Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari ini Rabu, tanggal 25 Juli Tahun 2012, saya yang bertanda tangan
di bawah ini :Nama :

1) YENI PUJI RAHAYU

2) Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 04 Agustus 1978

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Alamat : Sumber Manjing Wetan, RT 008, RW 002, Desa SumberManjing


Wetan, Kecamatan Sumber Manjing Wetan,Kabupaten Malang, Provinsi
Jawa Timur

5) Agama : IslamPekerjaan : Belum/Tidak bekerjaStatus Perkawinan :


JandaAdalah ibu kandung dari seorang anak bernama

NUR RAHMADANI DEWI HANDAYANI,

Denganini saya telah menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada :1.

Nama : ANDHI ANDHANG SYAH

Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari 15 November 1969

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Pallimae, Kec. Poleang Kab. Bombana

Agama : IslamPekerjaan : SwastaStatus Perkawinan : Kawin2.

Nama :

IRMA SANG

Tempat dan Tanggal Lahir : Pallimae,Jenis Kelamin : PerempuanAlamat :


Desa Pallimae, Kec Poleang Kab. BombanaAgama : IslamPekerjaan :
TaniStatus Perkawinan : KawinDalam hal ini saya katakan dengan

Tulus
dan

Ikhlas

menyerahkan

Hak Wali Asuh

anak sayakepada saudara angkat saya yang namanya tersebut di atas, Ini
saya lakukan dalam keadaansadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun.Hal ini saya lakukan karena saya harus
bekerja menafkahi anak saya yang lainnya, jika suatusaat ada pihak
keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak
saya, makasaya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh
anak saya tersebut.Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai
pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan.Pallimae, 25 Juli 2012Orang Tua Wali Asuh, Ibu Kandung,1.

ANDHI ANDHANG SYAH YENI PUJI RAHAYU

2.

IRMA SANG

SAKSI

SAKSI :1.

SAWAWI 2. RAHMAN 3. SUSIANT