Seguros de Salud 2018/02/06 Página 1 de 10

¡TUS BENEFICIOS SI ELIGES A SURA!

Nuestro Seguro de Salud está diseñado para que tú y los tuyos accedan a servicios médicos de alta calidad y de forma
oportuna ante la eventualidad de una enfermedad o accidente, obteniendo la mejor atención en el momento que más se
necesita
.

Asegurados Plan 1010

Gabriela De Alba Noriega

Parentesco Edad Cons. Ext. Urg. X Enf Asis. Exeq. POS Valor Dcto POS EMI Dto Grupo Fliar Extraprima Prima Anual

Hijo(a) 0 No No No No $0 No 0.0 % 0.0 % $1,595,862

Andrea Noriega De Aguas

Parentesco Edad Cons. Ext. Urg. X Enf Asis. Exeq. POS Valor Dcto POS EMI Dto Grupo Fliar Extraprima Prima Anual

Afiliado(a) 23 No No No No $0 No 0.0 % 0.0 % $1,971,088

Valor total a Pagar* Anual Semestral Trimestral Mensual

*Incluye valor de IVA
$3,745,297 $1,965,120 $1,008,833 $343,032

TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED COBERTURA POR

COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR SURA EN CONVENIO REEMBOLSO (Menos
EXTERNA SALUDSURA
(Menos el Copago) el Copago)

Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos

Habitación individual sencilla Hospitalización Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica

convenio
Unidad de cuidados intensivos Hospitalización Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica
convenio
Gastos intrahospitalarios Hospitalización Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica
convenio

Honorarios Médicos

Visitas médicas pre y posthospitalarias (hasta 3) Hospitalización Al 100% Por visita hasta $0 No aplica
146500
Visitas hospitalarias Hospitalización Al 100% Por visita hasta $0 No aplica
219750
Visitas hospitalarias tratamientos simultáneos Hospitalización Al 100% Por visita hasta $0 No aplica
(hasta 3) 146500
Visitas hospitalarias en UCI Hospitalización Al 100% Por visita hasta $0 No aplica
293000

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Honorarios quirúrgicos y de anestesiólogo Hospitalización Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica

convenio
Enfermera posthospitalaria - quirúrgica (hasta Evento Al 100% Por día hasta 73250 $0 No aplica
20 días)

Prótesis e Insumos

Prótesis e insumos Hospitalización Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica

convenio
Prótesis de miembros superiores o inferiores Vigencia anual $113,155,000 $113,155,000 $0 No aplica

Donación de Órganos

Donación de órganos Hospitalización Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica

convenio

Medicamentos Pre y Post Hospitalarios

Medicamentos pre y post hospitalarios Hospitalización Al 100% Al 100% $0 No aplica

TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED COBERTURA POR

COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR SURA EN CONVENIO REEMBOLSO (Menos
EXTERNA SALUDSURA
(Menos el Copago) el Copago)

Exámenes

Laboratorio clínico Evento Al 100% menos el No aplica $30,000 $0

copago
Ayudas diagnósticas Orden Al 100% No aplica $0 No aplica

Tratamientos para Cáncer, VIH-SIDA y Hemodiálisis y Diálisis

Quimio, radio y hormonoterapia por cáncer o Evento Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica
leucemia convenio
Medicamentos secundarios a quimio, radio y Vigencia anual $13,100,000 $13,100,000 $0 No aplica
hormonoterapia
Visita médica para cáncer Consulta Al 100% $146,500 $0 No aplica

VIH-SIDA Evento Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica

convenio
Visita médica para VIH-SIDA Consulta Al 100% $146,500 $0 No aplica

Hemodiálisis y diálisis peritoneal Evento Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica

convenio

Tratamientos Específicos

Tratamientos específicos Vigencia anual $18,870,000 $18,870,000 $0 No aplica

Visita tratamiento específico Consulta Al 100% $146,500 $0 No aplica

Tratamientos Generales

Cirugías, fracturas, luxaciones y esguinces Evento Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica

convenio
Urgencias por accidente Evento Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica
convenio
Puvaterapia Evento Al 100% Tarifas SURA en $0 No aplica
convenio

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Órtesis Vigencia anual $1,550,000 $1,550,000 $0 No aplica

