Anda di halaman 1dari 22

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

  • A. Konsep Dasar Penyakit

    • 1. Definisi Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole.

Akibat kekurangan penyediaan darah, menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen.

Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi. Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan

oksigen. Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung

berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.

  • 2. Anatomi Fisiologi

Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida terbalik dengan apeks (puncak) berada di

Jantung berbentuk seperti buah pir atau kerucut terletak seperti piramida terbalik dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis (alas) berada di atas. Beratnya 250- 350 gram pada orang dewasa. Jantung terletak pada rongga dada (cavum thorax) tepatnya pada rongga mediastinum diantara paru-paru kiri dan kanan.

Lapisan Jantung

Lapisan jantung

terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan

endokardium. Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi sebagai pembungkus jantung. Lapisan perikardium terdiri dari perikardium parietal (pembungkus luar jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang langsung menempel pada jantung). Antara perikardium parietal dan visceral terdapat ruangan perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi sebagai pelumas. Lapisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung. Selanjutnya adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan fungsional jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. Miokardium mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom (miogenik), durasi kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu berkontraksi secara ritmik. Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-beda. Ventrikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal karena mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar. Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. Antara sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang

merupakan tempat masuknya serabut internodal dari atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk membantu aliran darah.

Katup-Katup Jantung

Katup jantung ada dua macam yaitu katup AV (atrioventrikular) dan katup SL (semilunar). Katup AV terletak antara atrium dan ventrikel, sedangkan katup SL terletak antara ventrikel dengan pembuluh darah besar pada jantung. Katup AV antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra adalah katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra adalah katup bikuspidalis (mitral). Katup AV hanya membuka satu arah (ke arah ventrikel) karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium pada saat sistol. Secara anatomi katup AV hanya membuka ke satu arah karena terikat oleh korda tendinae yang menempel pada muskulus papilaris pada dinding ventrikel. Katup SL terdiri dari katup pulmonal yang terdapat antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis dan katup aortik yang terletak antara ventrikel kiri dan aorta.

Pembuluh Darah Besar Pada Jantung

Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan jantung yaitu :

  • a. Vena Cava Superior Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari tubuh bagian atas menuju atrium kanan.

  • b. Vena Cava Inferior Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.

  • c. Sinus Conaria Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri.

  • d. Trunkus Pulmonalis Pulmonary trunk adalah pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru- paru.

  • e. Vena Pulmonalis Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.

  • f. Aorta Asendens

Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.

  • g. Aorta Desendens Descending aorta,yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.

Sirkulasi Darah

Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara jantung dengan paru- paru. Sirkulasi pulmonal diawali dengan keluarnya darah dari ventrikel kanan ke paru- paru melalui arteri pulmonalis dan kembali ke atrium kiri melalui vena-vena pulmonalis. Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah dari jantung ke seluruh tubuh (kecuali paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai dari keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh melalui berbagai percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke jantung (atrium kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali ke jantung melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian bawah kembali ke jantung melalui vena cava inferior.

3.

Etiologi

 

Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :

 

1)

Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan

2)

isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload)

 

menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.

 

3)

Beban

volum

berlebihan-pembebanan

diastolic (diastolic overload)

 

Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload)

akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali.

 

4)

Peningkatan

kebutuhan

metabolic-peningkatan

kebutuhan

yang

berlebihan

 

(demand

overload)

5)

Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. Gangguan pengisian (hambatan input).

6)

Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. Kelainan Otot Jantung

7)

Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis Koroner

8)

Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi Sistemik / Pulmonal

9)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

10) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium,

perikarditis konstruktif, stenosis katup AV. 11) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah

jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

  • 4. Manifestasi Klinis

    • a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)

    • b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring

    • c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas

  • d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari disertai batuk

  • e. Berdebar-debar

  • f. Lekas lelah

  • g. Batuk-batuk

  • h. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak nafas.

  • i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum dan penambahan berat badan.

5.

Patofisiologi

Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi

otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal : demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu:

a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital

  • - Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.

  • - Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.

  • - Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine. Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab.

  • b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. Pasien akan menjadi mudah lelah.

  • c) Tekanan arteri dan vena meningkat Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien

mudah lelah. Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal. Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.

  • d) Hipoksia jaringan Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler.

  • e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan beberapa efek yaitu:

    • - Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.

    • - Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.

    • - Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah ekstrimitas bawah.

6.

