Anda di halaman 1dari 4

PERMOHONAN PENDAFTARAN HAK MILIK

Kepada Yth:
Bapak Kepala Kantor Pertanahan
__________________________
Di ________________________

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Tanggal lahir : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Kewarganegaraan : .........................................
Tempat Tinggal : .........................................

Dalam hal ini bertindak sebagai kuasa dari:

Nama : .........................................
Tanggal lahir : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Kewarganegaraan : .........................................
Tempat Tinggal : .........................................

Berdasarkan surat kuasa Tanggal _____ Nomor _____ , dengan ini mengajukan permohonan
pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah untuk rumah tinggal yang terletak di:
Jalan : .........................................
Desa/Kelurahan : .........................................
Kecamatan : .........................................
Kabupaten : .........................................
Propinsi : .........................................

Yang semula terdaftar sebagai Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor: _____/_____.

Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 26


Juni 1998 Nomor 6 Tahun 1998 tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah
Tinggal.

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:

1. Sertifikat Hak Guna Bangunan / Hak Milik Nomor: _____/_____.

2. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan Nomor: _____/Surat Keterangan Kepala Desa bahwa
bangunan tersebut adalah untuk rumah tinggal (karena Izin Mendirikan Bangunan
tidak/belum dikeluarkan oleh yang berwenang).

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. _____/Paspor No. _____.

4. Fotokopi SPPT-PBB tahun _____.


5. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa dengan perolehan Hak Milik ini yang bersangkutan
akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang
yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih _____ m2 (_____ meter persegi).

Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut, kami bersedia memenuhi kewajiban yang
ditetapkan oleh Pemerintah.

_____,______________

Hormat Kami,
Pemohon

(___________________)
PERMOHONAN PENDAFTARAN HAK MILIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............
Jabatan : ...............
Alamat : ...............
No KTP : ...............

Bertindak untuk dan atas nama [ ______________ ] dan beralamat di [ ______________


] slanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Nama : ...............
Jabatan : ...............
Alamat : ...............
No KTP : ...............

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut sebagai Pihak
Kedua.

Berdasarkan surat kuasa tanggal [ ______________ ] no. [ ______________ ], dengan ini


mengajukan permohonan pendaftaran Hak Milik atas bidang tanah untuk rumah tinggal yang
terletak di:
Jalan :

Desa/Kelurahan : ................................
Kecamatan : ................................
Kabupaten : ................................
Propinsi : ................................

Yang semula terdaftar sebagai Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor: xx/xxx.
Berdasarkan Keputusan Menteri tanggal [ ______________ ] No. [ ______________ ] tahun [
______________ ] tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah Untuk Rumah Tinggal.

Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan :

1. Sertifikat Hak Guna Bangunan/Hak Milik Nomor : [ ______________ ]


2. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan Nomor: [ ______________ ]/Surat Keterangan
Kepala Desa bahwa bangunan tersebut adalah untuk rumah tinggal (karena Izin
Mendirikan Bangunan tidak/belum dikeluarkan oleh yang berwenang).
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk No. [ ______________ ]/Paspor No. [
______________ ].
4. Fotokopi SPPT-PBB tahun 1999.
5. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa dengan perolehan Hak Milik ini yang
bersangkutan akan mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih
dari 5 (lima) bidang yang seluruhnya meliputi luas tidak lebih 200 m2 (dua ratus meter
persegi).
Untuk permohonan pendaftaran Hak Milik tersebut, kami bersedia memenuhi kewajiban yang
ditetapkan Pemerintah.

Dibuat di Surabaya, pada tanggal satu bulan dua tahun dua ribu sebelas [ ______________ ].

Pihak I Pihak II

.................... .....................