Diferenciacion Sexual

UNIVERSIDAD PRIVADA TELESUP
FACULTAD DE
TEMA : DIFERENCIACIÓN SEXUAL
CURSO : EMBRIOLOGÍA
CARRERA :
PROFESOR :
ALUMNO :
CICLO :
2018
1
DEDICATORIA
Dedico este trabajo primeramente a Dios

por darme la vida, a mis Padres por su
apoyo incondicional en cada meta
profesional que me trazo.
2
ÍNDICE
ÍNDICE ................................................................................................................................... 3
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 8
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 9
DIFERENCIACIÒN SEXUAL ............................................................................................ 9
1.1. Concepto ................................................................................................................... 9
1.1.1. Diferenciación sexual normal .................................................................. 10
1.1.2. Estrategias para localizar y clonar TDF................................................ 13
1.1.3. Fenotipo sexual y criterios de asignación del sexo ........................... 13
1.1.4. Homologías embrionarias de los sexos en la especie humana. .... 14
1.2. Sexo Cromosómico .............................................................................................. 16
1.2.1. Procesos prenatales.................................................................................. 19
1.2.2. Sexo Gonadal ............................................................................................. 22
1.2.3. Sexo Fenotipico.......................................................................................... 25
1.2.4. Sexo Adoptado, Asignado o Identificación Sexual ............................ 26
1.2.4.1. Sexo Adaptativo ..................................................................................... 26
1.2.4.2. Sexo Asignado ....................................................................................... 26
1.2.4.3. Identificación Sexual ............................................................................. 27
CAPÌTULO II ....................................................................................................................... 29
PATOLOGÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL ................................................. 29
3
2.1. Definición ................................................................................................................ 29
2.1.1. Intersexualidad 46, XX .................................................................................. 30
2.1.1.1. Causas(5) .................................................................................................. 31
2.1.1.2. Características(5) .................................................................................... 33
2.1.2 INTERSEXUALIDAD 46, XY ......................................................................... 34
2.1.2.1. Causas ...................................................................................................... 35
2.1.2.2. Características......................................................................................... 42
2.1.3. Intersexualidad Gonodal Verdadera .......................................................... 43
2.1.3.1. Características(5) ..................................................................................... 43
2.1.4. Trastornos de Intersexualidad compleja o indeterminada del
desarrollo sexual .............................................................................................. 44
2.1.4.1. Síndrome de Turner ............................................................................... 44
2.1.3.1. Síndrome Klinefelter............................................................................... 49
2.1.4. Trisomía XYY. ............................................................................................. 54
2.1.5. Triple X (XXX) ............................................................................................. 55
2.1.6. Doble Y ......................................................................................................... 56
CAPÌTULO III ...................................................................................................................... 58
DIAGNÓSTICO GENERAL DE DESORDENES DE DESARROLLO SEXUAL 58
3.1. DDS 46,XX ............................................................................................................. 60
3.1.1. DDS por cromosomopatía gonosómica................................................ 62
3.2. Genitales Ambiguos ............................................................................................. 63
3.2.1. Micropene .................................................................................................... 64
3.2.2. Labios Fusionado....................................................................................... 77
3.2.3. Pene Oculto................................................................................................. 78
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 82
RECOMENDACIONES .................................................................................................... 83
GLOSARIO .......................................................................................................................... 84
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................... 86
ANEXOS .............................................................................................................................. 89
ANEXO N° 1........................................................................................................................ 90
ANEXO N° 2........................................................................................................................ 90
4
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Tubérculo genital ................................................................................................ 19
Figura 2. Paciente cariotipo 46, XX y ovolestes bilaterales. ..................................... 31
Figura 3. Intersexualidad 46, XX....................................................................................... 34
Figura 4. Paciente con Cariotipo 46,XY, y ovotestes bilaterales........................................ 35
Figura 5. Paciente con síndrome de Turner con baja estatura, ovejas de implantación
baja, cuello membranoso, tórax en escudo y pezones hipoplásicos separados. ............. 47
Figura 6. Síndrome de Klinefelter ........................................................................................ 51
Figura 7. XXY Syndrome ....................................................................................................... 57
Figura 8. Ausencia de genitales en un caso de sirenomelia ....................................... 63
Figura 9. Ambigüedad sexual en un caso extremo de hipogenitalismo, secundario o
hipogonadismo hipogonadotrófico .................................................................................... 64
Figura 10, Micropene aislado en lactante de 2 meses .................................................. 65
Figura 11. El pene se mide desde el pubis hasta la punta del glande, elongando el
falo y midiéndose con regla rígida por la cara dorsal. ................................................... 68
Figura 12. Lactante de dos meses. Pene 1cm ............................................................ 76
Figura 13. Lactante de dos meses. Pene 2cm ............................................................... 77
5
Figura 14. Fusión congénito de labios vaginales .......................................................... 77
Figura 15. Pene Oculto....................................................................................................... 78
Figura 16. Pene enterrado u oculto en niño de diez años con sobrepeso. Se
aprecia cómo al deprimir el niño la grasa suprapúbica el pene es normal, aunque
circuncidado. ........................................................................................................................ 79
6
ÍNDICE DE TABLA
Tabla 1. Representación esquemática de la diferenciación sexual normal ......... 11
Tabla 2. Niveles de asignación de fenotipo sexual y el sexo ....................................... 15
Tabla 3. Diferenciación de la Gónada Primitiva ..................................................................... 16
Tabla 4. Alteraciones de la Diferenciación por anomalías de los cromosomas
sexuales ............................................................................................................................... 21
Tabla 5. Clasificación de los desordenes del desarrollo sexual (DDS) ................ 59
Tabla 6. Etiología del micropene ...................................................................................... 66
Tabla 7.Longitud del pene estirado .................................................................................. 69
7
INTRODUCCIÓN
La Diferenciación Sexual es el desarrollo embrión bisexual tiene
dimorfismo sexual de ambos sexos, por una serie de fenómenos que
participa en el dimorfismo sexual, de un proceso de etapas para la
determinación del sexo.
