TABEL BIAYA OBAT/ALKES DAN BAHAN HABIS PAKAI (MEDIS)

PUSAT BIAYA : POLI UMUM

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Adrenalin 300 Amp 500 150,000
2 Antacida 10 Klg 46,200 462,000
3 Alkohol 1 Btl 12,000 12,000
4 Amoxycillyn 12 Box 30,000 360,000
5 Ampycillyn 80 Box 65,000 5,200,000
6 Antalgin 30 Klg 46,200 1,386,000
7 Bethadine 300 ml 1 Btl 50,000 50,000
8 B12 10 Box 35,000 350,000
9 CTM 7 Box 25,000 175,000
10 Cotrymoxasol 1 Box 25,000 25,000
11 Dexamethason 4 Box 25,000 100,000
12 GG 8 Klg 25,000 200,000
13 OBH 1000 Btl 3,000 3,000,000
14 Paracetamol 24 Box 46,200 1,108,800
15 Phyrodexin 5 Box 35,000 175,000
16 Salep 75 Tube 2,500 187,500
17 Tetracyclyn 80 Klg 30,000 2,400,000
18 Thiamin 5 Klg 35,000 175,000
19 Vitamin B Comp 40 Klg 35,000 1,400,000
20 Vitamin C 50mg 50 Klg 35,000 1,750,000
21 Vitamin B12 10 Klg 35,000 350,000
22 Amox Sy 800 Btl 6,000 4,800,000
23 Amp Sy 500 Btl 6,000 3,000,000
24 OBP Sy 300 Btl 3,000 900,000
25 Cotry Sy 300 Btl 6,000 1,800,000
26 Leukoplast 10 Roll 25,000 250,000
TOTAL 29,766,300

PUSAT BIAYA : POLI GIGI

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Alkohol 12 Liter 15,000 180,000
2 Air raksa 2 Btl 50,000 100,000
3 Albothil 12 Btl 25,000 300,000
4 Arsen 1 Btl 35,000 35,000
5 Aquades 1 liter 12 Btl 7,500 90,000
6 Amalgam 3 Btl 75,000 225,000
7 Betadine 1 Liter 1 Botol 50,000 50,000
8 Chlorotil 12 Btl 25,000 300,000
9 Chkm 1 Btl 35,000 35,000
10 Eugenol 2 Btl 35,000 70,000
11 Flepcer + Liguit 2 Set 25,000 50,000
12 Glass Ionemer 2 Set 250,000 500,000
13 Lidokain 1000 Amp 600 600,000
14 Spoit 1560 Bh 2,500 3,900,000
15 Kapas 1 Roll 75,000 75,000
16 Has (Tampon) 1 Roll 50,000 50,000
17 Cotton Roll 5 Bungkus 20,000 100,000
 18 Silikat 2 Set 150,000 300,000
19 Spongostan 2 Dos 50,000 100,000
20 Epinefrin 1 Dos 30,000 30,000

TOTAL 7,090,000

PUSAT BIAYA : Kamar bersalin dan Nifas

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Spoit 3 mm 100 Bh 2,500 250,000
2 Kapas 220 Roll 75,000 7,500,000
3 Alkohol 1 Liter 3 Btl 15,000 1,500,000
4 Kain Kasa 5 roll 50,000 5,000,000
5 Bethadine 3 Btl 50,000 5,000,000
6 RL 20 Btl 7,500 750,000
7 Dex 5 % 10 Btl 7,500 750,000
8 Abbocath 15 bh 10,000 1,000,000
9 Oxytocin Inj 15 Amp 4,000 400,000
10 Ergometrin Inj 20 Amp 1,250 125,000
11 Vit.K.Inj 15 Amp 1,250 125,000
12 Diazepam Inj 30 Amp 2,500 250,000
13 Amoxillin 500 mg 10 Box 30,000 3,000,000
14 B.Comp 70 Klg 35,000 3,500,000
15 Ergometrin Tab 700 Tab 1,250 125,000
16 Diazpam Tab 660 tab 500 50,000
17 Paracetamol Tab 50 Tab 100 10,000
18 Antasida 150 Tab 100 10,000
19 Reserpin Tab 100 Tab 100 10,000
20 Sulfa perosis 1980 Tab 100 10,000
21 Vit.C Tab 150 Tab 100 10,000
22 Dettol 60 Ml 3 Btl 12,000 1,200,000
23 Bayclin 500 ml 3 Btl 7,000 700,000
24 Leucaplast 3 Roll 25,000 2,500,000
25 Jarum hecting 2 lusin 25,000 2,500,000
26 Albotil 2 Btl 25,000 2,500,000
27 Handscone 200 psg 2,500 250,000
TOTAL 4539 39,025,000