Infiltraciones ortopédicas Evento Al 100% menos el Al 100% menos el $30,000 $0

copago copago
Consultas prenatales Vigencia anual $732,500 $732,500 $0 No aplica

Consultas prenatales Consulta Al 100% Hasta 146500 $0 No aplica

Terapias

Terapias Sesión Al 100% menos el No aplica $13,500 $12,000

copago
Nebulizaciones Evento Al 100% menos el Al 100% menos el $13,500 $0
copago copago
Evaluación neuro siquiátrica sicológica hasta 1 Evento Al 100% menos el No aplica $33,500 $0
copago
Escleroterapia - hasta 10 sesiones por vigencia Sesión Al 100% menos el No aplica $44,500 $0
anual copago

Hospitalización Domiciliaria

Hospitalización domiciliaria Evento Al 100% No aplica $0 No aplica

ASISTENCIA EN VIAJE

EEUU Y RESTO DEL PERIODO DE

COBERTURA APLICA POR PAISES SCHENGEN DEDUCIBLE
MUNDO COBERTURA

Suma Asegurada Máxima

Suma asegurada máxima Viaje 35.000 EUROS 50000 USD 90 DÍAS $0

Coberturas con Sublímite de Valor Asegurado

Medicamentos ambulatorios Viaje 2.700 USD 2700 USD 90 DÍAS $0

Odontología - tratamiento del dolor Viaje 1.350 USD 1350 USD 90 DÍAS $0

Complicaciones del embarazo hasta la semana Viaje 5.000 USD 5000 USD 90 DÍAS $0
32 de gestación
Hospitalización siquiátrica Viaje 10.000 USD 10000 USD 90 DÍAS $0

Enfermedades previas al viaje, amparadas por Viaje 25.000 USD 25000 USD 90 DÍAS $0
la póliza

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COBERTURAS OPCIONALES

COBERTURA RED COBERTURA POR

COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR SURA EN CONVENIO REEMBOLSO (Menos
EXTERNA SALUDSURA
(Menos el Copago) el Copago)

Consulta Externa Ilimitada

Consulta externa ambulatoria Consulta Al 100% menos el Hasta 137000 menos $31,000 $20,000
copago el copago

Urgencias por Enfermedad Ilimitada

Honorarios médicos Urgencia Al 100% menos el Hasta 159500 menos $51,000 $30,500
copago el copago
Insumos médicos Urgencia Al 100% menos el Al 100% $0 $0
copago

Seguro de Salud Clásico SURA.

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La salud es el bien más valioso que tenemos como seres humanos. Desafortunadamente, es difícil predecir cuándo
sufriremos un accidente o una enfermedad que atenten contra esa pieza fundamental de nuestro bienestar. Estar preparados
para afrontar estas situaciones debe ser una prioridad. En SURA te invitamos a que inviertas en el respaldo de tu salud y la
de tu grupo familiar.

¿Qué es un seguro de salud Clásico SURA?

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Es una solución que te permite, con calidad y oportunidad, a acceder a diferentes servicios de salud que necesites recibir
como consecuencia de una enfermedad adquirida o un accidente sucedido durante la vigencia de la póliza.

¿Qué beneficios tienes con un Seguro de Salud Clásico SURA?

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• Situ Plan Obligatorio de Salud es de EPS SURA, tendrás beneficios adicionales, como descuento en la prima anual de la
póliza de salud por cada asegurado afiliado: Con anexo opcional consulta externa $ 125.275. Sin anexo opcional de consulta
externa $ 87.912, la trascripción de incapacidades y medicamentos POS, entre otros servicios.

• Puedes escoger el médico y la clínica que deseas para tu tratamiento, ya que contamos con una amplia oferta de médicos e
instituciones especializadas.

• Cuentas con cobertura de los gastos de hospitalización sin límite de días.

• Tienes la posibilidad de solicitar el reembolso del dinero; es decir, tú cubres los gastos médicos – clínicos y luego SURA te
estudia el reintegro del costo que pagaste de acuerdo al plan contratado, exceptuando los servicios de Laboratorios,
Infiltraciones, Terapias, Ayudas Diagnósticas, consultas con Psicólogo, consulta neuro psicológica – psiquiátrica y la
escleroterapia, ya que estos servicios deberán ser a través de la Red.

• Tienes cobertura para tratamientos de enfermedades catastróficas, como trasplantes, cáncer, insuficiencia renal, VIH -
SIDA.

• Si viajas fuera de Colombia, tienes derecho a asistencia en caso de urgencia por enfermedad o un accidente.

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• Unavez adquieres tu póliza de salud, puedes estar asegurado hasta la edad que quieras, ya que en SURA no existe edad
máxima de permanencia.

