ;

6. Fotokopi Sertifikat Profesi bagi yang akan melamar formasi jabatan guru dan perawat pertama ***)

7. Fotocopi Sertifikat Akreditasi yang telah dilegalisir ****)

8. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan pertama selama 5(lima) Tahun dalam rangkap 1(satu);

9. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari Kabupaten Kapuas Hulu selama 15 (lima belas) Tahun dalam rangkap 1(satu) ;

Demikian permohonan ini disampaikan, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,

Nomor

Telpon

Rudi Rahmawan

Sesuaikan dengan KTP Sesuaikan dengan Nama jabatan Yang dilamar pada Pengumuman. Khusus untuk jabatan Formasi Tenaga Guru dan Formasi Tenaga Kesehatan Perawat Pertama Bagi ijazah perguruan tinggi yang ijazahnya tidak mencatumkan status akreditasi.

SURAT PERNYATAAN SANGGUP BEKERJA DAN TIDAK MENUNTUT PINDAH DARI TEMPAT TUGAS AWAL SESUAI PENEMPATAN PERTAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

RUDI RAHMAWAN

Tempat dan tanggal lahir

:

PUTUSSIBAU, 5 JANUARI 1985

Agama

:

ISLAM

Alamat

:

JL. GAJAH MADA NO. 14 PUTUSSIBAU

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bekerja dengan penuh rasa

tanggung jawab dan tidak akan menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan

pertama dengan alasan apapun untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari

terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia :

1. Mengundurkan diri dari status baik sebagai Calon PNS maupun PNS;

2. Menerima segala tindakan dan sanksi yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kapuas

Hulu.

Mengetahui:

Orang Tua/Wali/Suami/Istri,*)

RINA JULIA RAHMAN

*) coret yang tidak perlu

Putussibau, 4 September 2014

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI

Rp 6.000,00

RUDI RAHMAWAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PINDAH DARI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

:

RUDI RAHMAWAN

Tempat dan tanggal lahir

:

PUTUSSIBAU, 5 JANUARI 1985

Agama

:

ISLAM

Alamat

:

JL. GAJAH MADA NO. 14 PUTUSSIBAU

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut pindah dari

lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dengan alasan atau dalih apapun juga untuk

jangka waktu sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari

terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia :

1. Mengundurkan diri dari status baik sebagai Calon PNS maupun PNS;

2. Menerima segala tindakan dan sanksi yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kapuas

Hulu.

Mengetahui:

Orang Tua/Wali/Suami/Istri,*)

RINA JULIA RAHMAN

*) coret yang tidak perlu

Putussibau, 4 September 2014

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI

Rp 6.000,00

RUDI RAHMAWAN