Anda di halaman 1dari 8

Nomor : 1189/VI-03/0415 Purwokerto, 29 April 2015

Lampiran : satu berkas


Hal : Administrasi Klaim Non Kapitasi

Yth. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


Mitra BPJS Kesehatan
di
tempat

Meninjau Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi


Peserta BPJS Kesehatan, kami mengingatkan bahwa klaim non kapitasi diajukan secara rutin
dan lengkap paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
Dalam rangka penyederhanaan administrasi serta mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, bersama ini kami sampaikan prosedur dan
ketentuan administrasi klaim non kapitasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebagai
berikut :

A. Pelayanan Prothesa Gigi


1) Merupakan pelayanan suplemen dengan limitasi yang diberikan kepada peserta BPJS
Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis
2) Penjaminan diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi
3) Dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama
4) Ketentuan penggantian prothesa gigi :
a. Full prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,-
b. Masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,-
c. Rincian per rahang adalah :
- 1 s.d 8 gigi : Rp. 250.000,-
- 9 s.d 16 gigi : Rp. 500.000,-
5) Prosedur pelayanan :
a. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
b. FKTP melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Dokter gigi FKTP melakukan pemeriksaan kemudian membuat surat perintah
pemasangan/resep prothesa gigi yang mencantumkan jumlah dan lokasi gigi;
d. Peserta melakukan legalisasi pelayanan ke Kantor BPJS Kesehatan setempat
dengan membawa resep dan kartu BPJS Kesehatan;
e. FKTP membuatkan prothesa gigi sesuai dengan surat legalisasi pelayanan;
f. Peserta menandatangani bukti pelayanan setelah menerima prothesa gigi;
g. FKTP melakukan entri tagihan ke dalam aplikasi Lupis (Luar Paket Ina CBG);
h. FKTP mencetak Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi.
6) Berkas administrasi klaim :
a. Kuitansi total ajuan klaim bermeterai cukup rangkap 3 (tiga)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual rangkap 3 (tiga)
c. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi
d. Rekapitulasi pelayanan rangkap 2 (dua) (format terlampir)
e. Softcopy rekapitulasi pelayanan (dikirim melalui flashdisk atau e-mail)
f. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Checklist kelengkapan berkas (format terlampir)
- Fotokopi kartu peserta BPJS Kesehatan
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Formulir legalisasi pelayanan prothesa gigi
- Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta (format terlampir)

B. Pelayanan Rawat Inap di FKTP Rawat Inap


1) Tarif pelayanan rawat inap yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket
2) Komponen paket rawat inap meliputi :
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di FKTP
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
3) FKTP dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta tidak terdaftar yang
dirujuk dari FKTP lain
4) Biaya paket rawat inap sebesar Rp. 120.000,- per hari
5) Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk
6) Untuk perawatan lebih dari 6 (enam) jam sampai dengan 24 (dua puluh empat) jam
dapat ditagihkan sebagai one day care dan diganti sebagai biaya rawat inap 1 (satu)
hari serta ditagihkan secara manual.
7) Prosedur pelayanan :
a. Peserta datang ke FKTP yang memiliki fasilitas rawat inap;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. FKTP melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
d. Dokter FKTP melakukan pemeriksaan kemudian membuat surat perintah rawat
inap;
e. FKTP melakukan perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta atau penanggungjawab menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. FKTP melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
h. FKTP melakukan entri tagihan ke dalam aplikasi p-care;
i. FKTP mencetak Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi;
j. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pemeriksaan spesialistik, peserta
dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan.
8) Berkas administrasi klaim :
a. Kuitansi total ajuan klaim bermeterai cukup rangkap 3 (tiga)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual rangkap 3 (tiga)
c. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi
d. Rekapitulasi pelayanan rangkap 2 (dua) (format terlampir)
e. Softcopy rekapitulasi pelayanan (dikirim melalui flashdisk atau e-mail)
f. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Checklist kelengkapan berkas (format terlampir)
- Fotokopi kartu peserta BPJS Kesehatan
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Surat perintah rawat inap dari dokter yang merawat yang telah terisi lengkap
(format terlampir)
- Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta (format terlampir)
- Resume medis yang telah terisi lengkap (format terlampir)