Pathway

Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya isi sekuncup
Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial,
penyakit otot degenerative, inflamasi
Kelainan otot jantung
Menurunnya kontraktilitas
Menurunnya isi
sekuncup
Menurunnya kekuatan
kontraksi otot jantung
Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis) Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan Peningkatan curah jantung, tekanan
Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis)
Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan
Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat
Palpitasi dan takikardi
Kegagalan jantung berkompensasi
6. Pathway Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya

Penurunan curah jantung

Gagal ventrikel kiri
Gagal ventrikel kiri
6. Pathway Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya
Gagal ventrikel kanan Kongesti paru Kongesti visera & jaringan perifer Cairan darah perifer tidak terangkut Penurunan
Gagal ventrikel kanan
Kongesti paru
Kongesti visera & jaringan perifer
Cairan darah perifer
tidak terangkut
Penurunan sirkulai O2 ke
jaringan & meningkatnya
energy yang digunakan untuk
bernafas
Cairan terdorong ke
dalam paru
Pembesaran vena di hepar
Kelebihan
Pembesaran & sasis vena
abdomen
Hepatomegali
Mudah
volume cairan
lelah &
letih
 

Distensi abdomen

 
 
Distensi abdomen Acites

Acites

6. Pathway Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya

Intoleransi

aktifitas

Edema pada Penimbunan bronkus cairan dalam alveoli Batuk Edema paru Bersihan jalan nafas tidak efektif Dispneu
Edema pada
Penimbunan
bronkus
cairan dalam
alveoli
Batuk
Edema paru
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Dispneu & ortopneu
6. Pathway Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya

Kerusakan

pertukaran gas

7.

Pemeriksaan Penunjang

1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. 3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. 4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. 5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular. 6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas

  • 8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :

1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.

  • a) Tirah Baring Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.

  • b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

  • c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema.

  • d) Revaskularisasi koroner

  • e) Transplantasi jantung

  • f) Kardoimioplasti

9.

Komplikasi

  • 1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.

  • 2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata

  • 3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

  • B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF 1. PENGKAJIAN

    • a. Pengkajian Primer

1)

Airway Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya benda

2)

asing, adanya suara nafas tambahan. Breathing

3)

Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan. Circulation Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.

  • b. Pengkajian Sekunder

    • 1. Aktivitas/istirahat

      • a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

      • b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.

  • 2. Sirkulasi

    • a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

    • b. Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ; mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ; Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic, Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ; pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi, Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya pada ekstremitas.

  • 3. Integritas ego

    • a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

    • b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.

    • a. Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.

    • 5. Nutrisi

      • a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.

      • b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

  • 6. Higiene

    • a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.

    • b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

  • 7. Neurosensori

    • a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

    • b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

  • 8. Nyeri/Kenyamanan

    • a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.

    • b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.

  • 9. Pernapasan

    • a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.

    • b. Tanda :

  • 1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.

    2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. 3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)

     

    4)

    Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.

    5)

    Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

    6)

    Warna kulit ; Pucat dan sianosis.

    10.

    Interaksi sosial

     

    a.

    Gejala

    : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa

     

    dilakukan.

    • 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    a.

    Penurunan

    curah

    jantung

    berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas

    miokardial/perubahan inotropik.

    • b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk, penumpukan secret.

    • c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru

    • d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

    • e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

    3.

    INTERVENSI

     

    Diagnosa

    Tujuan dan

     

    No.

    keperawatan

    Kriteria hasil

     

    Intervensi

     

    1.

    Penurunan

    NOC :

    NIC :

    curah

    jantung

    • 1. Cardiac

    Pump

    Cardiac Care

    • 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)

    berhubungan

    dengan

    effectiveness

    • 2. Circulation

    • 2. Catat adanya disritmia jantung

    • 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

    Status

    • 4. Monitor status kardiovaskuler

     

    Perubahan

    • 3. Vital Sign Status

    • 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

    kontraktilitas

    • 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

    Setelah diberikan

    ….x….

    • 7. Monitor balance cairan

     

    miokardial/peru

    • 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah

     

    bahan

    inotropik.

    asuhan keperawatan selama

    • 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

    diharapkan tanda

    • 10. periode

    Atur

    latihan

    dan

    istirahat

    untuk menghindari

    vital dalam batas

    kelelahan

    • 11. Monitor toleransi aktivitas pasien

     

    yang dapat diterima

    • 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

    (disritmia terkontrol

    • 13. Anjurkan untuk menurunkan stress

     

    atau hilang) dan bebas gejala gagal

    Vital Sign Monitoring

     
    • 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

     

    jantung.