PUSAT BIAYA : OK / UGD

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Dispolsibel 5 ml 300 Bh 2,500 750,000
2 Alkohol 10 Btl 12,500 3,750,000
3 Betadine 10 Btl 50,000 15,000,000
4 Rivanol 500 ml 24 Btl 3,500 1,050,000
5 Plester 30 Roll 25,000 7,500,000
6 Kapas 100 gr 2 Roll 75,000 22,500,000
7 Kain kasa 30 Roll 50,000 15,000,000
8 Jarum hecting 5 Lusin 25,000 7,500,000
9 Bistury 30 Bh 2,500 750,000
10 Mag sonde 2 Bh 15,000 4,500,000
11 Kateter karet 5 Bh 20,000 6,000,000
12 RL 50 Bh 7,500 2,250,000
 13 Slang Infus 30 Bh 5,000 1,500,000
14 Handscone 200 Bh 2,500 750,000
15 Diphenhidramin inj 100 Amp 300 90,000
16 Vit B12 Inj 100 Amp 400 120,000
17 Vit B1 Inj 100 Amp 400 120,000
18 Oxytetra inj 20 Amp 4,000 1,200,000
19 Antalgin inj 500 Amp 1,250 375,000
20 Pavarin inj 10 Amp 2,500 750,000
21 Diaz inj 10 Amp 2,500 750,000
22 Aminopillin inj 2 Amp 1,250 375,000
23 Efinefrin inj 5 Amp 500 150,000
24 Vit K inj 50 Amp 1,500 450,000
25 Dexa Inj 40 Amp 1,500 450,000
26 Lidokain inj 580 Amp 600 180,000
27 Jarum 200 Bh 350 70,000
TOTAL 93,880,000

PUSAT BIAYA : KIA

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Spoit 3 ml 396 bh 2,500 990,000
2 Kapas 1 gulung 75,000 75,000
3 Kain kasa 3 gulung 50,000 150,000
4 Alkohol 1 btl 15,000 15,000
5 Betadine 1 btl 50,000 50,000
6 Tablet Fe 544 sc 5,000 2,720,000
7 Vitamin B comp tablet 3 klg 35,000 105,000
8 Spoit 5 ml 35 bh 3,000 105,000
TOTAL 4,210,000

PUSAT BIAYA : LABORATORIUM

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Objek gelas 741 bh 500 370,500
2 Degglass 5 bh 25,000 125,000
4 Kapas 1 glg 75,000 75,000
5 Spiritus 500 cc 3 btl 7,000 21,000
6 Olkohol 2 btl 12,000 24,000
7 Akuades 130 btl 1,500 195,000
8 Natrium sitrat 2 btl 100,000 200,000
9 Eosin /NaCl 1 btl 30,000 30,000
10 Methanol tehnis 2 btl 100,000 200,000
11 Giensa 2 btl 180,000 360,000
12 Benedikt 6 btl 200,000 1,200,000
13 HCL 2 btl 35,000 70,000
14 Xylol 2 btl 75,000 150,000
15 Oil Immersion 2 btl 75,000 150,000
16 Regent GD 2 btl 100,000 200,000
17 Widal Test 5 btl 275,000 1,375,000
18 Lugol 2 btl 100,000 200,000
19 Spoit 5 ml 300 bh 250 75,000
20 Betadine 15 btl 50,000 750,000
21 Gaas steriil 1 glg 50,000 50,000
 TOTAL 5,820,500

PUSAT BIAYA : IMUNISASI

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Spoit 0,5 ml 2200 bh 2,500 5,500,000
2 Spoit 5 ml 100 bh 3,000 300,000
3 Jarum 200 bh 350 70,000
4 Bisturi 12 bh 2,500 30,000
TOTAL 5,900,000