C. Pelayanan Maternal & Neonatal, meliputi :


I. Pemeriksaan ibu hamil / ANC, persalinan, tindakan pasca persalinan di Puskesmas
PONED dan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
1) Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan
tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaaan tinggi fundus uteri,
pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian
imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat serta
temu wicara yang diberikan sesuai umur kehamilan
2) Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan
kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan
sebagai bagian dari komponen pembiayaan kapitasi
3) Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan atas indikasi
ibu hamil oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan
laboratorium tersebut
4) Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali dengan distribusi
waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester
kedua kehamilan dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan
5) Pelayanan yang tidak memenuhi ketentuan paket maka pelayanan tersebut
termasuk dalam komponen kapitasi dan peserta tidak boleh dikenakan biaya.
6) Pelayanan yang sesuai indikasi medis dan melebihi ketentuan paket maka
pelayanan tersebut termasuk dalam komponen kapitasi dan peserta tidak boleh
dikenakan biaya.
7) Klaim pelayanan ANC bagi setiap peserta diajukan bersamaan dengan klaim
persalinannya, kecuali bagi peserta yang bersalin diluar FKTP pemberi layanan
ANC
8) Pelayanan ANC dilakukan oleh FKTP atau jejaring FKTP tempat peserta terdaftar.
9) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED
meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan
pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia dan persalinan macet
(distosia)
10) Tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED meliputi penatalaksanaan untuk
mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan paca persalinan (misal manual
plasenta), preeklamsia, eklamsia dan infeksi nifas
11) Tindakan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal meliputi :
a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi dan
sirkulasi
b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi
c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah
e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi
12) Biaya penggantian :
a. Paket ANC : Rp. 200.000,-
b. Persalinan pervaginam normal : Rp. 600.000,-
c. Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED
: Rp. 750.000,-
d. Tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED : Rp. 175.000,-
e. Tindakan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal : Rp. 125.000,-
13) Prosedur pelayanan :
a. Peserta datang ke FKTP atau jejaring FKTP tempat peserta terdaftar yang
memberikan pelayanan maternal;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. FKTP atau jejaring melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
d. FKTP atau jejaring melakukan pemeriksaan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta atau penanggungjawab
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh masing-
masing Faskes;
f. FKTP melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
g. Pengajuan klaim dari jejaring melalui faskes induknya;
h. FKTP melakukan entri tagihan ke dalam aplikasi p-care;
i. FKTP mencetak Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi;
j. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pemeriksaan spesialistik, peserta
dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan.
14) Berkas administrasi klaim :
a. Kuitansi total ajuan klaim bermeterai cukup rangkap 3 (tiga)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual rangkap 3 (tiga)
c. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi
d. Rekapitulasi pelayanan rangkap 2 (dua) (format terlampir)
e. Softcopy rekapitulasi pelayanan (dikirim melalui flashdisk atau e-mail)
f. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Checklist kelengkapan berkas (format terlampir)
- Fotokopi kartu peserta BPJS Kesehatan
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Fotokopi Buku KIA lembar identitas peserta, catatan kesehatan ibu hamil, ibu
bersalin dan bayi baru lahir dan keterangan lahir yang telah terisi lengkap
- Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta (format terlampir)
- Partograf yang ditandatangani petugas penolong dan cap faskes yang telah
terisi lengkap (sesuai ketentuan pencatatan partograf)
- Resume medis khusus untuk tindakan pra rujukan pada komplikasi kebidanan
dan neonatal yang telah terisi lengkap (format terlampir)

II. Pelayanan ibu nifas / PNC & neonatal


1) Pelayanan ibu nifas meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu;
pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lochia dan pengeluaran pervaginam
lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian
vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan edukasi
perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas
2) Pelayanan ibu nifas diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi
waktu pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada hari
keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca persalinan (KF2) dan
pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan hari keempat puluh dua pasca
persalinan (KF3)
3) Pelayanan neonatal meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep
mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat serta konseling
terkait dengan pemberian ASI eksklusif, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan
infeksi
4) Pelayanan neonatal diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar
dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam pasca
kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh pasca kelahiran
(KN2) dan pada hari kedelapan sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca
kelahiran (KN3)
5) Penjaminan diberikan dengan ketentuan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).
6) Biaya penggantian sebesar Rp. 25.000,-/ kunjungan
7) Prosedur pelayanan :
a. Peserta datang ke FKTP atau jejaring FKTP tempat peserta terdaftar yang
memberikan pelayanan maternal dan neonatal;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. FKTP atau jejaring melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
d. FKTP atau jejaring melakukan pemeriksaan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan oleh masing-masing Faskes;
f. FKTP melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
g. Pengajuan klaim dari jejaring melalui faskes induknya;
h. FKTP melakukan entri tagihan ke dalam aplikasi p-care;
i. FKTP mencetak Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi.
j. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pemeriksaan spesialistik, peserta
dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan.
8) Berkas administrasi klaim :
a. Kuitansi total ajuan klaim bermeterai cukup rangkap 3 (tiga)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual rangkap 3 (tiga)
c. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi
d. Rekapitulasi pelayanan rangkap 2 (dua) (format terlampir)
e. Softcopy rekapitulasi pelayanan (dikirim melalui flashdisk atau e-mail)
f. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Checklist kelengkapan berkas (format terlampir)
- Fotokopi kartu peserta BPJS Kesehatan
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Fotokopi Buku KIA lembar identitas peserta dan catatan kesehatan ibu nifas
yang telah terisi lengkap
- Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta (format terlampir)

III. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)


1) Meliputi pemasangan/pencabutan IUD/implant, pelayanan suntik KB, penanganan
komplikasi KB paska persalinan (misal ekspulsi) dan pelayanan KB MOP/vasektomi
2) Biaya penggantian pelayanan KB :
a. Pemasangan/pencabutan IUD/implant : Rp. 100.000,-
b. Pelayanan suntik KB : Rp. 15.000,-
c. Penanganan komplikasi KB paska persalinan (misal ekspulsi) : Rp. 125.000,-
d. Pelayanan KB MOP/vasektomi : Rp. 350.000,-
3) Prosedur pelayanan :
a. Peserta datang ke FKTP atau jejaring FKTP tempat peserta terdaftar yang
memberikan pelayanan maternal;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. FKTP atau jejaring melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
d. FKTP atau jejaring melakukan pemeriksaan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan
pada lembar yang disediakan oleh masing-masing Faskes;
f. FKTP melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
g. Pengajuan klaim dari jejaring melalui faskes induknya;
h. FKTP melakukan entri tagihan ke dalam aplikasi p-care;
i. FKTP mencetak Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi;
j. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pemeriksaan spesialistik,
peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan.
4) Berkas administrasi klaim :
a. Kuitansi total ajuan klaim bermeterai cukup rangkap 3 (tiga)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual rangkap 3 (tiga)
c. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi
d. Rekapitulasi pelayanan rangkap 2 (dua) (format terlampir)
e. Softcopy rekapitulasi pelayanan (dikirim melalui flashdisk atau e-mail)
f. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Checklist kelengkapan berkas (format terlampir)
- Fotokopi kartu peserta BPJS Kesehatan
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Fotokopi Buku KIA lembar identitas peserta dan pelayanan KB ibu nifas
(bagi peserta ibu nifas) yang telah terisi lengkap
- Fotokopi kartu akseptor KB (bagi peserta selain ibu nifas) yang telah terisi
lengkap
- Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta (format terlampir)
- Resume medis yang telah terisi lengkap kecuali suntik KB (format terlampir)

D. Pelayanan Ambulan
1) Merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar
Fasilitas Kesehatan (faskes) disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan
kondisi pasien untuk keselamatan pasien
2) Kondisi tertentu yang dimaksud harus memenuhi ketentuan kondisi pasien sesuai
indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat
3) Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan oleh faskes yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau pada kasus gawat darurat oleh faskes
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan ke faskes yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan jiwa pasien.
4) Faskes perujuk adalah FKTP
5) Faskes penerima rujukan adalah FKTP atau FKTL yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
6) Pelayanan tidak dijamin untuk kondisi :
a. Jemput pasien selain dari faskes (rumah, jalan, lokasi lain)
b. Mengantar pasien ke selain faskes
c. Rujukan parsial (antar jemput pasien atau specimen dalam rangka mendapatkan
pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan
pasien di salah satu faskes)
d. Ambulan/mobil jenazah
e. Pasien rujukan rawat jalan
7) Penjaminan diberikan pada pelayanan ambulan darat dan air
a. Ambulan darat adalah kendaraan (mobil) yang dilengkapi peralatan medis untuk
mengangkut orang sakit
b. Ambulan air adalah kendaraan (kapal, speed boat) yang dilengkapi peralatan medis
untuk mengangkut orang sakit
8) Penggantian biaya sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah
9) Prosedur pelayanan :
a. Peserta datang ke FKTP untuk mendapatkan pelayanan;
b. Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;
c. FKTP melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
d. Dokter FKTP melakukan pemeriksaan kemudian membuat surat rujukan dan
resume medis yang menerangkan kondisi pasien saat akan dirujuk;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta atau penanggungjawab menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan oleh masing-masing Faskes;
f. FKTP melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
g. FKTP melakukan entri tagihan ke dalam aplikasi p-care;
h. FKTP mencetak Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi;
10) Berkas administrasi klaim :
a. Kuitansi total ajuan klaim bermeterai cukup rangkap 3 (tiga)
b. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual rangkap 3 (tiga)
c. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) luaran aplikasi
d. Rekapitulasi pelayanan rangkap 2 (dua) (format terlampir)
e. Softcopy rekapitulasi pelayanan (dikirim melalui flashdisk atau e-mail)
f. Berkas pendukung masing-masing pasien :
- Checklist kelengkapan berkas (format terlampir)
- Fotokopi kartu peserta BPJS Kesehatan
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Fotokopi surat rujukan yang telah terisi lengkap
- Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta (format terlampir)
- Resume medis yang telah terisi lengkap (format terlampir)

Format tersebut mulai digunakan untuk bulan pelayanan Mei 2015 dan dengan
diberlakukannya format baru tersebut, maka format yang lama sudah tidak digunakan lagi.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Cabang Utama

Arief Syaefudin
LD/ew/PK.00