    • 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

    Kriteria Hasil:

    • 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

    • 1. Tanda

    Vital

    • 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

    • 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

    dalam rentang

    aktivitas

    normal (Tekanan

    • 6. Monitor kualitas dari nadi

     

    darah,

    Nadi,

    • 7. Monitor adanya puls paradoksus

     

    respirasi)

    • 8. Monitor adanya puls alterans

    • 9. Monitor jumlah dan irama jantung

    • 2. Dapat

    • 10. Monitor bunyi jantung

     

    mentoleransi

    • 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

     
    • 12. Monitor suara paru

     

    aktivitas, tidak

    • 13. Monitor pola pernapasan abnormal

     

    ada kelelahan

    • 14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

    • 3. Tidak ada edema

    • 15. Monitor sianosis perifer

     
    • 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

    paru, perifer, dan tidak ada asites

    bradikardi, peningkatan sistolik)

    • 17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

    • 4. Tidak

    ada

    penurunan kesadaran 2. Bersihan jalan NOC : NIC : 1. Respiratory Airway suction nafas tidak 1.
    penurunan
    kesadaran
    2.
    Bersihan
    jalan
    NOC :
    NIC :
    1.
    Respiratory
    Airway suction
    nafas
    tidak
    1.
    Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
    status
    :
    efektif
    2.
    Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
    Ventilation
    3.
    Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
    berhubungan
    2.
    Respiratory
    4.
    Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
    dengan
    5.
    Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
    penurunan
    status : Airway
    patency
    memfasilitasi suksion nasotrakeal
    6.
    Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
    reflek
    batuk,
    3.
    penumpukan
    Aspiration
    Control
    7.
    Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
    kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
    Setelah
    diberikan
    secret.
    8.
    Monitor status oksigen pasien
    asuhan keperawatan
    selama ….x….
    diharapkan klien
    dapat menunjukkan
    keefektifan jalan
    9.
    Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
    10. Hentikan
    suksion
    dan
    berikan
    oksigen
    apabila
    pasien
    menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
    Airway Management
    1.
    Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
    bila perlu
    napas
    Kriteria Hasil :
    2.
    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
    3.
    Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
    1.
    Mendemonstrasi
    kan batuk efektif
    buatan
    4.
    Pasang mayo bila perlu
    dan suara nafas
    yang bersih,
    tidak ada sianosis
    dan dyspneu
    (mampu
    mengeluarkan
    sputum, mampu
    bernafas dengan
    mudah, tidak ada
    pursed lips)
    Menunjukkan
    jalan nafas yang
    5.
    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
    6.
    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
    7.
    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
    8.
    Lakukan suction pada mayo
    9.
    Berikan bronkodilator bila perlu
    10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
    11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
    12. Monitor respirasi dan status O2
    2.
         

    paten (klien tidak merasa tercekik,

     

    irama

    nafas,

    frekuensi pernafasan dalam rentang normal,

    tidak ada suara nafas abnormal)

    3.

    Mampu mengidentifikasi

    kan

    dan

    mencegah factor

    yang

    dapat

    menghambat

    jalan nafas

     

    3.

    Gangguan

    NOC :

     

    NIC :

    pertukaran gas

    1.

    Respiratory

     

    Airway Management

    Status

    :

    Gas

    • 1. Pasang mayo bila perlu

    berhubungan

     
    • 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

    dengan edema

     

    exchange

     
    • 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

    2.

    Respiratory

    • 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

    paru

    Status

    • 5. Lakukan suction pada mayo

    :

    • 6. Berika bronkodilator bial perlu

    ventilation

    • 7. Berikan pelembab udara

    3.

    Vital Sign Status

    • 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

    Setelah

    diberikan

    • 9. Monitor respirasi dan status O2

    asuhan keperawatan

    Respiratory Monitoring

    selama

     

    ….x….

    • 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

    diharapkan

    • 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

    gangguan

    otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan

    pertukaran

    intercostals

    gas

    • 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

     
    • 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

    teratasi Kriteria Hasil :

    1.

    Mendemonstrasi

    hiperventilasi, cheyne stokes, biot

    • 5. Catat lokasi trakea

     

    kan

    peningkatan

    • 6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

       

    ventilasi dan

    • 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

    • 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi

    oksigenasi yang adekuat

    • 2. Memelihara

    • 3. Mendemonstrasi

    adanya ventilasi dan suara tambahan

    crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

    kebersihan paru paru dan bebas

    • 9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

    dari tanda tanda distress pernafasan

    kan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,

    tidak

    ada

    sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

    • 4. Tanda tanda vital dalam rentang normal

    4.