PUSAT BIAYA : R. INAP

NAMA ALAT DAN BHP HARGA JUMLAH
NO JUMLAH PEMAKAIAN
MEDIS SATUAN BIAYA
1 Alkohol 4 btl 15,000 60,000
2 Bethadine 2 btl 50,000 100,000
3 Leocoplast 6 glg 25,000 150,000
4 Kapas 6 glg 75,000 450,000
5 Verband 12 glg 13,000 156,000
6 Spoit 5 ml 100 bh 2,500 250,000
7 RL 1800 btl 6,000 10,800,000
8 Dex 5% 200 btl 6,000 1,200,000
9 Abbocath 400 glg 5,000 2,000,000
10 B. Comp 10 klg 100 1,000
11 CTM 5 klg 25,000 125,000
12 Paracetamol 10 klg 46,200 462,000
13 VIT .C 10 klg 35,000 350,000
14 Amoxicillin 3 klg 30,000 90,000
15 Tetra 3 klg 30,000 90,000
TOTAL 16,284,000
TABEL RETRIBUSI PEMBAGIAN TABEL RETRIBUSI PEMBAGIAN
BIAYA MAKAN / MINUM MASING MASING PUSAT BIAYA BIAYA ATK MASING MASING PUSAT BIAYA
NAMA TOTAL JUMLAH
JUMLAH NAMA PUSAT
NO PUSAT % PEGAWAI BIAYA NO MEJA
PEGAWAI BIAYA
BIAYA MKN/MNM (ATK)
1 Kantor 2 9% 130,435 1 Kantor 2
2 Apotik 2 9% 130,435 2 Apotik 2
3 Inst.Gizi 2 9% 130,435 3 Inst.Gizi 2
4 Laundry 1 4% 65,217 4 Laundry 0
5 OK / UGD 2 9% 130,435 5 OK / UGD 1
6 Poliklinik Gigi 2 9% 130,435 6 Poliklinik Gigi 2
7 Poliklinik Umum 3 13% 195,652 7 Poliklinik Umum 2
8 Inst.R.Inap 3 13% 195,652 8 Inst.R.Inap 1
9 Rekam Medik 1 4% 65,217 9 Rekam Medik 2
10 Klinik Sanitasi 1 4% 65,217 10 Klinik Sanitasi 1
11 R.Nifas 1 4% 65,217 11 R.Nifas 1
12 KIA 1 4% 65,217 12 KIA 1
13 R.Imunisasi 1 4% 65,217 13 R.Imunisasi 1
14 Laboratorium 1 4% 65,217 14 Laboratorium 2
TOTAL 23 100% 1,500,000 TOTAL 20
MASING PUSAT BIAYA

%MEJA TOTAL BIAYA

(ATK) ATK
10% 300,000
10% 300,000
10% 300,000
0% -
5% 150,000
10% 300,000
10% 300,000
5% 150,000
10% 300,000
5% 150,000
5% 150,000
5% 150,000
5% 150,000
10% 300,000
100% 3,000,000
TABEL BIAYA BHP NON MEDIS

PUSAT BIAYA : KANTOR

JUMLAH HARGA JUMLAH

NO NAMA BAHAN UNIT PENANGGUNG
PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA

SENDIRI DROPPING
1 ATK X 1 300,000 300,000
2 Makanan/Minuman X 1 130,435 130,435

2 TOTAL 430,435

PUSAT BIAYA : APOTIK

UNIT JUMLAH HARGA JUMLAH

NO NAMA BAHAN
PENANGGUNG PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA

SENDIRI DROPPING
1 ATK X 1 300,000 300,000
2 Makanan/Minuman X 1 130,435 130,435

TOTAL 430,435

PUSAT BIAYA : POLI UMUM

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH

NO NAMA BAHAN
PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA
SENDIRI DROPPING
1 ATK X 1 300,000 300,000
2 Makanan/Minuman X 1 195,652 195,652
TOTAL 495,652 495,652

PUSAT BIAYA : POLI GIGI

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 300,000 300,000
2 Makanan/Minuman X 1 130,435 130,435
TOTAL 430,435

PUSAT BIAYA : KAMAR BERSALIN DAN NIFAS

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK x 1 150,000 150,000
2 Makanan/minum x 1 65,217 65,217
TOTAL 215,217

