Anda di halaman 1dari 7

I.

Identitas Umum
Nama : Ny. R
No. Rekam Medis : 00.07.02.74
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Usia : 32 tahun
Alamat : Air Itam
Agama : Kristen
Suku : Bangka
Tanggal masuk : 7 -12-2017

II. Subjektif
Pasien mengeluh pusing sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pusing dirasakan
seperti berputar. Namun pasien masih dapat menahan rasa sakitnya. Pusing dirasakan ketika
beraktifitas dan terasa lebih baik jika pasien beristirahat tiduran. Pasien merasa pusing
berputar seperti mau jatuh, keluhan timbul secara mendadak, hilang timbul dan keluhan
bertambah jika pasien berubah posisi dari duduk berdiri atau sebaliknya atau jika pasien
menggerakan kepala secara cepat. Karena keluhannya tersebut pasien memeriksakan diri ke
dokter namun belum ada perbaikan. 4 jam sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan
pusing berputar, mual, muntah 6x ,berkeringat dingin, demam, bila berjalan merasa mau jatuh
serta tidak kuat untuk berdiri terlalu lama.
Saat diperiksa, pasien mengeluh pusing dirasakan berputar, merasakan lemas,
berkeringat dingin, pasien menyangkal adanya pandangan kabur, penglihatan ganda,
kelemahan anggota gerak, telinga berdenging, penurunan pendengaran, kejang, ataupun sakit
kepala. Pasien juga menyangkal adanya rasa baal, kesemutan, tidak ada penurunan berat
badan, batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak nafas. Buang air kecil dan buang air besar tidak
terdapat keluhan.

Riwayat Penyakit Terdahulu


Tekanan darah tinggi : disangkal
Kencing manis : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tekanan darah tinggi : disangkal
Penyakit tiroid : disangkal
Kencing manis : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Trauma : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat sedentary life style : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat terlarang : disangkal

III. Objektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak lemas dan pucat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 74x/menit (teratur, kuat dan penuh)
Laju napas : 20x/menit
Suhu : 38.2° C

Status Generalisata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : Mukosa oral basah
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax :
Jantung : Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Gerak nafas simetris, nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak ada kelainan
Auskultasi : Bising usus (+) 4-5x/menit
Palpasi : Supel, tegang (-), nyeri tekan (+), defans (-)
Perkusi : Timpani
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik,
Status Neurologikus
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Rangsangan Meningeal :
- Kaku kuduk : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II : -
- Kernig :-
Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial :
Pupil : Isokor, Ф 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+
Pemeriksaan Nn. Cranialis :
N. I : Penciuman normal kiri dan kanan
N II : Tajam penglihatan, lapangan pandang dan melihat warna dalam batas normal.
N III, IV,VI : - bola mata posisi ortho, ptosis tidak ada, Pupil bulat, isokor, diameter
3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
- Diplopia (-), ptosis (-), strabismus (-), nistagmus (+/+) horizontal
- Gerakan mata kebawah normal
NV : Membuka mulut (+), menggerakkan rahang (+), menggigit (+), mengunyah (+),
sensorik dalam batas normal, refleks kornea (+/+)
N VII : Raut muka simetris, plika nasolabialis simetris, mengerutkan dahi (+), menutup
mata (+), bersiul (+), memperlihatkan gigi (+), sekresi air mata (+), sensasi lidah 2/3 depan
(+).
N VIII : suara berbisik (+), detik arloji (+), test rinne, weber, scwabach tidak dilakukan
N IX : Refleks muntah (+), sensasi lidah 1/3 belakang (+)
NX : Arkus faring simetris kiri dan kanan, uvula di tengah, menelan (+), disfagia (-),
disfonia (-)
N XI : menoleh ke kanan dan kiri (+), mengangkat bahu (+)
N XII : Kedudukan lidah di dalam dan saat dijulurkan simetris. Tremor (-), fasikulasi (-),
atropi (-).
Koordinasi :
Cara berjalan Normal Disartria (-)
Romberg tes + Disgrafia (-)
Ataksia - Supinasi-pronasi -
Reboundphenomen - Tes jari hidung -
Test tumit lutut - Tes hidung jari -

Pemeriksaan Motorik : 555 555 , eutonus, eutrofi.