    Kelebihan

    NOC :

    NIC :

    • 1. and

    Electrolit

    Fluid management

    volume

    cairan

    • 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

    berhubungan

    dengan

    acid base balance

    • 2. Fluid balance

    • 3. Hydration

    • 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

    • 3. Pasang urin kateter jika diperlukan

    • 4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan

    menurunnya

    Setelah

    diberikan

    (BUN, Hmt , osmolalitas urin )

    laju

    filtrasi

    asuhan

    keperawatan

    • 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,

    glomerulus,

     

    meningkatnya

    selama

    ….x….

    dan PCWP

    produksi

    ADH

    diharapkan

    • 6. Monitor vital sign

    • 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,

    dan

    retensi

    keseimbangan

    edema, distensi vena leher, asites)

    natrium/air.

    volume cairan dapat

    • 8. Kaji lokasi dan luas edema

    dipertahankan

    • 9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori

    harian

    Kriteria hasil

    • 10. Monitor status nutrisi

    • 1. Terbebas

    dari

    • 11. Berikan diuretik sesuai interuksi

    edema,

    efusi,

    • 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi

    anaskara

    dengan serum Na < 130 mEq/L

    • 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

    • 2. Bunyi

    nafas

    bersih, tidak ada

    memburuk

    dyspneu/

    Fluid Monitoring

    ortopneu

    • 1. riwayat

    Tentukan

    jumlah

    dan tipe intake cairan dan

    • 3. Terbebas

    dari

    eliminasi

     
    • 2. kemungkinan faktor resiko dari ketidak

    Tentukan

    distensi

    vena

    seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan

    jugularis, reflek

    renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

    hepatojugular (+)

    • 4. Memelihara

    • 3. Monitor berat badan

    • 4. Monitor serum dan elektrolit urine

    tekanan

    vena

    • 5. Monitor serum dan osmilalitas urine

    • 6. Monitor BP, HR, dan RR

    sentral, tekanan

    • 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

    kapiler

    paru,

    jantung

    output jantung

    • 8. Monitor parameter hemodinamik infasif

    • 9. Catat secara akutar intake dan output

    dan vital sign

    • 10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan

    dalam

    batas

    penambahan BB

    normal

    • 11. Monitor tanda dan gejala dari edema

    • 5. Terbebas

    dari

    • 12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

    kelelahan, kecemasan atau kebingungan

    • 6. Menjelaskan indikator

    kelebihan cairan

     

    5.

    Intoleransi

    NOC :

     

    NIC :

    1.

    Energy

    Energy Management

    aktivitas

    berhubungan

    Conservation

    • 1. adanya

    Observasi

    pembatasan

    klien dalam melakukan

    2.

    Self Care : ADLs

    aktivitas

    dengan

     
    • 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap

    kelemahan

    Setelah diberikan

    keterbatasan

    asuhan keperawatan

    • 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

    • 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

    selama ….x….

    • 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

    diharapkan terjadi

    secara berlebihan

    peningkatan

    • 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

    • 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

    toleransi pada klien setelah dilaksanakan

    Activity Therapy

    • 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

    tindakan

    merencanakan progran terapi yang tepat.

    keperawatan selama

    • 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

    di RS

    dilakukan

    Kriteria Hasil :

    • 3. untuk

    Bantu

    memilih

    aktivitas

    konsisten yangsesuai

    1.

    Berpartisipasi

    dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

    dalam aktivitas

    • 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

    fisik

    tanpa

    yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

    disertai

    • 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, dll

    peningkatan

    • 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

    tekanan darah,

    • 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

    nadi dan RR

    • 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

    2.

    Mampu

    dalam beraktivitas

    melakukan aktivitas sehari

    • 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

    10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

    penguatan

    hari

    (ADLs)

    11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

    secara mandiri

    4.

    IMPLEMENTASI

    Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dilaksanakan.

    5.

    EVALUASI

    • Dx : tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang)

    1

    • Dx : kepatenan jalan nafas pasien terjaga

    2

    • Dx : dapat mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat

    3

    • Dx : keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan

    4

    • Dx : terjadi peningkatan toleransi pada klien

    5

    DAFTAR PUSTAKA

    Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

    Kasuari,

    Asuhan

    Keperawatan

    Sistem

    Pencernaan

    dan

    Kardiovaskuler

    Dengan

    Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

    Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

    Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002

    Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. 8 th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

    Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001