Anda di halaman 1dari 25

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT. PUSKESMAS BANJANG


Jalan Jermani Husin Km.7 Simpang Tiga Banjang

SURAT PERINTAH TUGAS


No

Dasar : DPPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu sungai Utara Tahun Anggaran 2017 atau
Surat Undangan

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : Rissa Candra Ekawaty,SKM


NIP : 19700416 199202 2 001
Pangkat /Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Banjang
Unit Kerja/Instansi : UPT.Puskesmas Banjang

Dengan ini memberikan tugas kepada:


No NAMA/NIP Gol/pangkat Jabatan
Lina Dahliana,AMK
1 Penata Muda/IIIa Petugas TB Puskesmas Banjang
NIP.19850103 200904 2 005
Yulianie Fitriati,AM Keb
2 Pengatur Tk.I/IId Bidan Puskesmas Banjang
NIP.19840804 200701 2 001
Rahmida,S.Kep.Ns
3 Penata Muda Tk.I/IIIb Perawat Puskesmas Banjang
NIP.19840730 200604 2 006

1. Maksud Perjalanan : Penyuluhan Tuberkulosis di Desa


2.Tempat Tujuan : Desa Rantau Bujur
3.Tanggal : 01 Maret 2017
4.Lama 1 Hari

Demikian surat Tugas ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan :Banjang
Pada tanggal :1 Maret 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJANG


KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

Rissa Candra Ekawaty,SKM


NIP.19700416 199202 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT.PUSKESMAS BANJANG
Jalan Jermani Husin Km.7 Simpang Tiga Banjang Kec. Banjang

Lembar ke ;
Kode No ;
Nomor ; 443/ /SPPD/HSU/2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT.Puskesmas Banjang


Kabupaten Hulu Sungai Utara

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Lina Dahliana,AMK


NIP.19850103 200904 2 005
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP aPenata Muda/IIIa
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan bPetugas TB Puskesmas Banjang

c Tingkat menurut peraturan perjalanan dc


Dinas
4. Maksud perjalanan Dinas Penyuluhan Tuberkulosis di Desa

5. Alat angkutan yang digunakan Angkutan umum

6. a. Tempat berangkat aPuskesmas Banjang


b. Tempat tujuan Desa Rantau Bujur

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a1 Hari


b. Tanggal berangkat b01 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c01 Maret 2017

8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Banjang
Pada Tanggal : 01 Maret 2017

Kepala UPT.Puskesmas Banjang


Kabupaten Hulu Sungai Utara

Rissa Candra Ekawaty, SKM


NIP.19700416 199202 2 001
I SPPD No. : 443/ /SPPD/HSU/2017
Berangkat dari : Puskesmas Banjang
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2017
Ke : Desa Rantau Bujur

PPTK

Rissa Candra Ekawaty, SKM


NIP.19700416 199202 2 001

II Tiba di : Desa Rantau Bujur Berangkat dari : Desa Rantau Bujur


Pada tanggal : 01 Maret 2017 Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal : 01 Maret 2017

Kepala Desa Kepala Desa

III.Tiba di : Berangkat dari : 0


Pada tanggal : Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal :

0
IV.Tiba di : Berangkat dari : 0
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Banjang


Pada tanggal : 01 Maret 2017

Telah diperiksa , dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-ma
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Banjang
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Rissa Candra Ekawaty, SKM
NIP.19700416 199202 2 001
VI.Catatan Lain-lain
VIII.Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para perjalanan Dinas, para pej
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuanga
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaaan
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kukan perjalanan dinas, para perjalanan Dinas, para pejabat yang
gung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT.PUSKESMAS BANJANG
Jalan Jermani Husin Km.7 Simpang Tiga Banjang Kec. Banjang

Lembar ke
Kode No
Nomor :443/ /SPPD/HSU/2016
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT.Puskesmas Banjang


