Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT PIRNGADIKOTA MEDAN


JalanH.M. YAMIN SHNo.47 Medan Telp.(061) 4536022

Nomor : Ver/121/VIII/2017/Mdn-Lab Medan, 14Agustus 2017


Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : PermintaanVisum Et RepertumMayat
a.n. Maimunah

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dessy Darmayani Harianja, Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Pirngadi Kota Medan, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Utara ResorKota Besar Medan, tertanggal
empat belas agustusdua ribu tujuh belas, No. Pol. Ver/121/VIII /2017/Mdn-Lab. Ny. X, yang ditandatanganioleh
SR. Sihite, pangkat AJUN KOMISARISPOLISI selaku penyidik, NRP 61020170, maka pada tanggal empat belas
agustusdua ribu tujuh belas, pukul duapuluh tiga puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Kota Medan,
telahdilakukanpemeriksaanluaratasjenazah yang
berdasarkansuratpermintaantersebutdiatasdenganidentitassebagaiberikut : ........................................................
Nama : Maimunah ..........................................................................................................
JenisKelamin : Perempuan ..........................................................................................................
Umur :46 tahun ................................................................................................................
Agama : Islam ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia .............................................................................................................
Alamat : Jl. Yossudarso Km 12 Kel titik papan komp PTPN IV Kec. Medan Labuhan ...

HASIL PEMERIKSAAN
Label jenazah : Tidak Dijumpai ...................................................................................................
Pembungkus jenazah : Tidak Dijumpai ...................................................................................................
Penutup jenazah : Jas Hujan Warna Coklat .....................................................................................
Pakaian jenazah : - Memakai baju gamis polos berwarna biru dongker, jilbab hitam, kaos kaki hijau
tua bercorak, sandal karet warna ungu, dan memakai ikat rambut karet gelang.
- Padapembukaan baju, dijumpai bra berwarna biruukuran merk, celana dalam
berwarna coklat ................................................................................................
Perhiasan jenazah : Tidakada ..............................................................................................................
Benda disamping jenazah : Tidak dijumpai ....................................................................................................
Tanda-tanda kematian : - Lebam mayat : TidakDijumpai .........................................................................
- Kakumayat: TidakDijumpai .............................................................................
- Pembusukan:Tidak Dijumpai ...........................................................................
Identifikasi Umum : Dijumpai sesosok mayat, dikenal, jenis kelamin perempuan, umurempat puluh
enam tahun, panjangbadan seratus limapuluhsentimeter, perawakan gemuk, warna
kulit putih, rambut lurus panjangberwarna hitam, tidak mudah dicabut ...........
Identifikasi Khusus : Tidak dijumpai ....................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR
Kepala :  Dijumpai rambut lurus panjangberwarnahitam, panjang rambut depan dua puluh tujuh
sentimeter, panjang rambut samping kanan enam belas sentimeter, panjang rambut
samping kiri tujuh belas sentimeter, panjang rambut belakang enam belas sentimeter,
berwarna hitamdantidak mudahdicabut ..........................................................................................
Dahi :  Dijumpai luka robek pada dahi kanan ............................................................................................
1. Luka pertama, panjang dua sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, dalam nol
koma lima sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua sentimeter, tepi luka tidak
rata, warna luka kemerahan ......................................................................................................
2. Luka kedua, panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, dalam nol koma tujuh
sentimeter, jarak dari luka pertama nol koma satu sentimeter, tepi luka tidak rata,
warna luka kemerahan ..............................................................................................................
 Dijumpai luka lecet pada dahi kanan, panjang delapan sentimeter, lebar lima koma lima
sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua sentimeter, warna luka kemerahan .........................
 Dijumpai luka robek pada dahi kiri, panjang sembilan sentimeter, lebar dua koma lima
sentimeter, dalam nol koma lima sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua koma
lima sentimeter, warna luka kemerahan ..........................................................................................
 Dijumpai luka lecet pada sudut mata kiri atas yang merupakan bagain dari luka robek
pada dahi kiri, panjang sembilan sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, dalam nol
koma lima sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua koma lima sentimeter, warna
luka kemerahan ...............................................................................................................................
 Dijumpai luka lecet pada sudut luar pelipis mata kanan, panjang lima sentimeter, lebar
dua sentimeter warna luka kemerahan ............................................................................................
Mata :  Dijumpai luka lecet pada sudut mata kiri atas yang merupakan bagain dari luka robek
pada dahi kiri, panjang sembilan sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, dalam nol
koma lima sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua koma lima sentimeter, warna
luka kemerahan ...............................................................................................................................
 Pada perabaan setentang luka robek di dahi kiri dijumpai tanda – tanda patah tulang
pada tulang mata atas ......................................................................................................................
Telinga :  Dijumpai darah berwarna merah yang keluardari kedua telinga ....................................................
Hidung :  Dijumpai luka lecet pada pangkal hidung, panjang satu koma lima sentimeter, lebar nol
koma lima sentimeter,jarak luka dari bibir atas satu sentimeter, warna luka kemerahan
 Pada perabaan dijumpai tanda - tanda patah tulang hidung ...........................................................
Pipi :  Dijumpai luka memar pada tulang pipi kiri, panjang empat sentimeter, lebar dua
sentimeter, jarak luka dari kelopak mata kiri bawah satu sentimeter, warna luka
kemerahan .......................................................................................................................................
 Pada perabaan dijumpai tanda – tanda patah tulang pipi kiri .........................................................
Bibir :  Dijumpai luka robek pada bibir atas setentang garis tengah tubuh, panjang tiga koma
lima sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, dalam nol koma lima sentimeter, tepi
luka tidak rata, warna luka kemerahan ...........................................................................................
 Pada perabaan, dijumpai tanda – tanda patah tulang pada rahang atas dan rahang bawah
Mulut :  Dijumpai luka robek pada sudut bibir kanan, panjang satu sentimeter, lebar nol koma
lima sentimeter, dalam satu sentimeter, tepi luka tidak rata, warna luka .......................................
Gigi : XXXXX32X|1234XX78
XXXXXXX|XXXXXXXX
 Jumlah Gigi 8 Buah ........................................................................................................................
 Tidak dijumpai gigi geraham besar dan kecil, gigi seri pertama pada rahang atas
sebelah kanan, tidak dijumpai satu gigi geraham besar dan satu gigi geraham kecil
pada rahang atas sebelah kanan ...............................................................................................
 Tidak dijumpai semua gigi pada rahang bawah ......................................................................
Dagu :  Dijumpai luka memar pada dagu, panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter, jarak
luka dari garis tengah tubuh satu koma lima sentimeter, warna luka kebiruan ..............................
Rahang :  Pada perabaan dijumpai tanda – tanda patah tulang pada rahang atas dan rahang bawah
Leher :  Pada perabaan dijumpai tanda – tanda patah pada tulang leher atas ..............................................
Bahu :  Tidak dijumpai kelainan .................................................................................................................
Dada :  Dijumpai luka memar pada dada kanan, panjang empat sentimeter, lebar tiga
sentimeter,jarak dari garis tengah tubuh delapan sentimeter, warna luka kemerahan ....................
 Dijumpai luka memar pada dada kiri, panajng tujuh sentimeter, lebar satu sentimeter,
jarak dari garis tengah tubuh lima sentimeter, warna luka biru kemerahan ...................................
 Padaperabaandijumpaitanda-tandapatahtulangrusuk dua, tiga, empat, lima, sebelah kiri ..............
Perut :  Tidak dijumpai kelainan .................................................................................................................
AlatKelamin :  Jenis kelamin Perempuan, tidak dijumpai kelainan ........................................................................
Punggung :  Dijumpai luka memar, panjang sepuluh sentimeter, lebar sebelas sentimeter, jarak dari
garis tengah tubuh empat sentimeter, jarak dari bahu lima sentimeter, warna luka
kemerahan .......................................................................................................................................
Pinggang :  Tidak dijumpai kelainan...................................................................................................
Pinggul :  Tidak dijumpai kelainan .................................................................................................................
Bokong :  Tidak dijumpai kelainan .................................................................................................................
Dubur :  Dijumpai tertutup dan tidak dijumpai kelainan ..............................................................................
AlatGerakAtas :  Dijumpai luka memar pada lengan atastangankiri, panjang lima belas sentimeter, lebar
tujuh sentimeter, jarak dari siku sepuluh sentimeter, warna luka kemerahan.................................
 Dijumpai luka robek pada jari tengah tangan kiri bagian luar, panjang satu koma lima
sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter, dalam nol koma dua sentimeter, jarak dari
pangkal jari dua sentimeter, tepi luka tidak rata, warna luka kemerahan .......................................
 Dijumpai luka lecet pada punggung tangan kiri, panjang tiga sentimeter, lebar satu
sentimeter, jarak luka dari pergelangan tangan dua sentimeter, warna luka kemerahan ................
 Dijumpai pucat pada kedua ujung jari kedua tangan ......................................................................
Alat Gerak :  Dijumpai luka lecet pada kaki kiri, panjang empat sentimeter, lebar empat sentimeter,
Bawah jarak dari lutut lima sentimeter, warna luka kemerahan .................................................................
 Dijumpai luka lecet pada punggung kaki kiri, panjang sembilan sentimeter, lebar tiga
sentimeter, jarak luka dari mata kaki tiga sentimeter, warna luka kemerahan ...............................
 Dijumpai pucat pada kedua ujung jari kaki ....................................................................................
PEMERIKSAAN DALAM……………………………………………………………………………….………
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam pada jenazah ini……………………………………………………………..

