REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI :

Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat

Kasus Kasus Kelami Lahir
n

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. S
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infe
Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikuru
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pema
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena pe
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tida
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteru
 Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Medis Keperawata Penyakit Fisik Awal Pengobatan Kesehatan (13)
(Jiwa) n Sakit

(7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali

bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01

untuk menghindari tertukar

badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
Diisi ya atau tidak

an: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll

enerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

akat/pengobat tradisional/dll)
tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
a tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian

skesmas/RSU/RSJ
akah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
ilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
kan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
a Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan
(13) pemasunga Pasung (17)
n

Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya

tindak kacau yang
kekerasan bisa
membahayak
an pasien
 BULAN :

Dilepaska Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana

n yang (20) (21)
Melepaskan

(18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi
Keluarga Masyarakat
aksana Pemasunga
n Kembali
& Tanggal

Rehabilitasi (22)
Psikososial
KABUPATEN :
PROVINSI :

0-7 hr 8-28 hr
No Jenis Penyakit
B L B L
L P L P L P L P
1 Gangguan Mental
2 Gangguan Mental Organik
3 Gangguan Penggunaan NAPZA
4 Gangguan Psikotik
5 Gangguan Depresi
6 Gangguan Ansietas
Gangguan Perkembangan dan Tingkah
7 Laku Pada Anak
8 Percobaan Tindakan Bunuh Diri
9 dst
10
11
12
13
 FORMAT PELAPORAN SP2TP
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN UMUM

Jml Kasus (Umur dan Jenis Kelamin)

1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th
B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
UM

BULAN :

Jml Kasus Baru

15-19 th 20-44 th 45-59 th > 59 th
L B L B L B L L P JML
L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
Jml Kasus Lama

L P JML

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
 LAPO

Kabupaten :
Provinsi :
Puskesmas yang ada :
Puskesmas Pembantu yang ada :

0-6 th 7-14 th
NO JENIS PENYAKIT
B L B
L P L P L P
F00# Gangguan Mental Organik
F10# Gangguan Penggunaan NAFZA
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
F23 Gangguan Psikotik Akut
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresif
F40# Gangguan Neurotik
F70 Retardasi Mental
F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja
G40# Epilepsi

Keterangan :
B : BARU
L : LAMA
L : LAKI - LAKI
P : PEREMPUAN
1. F00# Gangguan Mental Organik
Demensia (F00#)
Delirium (F05)
2. F10# Gangguan Penggunaan NAPZA
Gangguan penggunaan alkohol (F10)
Gangguan penggunaan zat (F11#)
Gangguan penggunaan tembakau (F17.1)
3. F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
4. F23 Gangguan Psikotik Akut
5. F31 Gangguan Bipolar
6. F32# Gangguan Depresi
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM B)

Yang Lapor :
Yang Lapor :

Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur dan Jenis Kelamin
7-14 th 15-18 th 19 -44 th 45-59 th 60-69 th
L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P
enis Kelamin
60-69 th 70- th/> Total
L B L B L
L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Bulan :

Nama Puskesmas :
Kecamatan/Kelurahan :

No. Alamat Kode Diagnosa

No. Tanggal Nama Umur L/P
Registrasi (Desa) Fisik Mental
N (FORM A)
wa di Puskesmas

Tahun :

Kode :
Kabupaten/Kota :

Terapi Askes/Gakin/
B/L
Nama Obat Jumlah Rujukan Umum
 REGISTER PENGUNJUNG PAS

PUSKESMAS : ………………………….
KAB/KOTA : ………………………….

NOMOR
NO NIK NKK NAMA
REGISTER
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
DST

PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi dengan Nomor Registrasi Pasien di Puskesmas tersebut
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan Pengunjung/Pasien
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga (NKK)
Kolom 5-8 : Cukup jelas
Kolom 9 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laku, P = Perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan alamat pengunjung/pasien
Kolom 11 : Diisi dengan pekerjaan pengunjung/pasien 1. Kontruksi, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur,
REGISTER PENGUNJUNG PASIEN

KODE PKM : ……………..

PROVINSI : ……………..
BULAN : ……………..

NAMA KK TEMPAT TANGGAL JENIS ALAMAT PEKERJAAN

LAHIR LAHIR KELAMIN
6 7 8 9 10 11

, 2. Pertambangan, 3. Manufaktur, 4. Fasilitas Kesehatan, 5. Pertanian, 6. Perikanan, 7. Jasa

 REGISTER RAWAT JALAN

PUSKESMAS : ………………..
KECAMATAN : ………………..
KABUPATEN : ………………..

UMUR
NO TANGGAL NO. REG NIK - NAMA PEKERJAAN L/P
TAHUN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
DST

PETUNUK PENGISIAN :
Kolom 1-5 : Cukup jelas
Kolom 6 : Diisi dengan Jenis Kelamin L = Laki-laki, P = Perempuan
Kolom 7-9 : Diisi dengan umur pasien. Jika umur pasien masih hitungan hari, kolom tahun dan bulan d
Kolom 10 : Diisi dengan jenis kasus L = Kasus Lama, B = Kasus Baru, KKL=Kunjungan Kasus Lama
Kolom 11 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang didapatkan oleh pengunjung
Kolom 12 : Diisi dengan kode diagnosa
Kolom 13 : Diisi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan kepada pasien/pengunjung
Kolom 14 : Diisi dengan Tindakan Rujukan 1. Kunjungan Rumah, 2. Laboratorium, PKM dengan Temp
ER RAWAT JALAN

BULAN : ………………..
TAHUN : ………………..
PROVINSI : ………………..

UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT RUJUKA

PENGOBATAN/TINDAKAN
HARI KASUS DIAGNOSA KODE N

9 10 11 12 13 14

kolom tahun dan bulan di isi dengan 00.

Kunjungan Kasus Lama

pengunjung
rium, PKM dengan Tempat Tidur, 4. Rumah Sakit, 5. Unit Lain