Kabupaten Hulu Sungai Utara

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Yulianie Fitriati,AM Keb


NIP.19840804 200701 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP aPengatur Tk.I/IId
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan bBidan Puskesmas Banjang

c Tingkat menurut peraturan perjalanan dc


Dinas
4. Maksud perjalanan Dinas Penyuluhan Tuberkulosis di Desa

5. Alat angkutan yang digunakan Angkutan umum

6. a. Tempat berangkat aPuskesmas Banjang


b. Tempat tujuan Desa Rantau Bujur

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a1 Hari


b. Tanggal berangkat b01 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c01 Maret 2017

8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Banjang
Pada Tanggal : 01 Maret 2017

Kepala UPT.Puskesmas Banjang


Kabupaten Hulu Sungai Utara

Rissa Candra Ekawaty, SKM


NIP.19700416 199202 2 001
I SPPD No. : :443/ /SPPD/HSU/2016
Berangkat dari : Puskesmas Banjang
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2017
Ke : Desa Rantau Bujur

PPTK

Rissa Candra Ekawaty, SKM


NIP.19700416 199202 2 001

II Tiba di : Desa Rantau Bujur Berangkat dari : Desa Rantau Bujur


Pada tanggal : 01 Maret 2017 Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal : 01 Maret 2017

Kepala Desa Kepala Desa

III.Tiba di : Berangkat dari : 0


Pada tanggal : Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal :

0
IV.Tiba di : Berangkat dari : 0
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Banjang


Pada tanggal : 01 Maret 2017

Telah diperiksa , dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-ma
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Banjang
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Rissa Candra Ekawaty, SKM
NIP.19700416 199202 2 001
VI.Catatan Lain-lain
VIII.Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para perjalanan Dinas, para pej
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuanga
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaaan
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kukan perjalanan dinas, para perjalanan Dinas, para pejabat yang
gung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT.PUSKESMAS BANJANG
Jalan Jermani Husin Km.7 Simpang Tiga Banjang Kec. Banjang

Lembar ke
Kode No
Nomor :443/ /SPPD/HSU/2016
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT.Puskesmas Banjang


Kabupaten Hulu Sungai Utara

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Rahmida,S.Kep.Ns


NIP.19840730 200604 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP aPenata Muda Tk.I/IIIb
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan bPerawat Puskesmas Banjang

c Tingkat menurut peraturan perjalanan dc


Dinas
4. Maksud perjalanan Dinas Penyuluhan Tuberkulosis di Desa

5. Alat angkutan yang digunakan Angkutan umum

6. a. Tempat berangkat aPuskesmas Banjang


b. Tempat tujuan Desa Rantau Bujur

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a1 Hari


b. Tanggal berangkat b01 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c01 Maret 2017

8. Pengikut : Umur Hubungan Keluarga / keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Banjang
Pada Tanggal : 01 Maret 2017

Kepala UPT.Puskesmas Banjang


Kabupaten Hulu Sungai Utara

Rissa Candra Ekawaty, SKM


NIP.19700416 199202 2 001
I SPPD No. : :443/ /SPPD/HSU/2016
Berangkat dari : Puskesmas Banjang
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 01 Maret 2017
Ke : Desa Rantau Bujur

PPTK

Rissa Candra Ekawaty, SKM


NIP.19700416 199202 2 001

II Tiba di : Desa Rantau Bujur Berangkat dari : Desa Rantau Bujur


Pada tanggal : 01 Maret 2017 Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal : 01 Maret 2017

Kepala Desa Kepala Desa

III.Tiba di : Berangkat dari : 0


Pada tanggal : Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal :

0
IV.Tiba di : Berangkat dari : 0
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Banjang
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Banjang


Pada tanggal : 01 Maret 2017

Telah diperiksa , dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-ma
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Banjang
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Rissa Candra Ekawaty, SKM
NIP.19700416 199202 2 001
VI.Catatan Lain-lain
VIII.Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para perjalanan Dinas, para pej
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuanga
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaaan
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kukan perjalanan dinas, para perjalanan Dinas, para pejabat yang
gung jawab berdasarkan peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila
TANDA TERIMA UANG TRANSPORT PETUGAS UPT PUSKESMAS BANJANG
DALAM RANGKA PENYULUHAN PROGRAM PKPR DI SMP ISLAM IHYA ULUMUDDIN NUR SUFI'IYAH