• Las mujeres aseguradas tendrán derecho a la maternidad, ecografías obstétricas, consultas prenatales sin copago hasta el
valor contratado por cada consulta y vigencia anual, laboratorios, complicaciones y a la atención del parto, condicionados a
que el embarazo inicie 120 días después de tu ingreso al seguro si solamente estás asegurada tú, y si son dos o más
personas aseguradas a que el embarazo inicie después de tu ingreso y que permanezcas en ella de forma continua hasta el
momento del parto.

• Si
tú eres la madre biológica, y quedas embarazada cumpliendo lo anterior, tu bebé tendrá cobertura de enfermedades
congénitas desde el momento de su nacimiento si el embarazo comenzó durante la vigencia del seguro, así mismo no
pagarás primas por el bebé desde el momento de su nacimiento hasta el fin de la vigencia en la cual nació..

¿Por qué es importante tener el Seguro de Salud Clásico SURA?

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• Unadecisión inteligente: te permite acceder a servicios de salud oportunos, con calidad y de acuerdo con tus
necesidades, respaldados por personal idóneo y recursos tecnológicos eficientes en el área de la salud.

• Comodidad y eficiencia:en momentos en los que requieras soluciones inmediatas con óptimos resultados, como los
servicios personalizados de salud en casa o tratamientos especiales en hospitalización.

• Red de profesionales e instituciones adscritas o en convenio: Son los médicos, odontólogos, laboratorios, clínicas y
todas las instituciones que tienen convenio con SURA para la atención y prestación de los servicios de salud cubiertos por el
seguro.

La podrás encontrar en el directorio médico publicado en www.sura.com

¿En qué casos NO aplica el Seguro de Salud Clásico SURA?

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En los siguientes casos o por las siguientes enfermedades, no habrá lugar a que SURA te cubra los servicios, consultas,
tratamientos médicos y quirúrgicos, medicamentos, insumos, terapias, exámenes de laboratorio y Exámenes de Imagenología
o radiológicos o cualquier otro costo sobre las coberturas descritas en la póliza:

• Rehabilitación por alcoholismo, drogadicción, o cualquier otro tipo de adicción.

• Cirugíaestética y cirugía plástica así tengas enfermedades congénitas, excepto la cirugía reconstructiva con fines no
estéticos como consecuencia de un accidente cubierto por el seguro.

• Cirugías reconstructivas o estéticas derivadas de cirugía bariátrica cubierta o no por el seguro.

• Rinoplastia: Excepto la cirugía reconstructiva funcional solo como consecuencia de accidente cubierto por la póliza.

• Mamoplastia de cualquier tipo, excepto las reconstructivas a consecuencia de cáncer de seno. Sólo se otorgará cobertura al
seno afectado por el cáncer.

• Mastectomía, mamoplastia de reducción o cualquier otra técnica para corrección de Ginecomastia.

• Defectos de refracción visual y Queratocono.

• Suministro de anteojos, lentes multifocales, lentes de contacto, audífonos, implantes externos de conducción ósea, o
cualquier tipo de dispositivo externo para mejorar la audición, las órtesis en general, excepto las de miembros superiores e
inferiores pre o post quirúrgicas relacionadas con traumas recientes y atendidas por urgencias.

• Aparatoso equipos ortopédicos en general, excepto el alquiler de muletas y caminador, tal como se establece en el literal C,
del numeral 1.1 Gastos hospitalarios y quirúrgicos que necesites para tu tratamiento - SECCIóN 1 - COBERTURAS

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PRINCIPALES.

• Rehabilitación por trastornos alimenticios, Dietas, adelgazamiento, rejuvenecimiento, cosmetología, quiropraxia y similares.

• Tratamientos en Cámara hiperbárica.

• Tratamientos odontológicos no accidentales, enfermedades periodontales, problemas de la articulación temporomandibular,

trastornos de la mordida y del desarrollo óseo mandibular o maxilar, así tengas enfermedades congénitas.

• Fracturas dentales causadas por la ingestión de alimentos.

• Exámenes, procedimientos o tratamientos para la Fertilidad o infertilidad, dispositivos para evaluar o mejorar el desempeño
sexual, ligadura de trompas de Falopio, vasectomía, inserción o retiro de dispositivos, fecundación invitro e inseminación
artificial. Inserción o retiro de dispositivos así la indicación sea terapéutica y no por anticoncepción.