555 555
Pemeriksaan Sensorik : Eksteroseptif dan propioseptif dalam batas normal
Pemeriksaan Otonom :
 Miksi : neurogenic bladder (-)
 Defekasi : baik
 Sekresi keringat : baik
Refleks Fisiologis
 Biceps : ++/++
 Triceps : ++/++
 APR : ++/++
 KPR : ++/++
Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Chaddok : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Schaeffer : -/-
 Hoffman Tromner: -/-

Pemeriksaan Penunjang (7-12-2017)


Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Hemoglobin 12,9 g/dl 12 – 16
Hematokrit 32,9 % 37 – 47
Eritrosit 4,04 Juta/µL 4,2 – 5,4
Leukosit 8,61 /µL 5 –10 ribu
Trombosit 496.000 /µL 150 – 350 ribu
Glukosa Sewaktu 120 mg% 150

Hasil laboratorium (7-12-2017)


Thypus O + 1:320
Pemeriksaan urine : PH 7,5
S.G 1.015
Keton 3+
Leukosit 500 leu/uL

IV. Assesment
 Vomitus ec vertigo

V. Plan
Diagnosis : Vertigo dengan ISK + susp.thypoid fever
TEORI KASUS
Faktor Predisposisi
 Jenis kelamin wanita = pria  Pasien wanita
 Terjadi pada usia >25 tahun  Usia 32 tahun
Manifestasi Klinis
 Nyeri kepala yang progresif  Pusing berputar
 Mual  Mual
 Muntah  Muntah
 Pusing berputar  Pusing berputar
 Penurunan tajam penglihatan
 Nyeri pada leher
 Ansietas
 Gangguan pendengaran

Laboratorium & Penunjang Lain

 Pemeriksaan darah rutin  Normal


 Pemeriksaan urinalisa  Keton 3+
 Pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan  Pada pemeriksaan pergerakan bola mata
fungsi pendengaran dan keseimbangan, pasien merasa pusing
gerak bola mata  Past-pointing test,penderita tidak menunjuk
 Pemeriksaan neurologis berupa uji telunjuk pemeriksa dengan tepat
Romberg, tandem gait, uji unterberger,  Uji Romberg saat menutup mata paseien
past-pointing test, uji babinsky-well seperti ingin terjatuh

Tatalaksana
 Tata laksana non farmakologi : manuver  IVFD RL 30 tpm
Epley, manuver Semont, manuver  Inj ondansentron 1amp/8jam iv
lempert, forced prolpnged position,  Inj omeprazole 1amp/24 jam iv
brandt-daroff exercise  Betahistine 3x1 tab
 Tatalaksana  Paracetamol 3x1 tab
farmakologi :antikolinergik,antihistamin  Pro rawat dr.Kosin Sp,PD
, histaminergik, antidopaminergik,
benzodiazepine, antagonis kalsium,

Follow up
Tanggal/jam KU terapi
7-12-2017 Pusing berputar  IVFD RL 30 tpm
01.30 Mual  Inj ondansentron
1amp/8jam iv
Muntah  Inj omeprazole 1amp/24
jam iv
 Betahistine 3x1 tab
 Paracetamol 3x1 tab

05.00 TD 120/80
06.30 Pusing berputar
Mual
07.00 TD 150/90
11.00 TD 150/80
13.00 Mual  Diet BB
Pusing berputar  IVFD RL 20 gtt
 Inf ciprofloxacine 2x1 fls
Lemas  Inj omeprazole 1x1 vial iv
Kembung  Inj ondansentron 2x8mg iv
 Betahistine tab 3x6mg
TD 150/90  Paracetamol tab 3x500mg
 Terapi lain stop
 Obs HT
17.00 TD 150/90
20.30 Pasien tampak lemah
8-12-2017 TD 110/80
08.00
12.00 TD 120/80
13.00 Pusing berkurang  Cek DL, UL ulang saat
kontrol
Demam (-)
 Pasien boleh pulang
Mual (-) Terapi pulang:
TD 110/80  Ciprofloxacine tab
2x500mg (10)
 Omeprazole cap 1x1 (4)
 Betahistine tab 3x6mg (10)
 Paracetamol tab 3x500mg
(10)
15.00 Pasien pulang

DAFTAR PUSTAKA

1. Akbar muhhammad.Diagnosis Vertigo.Diakses tanggal 10 Desember 2017 pukul


23.00
http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/9621/DIAGNOSIS%20VE
RTIGO-MA.pdf?sequence=1
2. Edward Yan. Diagnosis dan tatalaksana BPPV. Diakses tanggal 30 Desember 2017
pukul 21.00 http://jurnal.fk.unand.ac.id
3. Ganong, William F (2009) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.EGC
4. Philippine journal of otolaryngology head and neck surgery.clinical practice
guidelines vertigo in adults. Diakses tanggal 10 desember 2017 pukul 23.00
http://pso-hns.org/wp-content/uploads/2014/11/JOURNAL-ENT-JULY-DEC-2014-
SUPPLEMENT.pdf