TRANSPORT Jumlah Yang Tanda


NO NAMA/NIP GOL TUJUAN TANGGAL
(Rp) Diterima (Rp) Tangan
Lina Dahliana,AMK SMP Islam Ihya 13 Maret 2017 1 Hari xRp.35.000
1 IIIa Rp 35,000 1
NIP.19850103 200904 2 005 Ulumuddin Nur
Yulianie Fitriati,AM Keb SMP Islam Ihya 13 Maret 2017 1 Hari xRp.35.000
2 IId Rp 35,000 2
NIP.19840804 200701 2 001

3 IIIb Rp 35,000 3
Rahmida,S.Kep.Ns SMP Islam Ihya 13 Maret 2017 1 Hari xRp.35.000
Jumlah Rp 105,000

Mengetahui, Banjang,1 Maret 2017


Kepala UPT.Puskesmas Banjang

Rissa Candra Ekawaty,SKM Lina Dahliana,AMK


NIP.19790416 199202 2 001 NIP.19850103 200904 2 005
Lampiran IV :Peraturan Bupati Hulu Sungai Utara
Nomor 15 Tahun 2016
Tanggal 14 Maret 2016

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor 443/ /SPPD/HSU/2017


Tanggal 01 Maret 2017

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan


1 Transport Petugas Puskesmas dalam
rangka Penyuluhan Tuberkulosis di desa
Rantau Bujur kecamatan Banjang Rp 105,000

Jumlah Rp 105,000
Terbilang: Seratus Lima Ribu Rupiah

Amuntai,1 Maret 2017

Telah Dibayar sejumlah Telah Menerima Jumlah uang sebesar


Rp 105,000 Rp 105,000
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima

Hj.Marniah,SE Lina Dahliana,AMK


NIP.197901012010012009 NIP.19850103 200904 2 005

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 105,000


Yang telah dibayar semula Rp 105,000
Sisa kurang/lebih

Pejabat yang berwenang/


Pejabat lain yang ditunjuk/
PPTK,

dr.Ivan Hariyadi H
NIP.19730511 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT. PUSKESMAS BANJANG


Jalan Jermani Husin Km.7 Simpang Tiga Banjang

LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA PENYULUHAN TUBERKULOSIS DI DESA

1 Dasar Surat Tugas : Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Banjang,Nomor


2 Tujuan : Desa Rantau Bujur
3 Tanggal : 01 Maret 2017
4 Lama Perjalanan ; 1 Hari
5 Maksud Perjalanan ; Penyuluhan Tuberkulosis di Desa

6 Hasil kegiatan
a.Hasil Kegiatan
Penyuluhan dilaksanakan di desa Rantau Bujur yang merupakan salah satu desa dengan
cakupan suspek TB rendah tahun 2016 dan jarak desa lumayan jauh dari puskesmas
Metode penyuluhan dengan metode ceramah dengan menggunakan lembar balik serta
tanya jawab
Tujuan penyuluhan supaya masyarakat mengetahui tentang penyakit TB dan cara
pencegahannya serta pengobatannya,sehingga dapat meningkatkan cakupan suspek .
Peserta Penyuluhan adalah kader kesehatan dan ibu-ibu rumah tangga di desa rantau bujur
b.Rekomendasi
Karena tidak adanya pengeras suara,jadi penyuluhan sedikit agak kurang perhatian dan
dikarenakan adanya suara tangisan anak-anak
Untuk mempermudah masyarakat desa Rantau Bujur untuk dapat memeriksakan dirinya,
meminta kerjasama dengan petugas kesehatan di desa(bidan desa/petugas gizi)

7 Demikian laporan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Banjang,1 Maret 2017

Panitia Pelaksana Kegiatan

Lina Dahliana,AMK
NIP.19850103 200904 2 005