• Patologías del feto y aborto provocado, sus secuelas y complicaciones.

• Pruebas genética, cariotipo. Amniocentesis para estudio genético del feto.

• Estudio y tratamiento de la disforia de género, cambio o reasignación de sexo.

• Dispositivos para incompetencia de cuello Uterino, su inserción y/o retiro.

• Chequeos médicos o de diagnóstico, Imagenología o radiológicos, exámenes de ingreso o chequeos ejecutivos.

• Psicoterapia, psicoanálisis, terapia neuropsicológica y psiquiátricas.

• Terapias de medicina alternativa.

• Atencióndel parto, controles médicos, exámenes de Imagenología y radiológicos y complicaciones del embarazo fuera de
Colombia y la atención médica que necesite el recién nacido en el exterior, aun cuando la asegurada cumpla con las
condiciones para la cobertura de su maternidad.

• Tratamientoshospitalarios o ambulatorios en el exterior (Fuera de Colombia). Excepto lo establecido en la sección 4 –

Limitaciones de cobertura y periodos de carencia, y en Otras limitaciones, numeral 6.

• Consecución de órganos a trasplantar.

• Suministro y aplicación de vacunas, inmunoterapia para tratamiento de alergias.

• Tratamientos como consecuencia de guerra civil o internacional o por fisión o fusión nuclear. Así como las lesiones sufridas
cuando participes en huelga, motín, asonada, rebelión, revolución, sedición o en actos ilícitos.

• Tratamientos como consecuencia de actos de terrorismo en el exterior.

• Curasde sueño, reposo o descanso, tratamiento hospitalario o ambulatorio del ronquido y uvulopalatoplastia,
Polisomnografía por titulación o para control, CPAP.

• Losmedicamentos, las pruebas diagnósticas, los procedimientos médicos o quirúrgicos y los dispositivos o insumos médicos
experimentales o en investigación. Para los procedimientos no experimentales, pero aún en investigación, y previo análisis,
SURA pagará máximo el costo de la práctica usual.

• Complicaciones o secuelas de un tratamiento no amparado por la póliza.

• Los medicamentos no aprobados por el INVIMA, excepto los amparados expresamente por este seguro.

• Los medicamentos prescritos para un tratamiento ambulatorio, no hospitalario, excepto los amparos expresamente por la
póliza.

• Exámenes de laboratorio clínico procesados en el exterior, independiente de que la muestra haya sido tomada en Colombia.

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• Tratamientos realizados en instituciones o por profesionales no habilitados por la autoridad gubernamental.

• Tratamientoshospitalarios o ambulatorios como consecuencia de un accidente en competencias deportivas profesionales o

amateurs de deportes o actividades denominadas de alto riesgo o extremos, tales como: motociclismo, automovilismo,
planeadores, vuelo en cometas, ultralivianos y similares, parapente, bungee jumping, puenting, rafting, downhill,
paracaidismo, escalaje de montañas, entre otros.

• Traslados aéreos y marítimos.

• Tratamientos y demás eventos no descritos en las coberturas de este seguro, ni sus complicaciones o secuelas.

Exclusiones para la cobertura de asistencia en viaje:

En adición a las exclusiones anteriores, para la cobertura de asistencia en viaje también aplican las siguientes:

• Losservicios que hayas contratado por tu cuenta sin el consentimiento previo del Proveedor de Asistencia en Viaje, salvo en
caso de fuerza mayor que te impidan comunicarte con este. Cuando exista de por medio la fuerza mayor, deberás
comunicarte con el proveedor de asistencia dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento médico.

• Tratamientos, chequeos o controles médicos programados.

• Los servicios que requieras por suicidio, intento de suicidio y sus secuelas.

• Los servicios médicos que requieras por la ingestión de sustancias tóxicas, alcohólicas, narcóticas o estupefacientes.

• Gastos por controles del embarazo y atención del parto.

• Enfermedades de transmisión sexual y el SIDA.

OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y DE LOS ASEGURADOS.

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1. Debes diligenciar completamente la solicitud del seguro, declarando de forma sincera tu estado de salud y el de tu grupo
familiar y las demás preguntas realizadas.

2. Estar afiliado y activo en una EPS del Régimen contributivo de Salud.

3. Cancelar a los médicos e instituciones en convenio, el valor del copago o deducible que se indica en la carátula, para las
coberturas que así lo estipulan.