KESIMPULAN ……………………………………………………………………………………………………
Telah diperiksa sesosok mayat, dikenal, jenis kelamin perempuan, umurempat puluh enam tahun, tinggi badan
seratus lima puluh sentimeter, perawakan gemuk, warna kulit putih, rambut lurus panjang,berwarna hitam, tidak
mudah dicabut ............................................................................................................................................................ .
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai keluar darah dari kedua telinga. Dijumpai luka robek pada dahi kiri, sudut
bibir kanan, bibir bagian atas, dan jari tengah tangan kiri. Dijumpai luka memar pada dada kanan dan kiri,
punggung, serta lengan atas tangan kiri. Dijumpai luka lecet pada dahi kanan, sudut mata kanan, pelipis kanan,
pangkal hidung, punggung tangan kiri, kaki kiri, dan punggung kaki kiri. Pada perabaan dijumpai tanda-tanda
patah tulang mata kanan atas, tulang hidung, tulang pipi kiri, rahang atas dan bawah, serta rusuk kanan yang
disebabkan oleh kekerasan tumpul……………………………………………………………………………….
Penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan sesuai permintaan VeR No.Ver/121/VIII /2017/Mdn-Lab
tanggal empat belas agustus dua ribu tujuh belas……………………………………………………………….

PENUTUP…… ……………………………………………………………………………………………………
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta keilmuan
sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan seperlunya .......... …...

Medan, 14 Agustus2017
Dokter Pemeriksa,

dr. Dessy Darmayani Harianja, Sp.F


NIP. 1952 0408 1989 03 1 001