La fase de la diferenciación sexual consiste en la transformación de la
gónada y los esbozos del aparato genital, en una gónada y estructuras
sexuales masculinas o femeninas.
Las alteraciones en la diferenciación sexual llevan el nombre de
hermafroditismo y se definía como una discrepancia entre los genitales
internos y externos de una persona. Actualmente estos términos han
sido reemplazados por el de desorden o trastornos del desarrollo sexual.
En los pacientes mosaicos, XY el resultado es más certero para poder
explicar la presencia simultánea de tejido ovárico y de tejido testicular.
8
CAPÍTULO I
DIFERENCIACIÒN SEXUAL
1.1. Concepto
La diferenciación sexual es el proceso a través del cual un
embrión, potencialmente bisexual, adquiere progresivamente los
rasgos de dimorfismo sexual característicos de cada uno de los
sexos.
La diferenciación sexual representa una serie de fenómenos que
participan en el establecimiento del dimorfismo sexual. Este
proceso implica etapas como la determinación del sexo, que es la
orientación de la gónada primitiva que está gobernada por genes
presentes en los cromosomas sexuales y la diferenciación
propiamente dicha que corresponde a la formación de los tractos
genitales internos y externos, debido a la acción de factores
hormonales secretados por la gónada fetal.
En los hombres la determinación testicular está bajo el dominio del
gen SRY, localizado en el brazo corto del Y.
9
El marco de lectura abierto del gen codifica para una proteína de
220 aa que presenta un motivo de 80 aa muy conservados en la
evolución (HMG box) confiriéndole a la proteína sus propiedades
de unión al ADN.
Tiene lugar en tres etapas, que se desarrollan secuencialmente:
determinación, diferenciación propiamente dicha y maduración.
La fase de determinación va ligada a la dotación genética y
depende de que el óvulo sea fecundado por un espermatozoide
portador de un cromosoma X o Y. La presencia de uno u otro
determina el sexo genético o cromosómico del zigoto.
La fase de diferenciación consiste en la transformación de la
gónada y los esbozos del aparato genital, inicialmente
indiferenciados, en una gónada y estructuras sexuales masculinas
o femeninas.(1)
La maduración es un proceso mucho más tardío a través del cual
un individuo, previamente diferenciado, adquiere los atributos o
caracteres sexuales complementarios y la capacidad reproductora.
Comienza en la vida intrauterina y culmina en la pubertad.
1.1.1. Diferenciación sexual normal
En la especie humana y en todos los mamíferos el embrión, en los
estadios iníciales, es una maqueta ambivalente que está
preparada para desarrollarse en sentido masculino o femenino.
Que lo haga en una u otra dirección depende de la presencia o
10
ausencia de testículos. La diferenciación de la gónada hacia
testículo u ovario es, por tanto, un acontecimiento trascendental,
que es inducido por los cromosomas sexuales presentes en las
células del embrión. (2)
La maduración es un proceso mucho más tardío a través del cual
un individuo, previamente diferenciado, adquiere los atributos o
caracteres sexuales complementarios y la capacidad reproductora.
El cromosoma Y contiene en los brazos cortos un gen que codifica
información para la síntesis de un factor denominado determinante
testicular, los cromosomas sexuales presentes en las células del
embrión.
El cromosoma Y contiene en los brazos cortos un gen que codifica
información para la síntesis de un factor denominado determinante
testicular.