4. Tratar con respeto al personal médico, hospitalario y a los funcionarios de la compañía.

5. Abstenerse de presentar solicitudes de reembolso fraudulentas o por servicios o atenciones médica no recibidas.

6. No realizar actividades ilícitas o al margen de la ley.

7. Realizar el pago de la prima de la póliza dentro de los términos acordados.

Ten en cuenta que de acuerdo con lo establecido en la ley 1438, artículo 41,
SURA te podrá revocar el contrato si incumples cualquiera de estas
obligaciones.
TERMINACIÓN DEL SEGURO
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Este seguro termina por las siguientes causas:

a) Por el no pago del valor correspondiente al seguro

b) Por el incumplimiento de tus obligaciones

c) Por suplantación de la identidad del tomador o del asegurado

d) Cuando estés vinculado con actividades por fuera de la ley

e) Cuando lo decidas y mediante una comunicación escrita debidamente firmada. Tu cancelación se hará efectiva a partir de
la fecha en que SURA reciba dicha comunicación, ya que no se realizará de manera retroactiva

Valores a pagar y ajuste de tarifas.

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Es lo que debes pagar por el seguro y se calcula para períodos de un año. Debes cancelar la totalidad del recibo de acuerdo
a la forma de pago a más tardar dentro del mes siguiente a la fecha de inicio de vigencia del recibo de cobro.

Para el pago de tu seguro de Salud, tienes varias formas de pago a tu disposición:

• Débito automático: Puedes programar el débito automático desde que adquieres tu seguro o en cualquier momento de la
vigencia, sólo tienes que diligenciar los campos básicos que se encuentran en el formato a la hora de solicitar tu póliza de
salud o con tu asesor y te debitamos de tu cuenta bancaria o tarjeta de crédito.

• Pago express: Sin clave, ingresa a www.sura.com y en la opción “pago express” que encuentras en el home podrás pagar
tus seguros con tarjeta de crédito, PSE, cuando lo desees.

• Llevando su factura a una de las sucursales de: Bancolombia, Davivienda, Banco de Occidente y Banco de Bogotá.

Estas opciones también aplican para seguros financiados.

Para conocer el detalle de otros medios de pago disponibles para tu seguro, puedes dirigirte a la página de internet http:
//www.sura.com/formas-pago/recaudos.html

Rangos de edad en los cuales se da el ajuste adicional de los valores a

pagar.
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La tarifa se calcula según los rangos de edad establecidos por SURA y se actualiza anualmente con base en los estudios
actuariales que analizan y valoran la variación en las utilizaciones y los costos de los servicios.

Cuando cualquiera de los asegurados cumpla la edad correspondiente a un nuevo rango de edad se le hará un ajuste
adicional al precio del seguro de acuerdo con las tarifas vigentes para tal rango de edad. El reajuste se hará efectivo en la
fecha de la siguiente renovación.

FAMILIAR: 00 – 14, 15 – 40, 41 – 50, 51 – 59, 60 – 65, 66 – 70, 71 o más años.

Beneficios de Sedes Salud SURA.

Pensando en la comodidad y bienestar de nuestros clientes que están asegurados en pólizas de Salud y que a su vez están
afiliados a EPS SURA.

SURA tiene disponibles las sedes de Salud SURA en donde ofrecemos un concepto de servicio diferenciador en donde
estaremos más cerca de ellos para conocerlos mejor, entender sus necesidades y cuidarlos de la manera más adecuada,

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pensando siempre en su bienestar. En ellas se encontrará:

• Un equipo de profesionales de gran calidad humana y científica.

• Amplias y cómodas instalaciones.

• Fácil acceso con amplios parqueaderos vigilados.

• Servicios de consulta programada con médico general o especialista.

• Ayudas diagnósticas y laboratorio clínico.

• Atención de urgencias 24 ó Atención de consulta Prioritaria.

• Farmacia, entre otros servicios.

• Ciudades en donde encuentras Sedes saludsura: Medellin, Bogotá, Cali, Barranquilla, Cúcuta.

Además puede disfrutar de la comodidad de solicitar las citas médicas través del App de Seguros SURA, a través de la
página www.segurossura.com.co, o llamando a la central de citas al teléfono 437 8888 en Bogotá, Cali y Medellín o al resto
del país en la linea 01 800 051 8888 o marcando desde tu celular al #888.

El traslado a las sedes es muy fácil a través de la página www.epssura.com, en Servicios a Un clic, Cambios de IPS.