PUSAT BIAYA : OK / UGD

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 150,000 150,000
2 MAKANAN/MINUM X 1 130,435 130,435

TOTAL 280,435
PUSAT BIAYA : KIA
UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 150,000 150,000
 2 MAKANAN / MINUMAN X 1 65,217 65,217
TOTAL 215,217

PUSAT BIAYA : LABORATORIUM

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAI SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 300,000 300,000
2 MAKANAN / MINUMAN X 1 65,217 65,217

TOTAL 365,217

PUSAT BIAYA : IMUNISASI

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAIAN SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 150,000 150,000
2 MAKANAN/ MINUMAN X 1 65,217 65,217
TOTAL 215,217

PUSAT BIAYA : RAWAT INAP

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAIAN SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 150,000 150,000
2 MAKANAN/MINUMAN X 1 195,652 195,652
TOTAL 345,652

PUSAT BIAYA : REKAM MEDIK

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAIAN SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 300,000 300,000
2 MAKANAN / MINUMAN X 1 65,217 65,217
TOTAL 365,217 365,217

PUSAT BIAYA : KLINIK SANITASI

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAIAN SATUAN(RP) BIAYA
1 ATK X 1 150,000 150,000
2 MAKANAN/ MINUMAN X 1 65,217 65,217

TOTAL 215,217

PUSAT BIAYA : INSTALASI GIZI

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAIAN SATUAN(RP) BIAYA
1 GULA PASIR X 350 4,200 1,470,000
2 BERAS X 1,137 2,500 2,842,500
3 MINYAK GORENG X 379 6,000 2,274,000
4 KECAP X 150 4,500 675,000
5 ASAM X 150 4,000 600,000
6 BAWANG MERAH X 70 5,000 350,000
7 MAKANAN/MINUMN X 1 130,435 130,435
TOTAL 8,341,935

PUSAT BIAYA : LAUNDRY

UNIT PENANGGUNG JUMLAH HARGA JUMLAH
NO NAMA BAHAN
SENDIRI DROPPING PEMAKAIAN SATUAN(RP) BIAYA
1 MAKANAN/MINUMAN X 1 65,217 65,217
2 BAHAN UNTK MENCUCI X 1 150,000 150,000
TOTAL 215,217
 NAMA UNIT
PENANGGUN
G

KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G

KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G

KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN
KEUANGAN

NAMA UNIT
PENANGGUN
G
KEUANGAN
KEUANGAN
TABEL BIAYA: AIR

JUMLAH ASUMSI
NAMA PUSAT JUMLAH BIAYA
NO PEGAWAI PEMAKAIAN
BIAYA PASIEN (b ) PEMAKAIAN
(a) (a) + (b )
1 KANTOR 3 0 3 2,186
2 REKAM MEDIK 1 0 1 729
3 INSTALASI GIZI 2 0 2 1,457
4 LAUNDRY 1 0 1 729
5 OK / UGD 2 193 195 142,071
6 POLI GIGI 2 390 392 285,600
7 POLI UMUM 3 0 3 2,186
8 APOTIK 2 0 2 1,457
9 INSTALASI R.INAP 6 379 385 280,500
10 LABORATORIUM 1 196 197 143,529
11 K.I.A 1 0 1 729
12 KLINIK SANITASI 1 0 1 729
13 R. NIFAS 1 215 216 157,371
14 IMUNISASI 1 0 1 729
TOTAL 27 1373 1400 1,020,000
TABEL BIAYA LISTRIK

TOTAL
% PEMAKAIAN BIAYA PEMAKAIAN
NAMA PUSAT BIAYA PEMAKAIAN
(KWH) (Rp)
(KWH )
KANTOR 134 24% 382,183
APOTIK 30 5% 85,563
POLI UMUM 30 5% 85,563
POLI GIGI 40 7% 114,085
KAMAR BERSALIN / NIFAS 70 12% 199,648
OK/UGD 40 7% 114,085
KIA 30 5% 85,563
LABORATORIUM 40 7% 114,085
RAWAT INAP 94 17% 268,099
IMUNISASI 40 7% 114,085
KLIMNIK SANITASI 20 4% 57,042
LAUNDRY 0 0% -
TOTAL 568 100% 1,620,000