La cotización tiene una vigencia de 30 días siempre y cuando no se presente cambio de edad en este periodo y
estará sujeta a las condiciones generales y particulares del seguro que se cotiza, así como a cambios en la
medida en que se modifique la legislación tributaria. Descuento Anual por Afiliación a EPS Sura: Con Consulta
Externa: $125.275. Sin Consulta Externa: $87.912. La presente cotización no constituye aceptación del riesgo
por parte de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A hasta tanto la Compañía se manifieste de manera
expresa y en documento escrito. Comuníquese con la línea de atención nacional: 01 800 051 8888. Bogotá,
Cali y Medellín: 437 8888. Visítenos en www.sura.com.

Documento protegido electrónicamente bajo el código: 1 - Version 1.0 (21-Enero-2014) - Asesor: 30391
Usuario: 30391 Número Cotización: 09030391180206108052

Presentado por: MARLON JAVIER QUINTANA DIAZ • Telefono: • E-mail: marlon.quintana@asesorsura.com • Dirección:

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AUTORIZACIÓN PARA
LA PRÁCTICA DE EXÁMENES
Fecha Diligenciamiento
2018/02/06
Nombre del solicitante REGISTRO CIVIL
GABRIELA DE ALBA NORIEGA 1143332669
Doctor / Centro médico

Dirección Teléfono

APRECIADO CLIENTE
CON EL FIN DE EFECTUAR UN RÁPIDO ESTUDIO DE SU SOLICITUD Y NO CAUSARLE MOLESTIAS, LE SUGERIMOS TENER EN CUENTA LAS
INSTRUCCIONES QUE ESTÁN AL FINAL DE ESTA AUTORIZACIÓN.

EXÁMENES A PRACTICAR A CARGO DEL CLIENTE

HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

INSTITUCIONES POSIBLES PARA PRÁCTICAS DE EXÁMENES

Nombre de la institución ó médico Dirección Número telefónico

INNOVACION EN CUIDADO AMBULATORIOY MANGA CL 25 # 24A-16 OFC. 1107 6686848 - 6601282
SERVICIOS MEDICOS AMBULATORIOS SAS CL 5 A # 9 76 6650002-6655554

AUTORIZO A SURAMERICANA PARA DESCONTAR DE MIS COMISONES EL VALOR DE ÉSTOS EXÁMENES EN CASO
DE QUE NO SEA PRESENTADA LA SOLICITUD DE SEGURO.
Nombre del asesor Código
MARLON JAVIER QUINTANA DIAZ 30391
Solicitud / póliza No. Firma

09030391180206108052
Tomador
ANDREA NORIEGA DE AGUAS

RAMO:
Vida Individual Grupo O Colectivos X Salud Familiar Salud Colectiva
MásVida Accidentes Personales Seguro de Pensiones Renta Educativa
Tipo de Identificación Razón Social o Nombres y Apellidos

NIT. C.C.

Fecha del examen AAAA MM DD Valor

$

FAVOR REMITIR EL RESULTADO DE LOS EXÁMENES CON ESTE DOCUMENTO AL CENTRO DE OPERACIONES MEDELLÍN, BOGOTÁ Y
CALI O A LA SUCURSAL MÁS CERCANA, CONSERVE ESTA COPIA PARA ADJUNTAR A SU CUENTA DE COBRO POR SERVICIOS.
RECOMENDACIONES GENERALES
1. Pida su cita al Centro Médico elegido, preferiblemente para horas de la mañana.
2. Acuda puntualmente a su cita o cancélela con antelación en caso de no poder asistir.
3. Para obtener un resultado más exacto sobre su estado de salud, le solicitamos no ingerir comidas grasas ni licor la noche anterior a sus exámenes.
4. Todas las muestras de laboratorio (inclusive las de orina) deben ser tomadas directamente en el laboratorio.
5. Los exámenes de orina y sangre deben practicarse en ayunas.
6. Posponga su cita cuando detecte alguna circunstancia que, a su juicio, pueda alterar el resultado de los exámenes.
7. No olvide llevar consigo su documento de identidad, el cual será exigido con la presente autorización al momento de practicarse los exámenes.

La Línea de Atención Suramericana apoyará la información requerida de proveedores de exámenes de Ingreso. Los datos solicitados en la cotización están definidos
según las políticas de control del producto. Recuerde que para clientes que se trasladen de Medicina Prepagada Sura a Póliza de Salud Sura no es necesario la
realización de exámenes por políticas a exepción de los solicitados por el área médica.