Tabla 1. Representación esquemática de la diferenciación sexual normal
Cariotipo XY Cariotipo XX
1° mes
SRY TDF
Hormona
2° mes antimulleriana TESTICULO
Testosterona Desarrollo
 del
Regresión Desarrollo del canal de
3° mes del canal canal de Wolff OVARIO Müller
de Müller  5a-r
DHT Regresión
 del canal de Wolff
Persistencia del sinus

Maculinización del
4° mes urogenital con aspecto
sinus urogenital
femenino
7–9 Migración
meses Testicular
11
La diferenciación sexual normal es una secuencia ordenada de
eventos que comienza con la determinación del sexo en la
fertilización. La diferenciación gonadal o gonadogénesis ocurre
balo la influencia de genes que están presentes de acuerdo a si el
cigoto es masculino XY o femenino XX. Se ha postulado la
existencia de gen TDF (Testis Determining Factor) localizado en el
cromosoma Y como el gen determinante para el desarrollo
testicular y la subsecuente diferenciación sexual masculina es una
consecuencia de los productos hormonales del testículo. Por lo
tanto, productos hormonales del testículo. Por lo tanto, el
cromosoma Y actúa como inductor dominante de la
masculinización. Nuestro conocimiento del rol central del testículo
en la diferenciación sexual, provino de una serie de experimento
quirúrgicos realizados por Alfred Jost et al’ en los años 40. Cuando
Jost extrajo el testículo en desarrollo de embriones se
desarrollaban como hembras. Similarmente, cuando los ovarios
embrionarios de embriones hembras de conejo eran extraídos,
estos conejos continuaban su desarrollo como hembras. Era
evidente que la presencia o ausencia de testículo definía el
desarrollo y diferenciación de los órganos sexuales y estructuras
sexuales secundarias y un gen o genes presentes en el
cromosoma Y determinaba la formación o no del testículo y en
consecuencia la iniciación de los eventos regulatorios que llevarán
finalmente a la diferenciación sexual masculina.
12
1.1.2. Estrategias para localizar y clonar TDF
La identificación del gen determinante sexual masculino fue la
culminación de una búsqueda intensiva que comenzó a gestarse
en 1959, cuando Jocobs & Strong y Ford et al demostraron que la
presencia de cromosoma Y determinaba el sexo tanto en el
hombre como en el rato. En 1966, Jacobs & Ross, por análisis
citogenético en pacientes con anomalías del brazo corto del
cromosoma Y, sugirieron que allí podría localizarse el gen
determinante sexual o TDF. Históricamente, una de las hipótesis
que tuvo mayor preponderancia fue la que postulaba al antígeno
menor de histocompatibilidad H-Y como inductor primario
testicular. Este antígeno específico masculino fue descubierto al
realizar transplantes de piel en ratones. (3)
1.1.3. Fenotipo sexual y criterios de asignación del sexo
La sexualidad huma, en medicina es necesario discriminar los
diversos niveles a los cuales puede adjudicarse el sexo a una
persona. El fenotipo sexual biológico más importante es el sexo
gonadal, desde el punto de visto médico el fenotipo sexual
esencial es el sexo psicológico (“orientación sexual”), que en la
enorme mayoría de los casos se corresponde con el sexo de
crianza.
Si un paciente con una personalidad equilibrada y en buena
interacción con el ambiente social que lo rodea existe una
desarmonía entre el sexo psicológico y alguno de los otros nieles
de fenotipo sexual, el primero es el prioritario en la asistencia
13
médica. Los casos de síndrome de feminización testicular son
muy ejemplificadores; en esos casos el sexo cromosómico, el sexo
génico y el sexo gonadal son absolutamente masculinos; pero los
genitales externos , los caracteres sexuales secundarios, el sexo
de crianza y el sexo psicológico son femeninos y la resección de la
gónada (testículo) está indicada especialmente por el riesgo de
desarrollo tumoral. En otro extremo, las variaciones de la
orientación sexual usual (homosexualidad y otras), en las cuales
no existe ninguna alternación original en los demás niveles de
fenotipo sexual, no corresponde al área de la genética médica,
sino a las áreas de la psicología, la psicología médica y las
ciencias humanas.
Pueden distinguirse niveles sucesivos en el fenotipo sexual, con
cierta superposiciones.
1.1.4. Homologías embrionarias de los sexos en la especie humana.
La especie humana gónada primitiva es “indiferenciada”, que no
presenta caracteres particulares de un sexo. En nuestra especie
la diferenciación de esta gónada primitiva comienza en la séptima
semana de desarrollo (embriones de 15-19 mm, 44-48 días),
cuando el embrión posee el gen SRY, que determina la
“conmutación” hacia el sexo masculino, esto es, la diferenciación
hacia el testículo. Si el embrión no posee el gen SRY, la gónada
indiferenciada comienza a mostrar signos de diferenciación hacia
ovario alrededor de la novena semana del desarrollo, o sea que el
SRY determina un proceso más temprano.
14
Tabla 2. Niveles de asignación de fenotipo sexual y el sexo
en la especie humana
Los primeros signos de la diferenciación hacia testículo consisten
en la diferenciación de las células precursores de las de Sertoli,
que aparecen como células con capacidad secretora; luego existe
una diferenciación morfológica: la formación de esbozos de tuvos
seminíferos macitos (sin luz) en los que las células precursoras de
las de Sertoli rodean a los gonocitos y los engloban en los
esbozos. Si la gónada primitiva se diferencia hacia ovario, los
gonocitos, después de varios ciclos de replicación, son rodeados
parcialmente por células del estroma que constituyen los
antecedentes de las células foliculares y luego comienzan a entrar
en la profase meiótica.
La diferenciación de la gónada primitiva, a su vez, determina el
destino de los conductos genitales (de Wolff y de Müller) y de los
genitales externos. En la tabla se indican las homologías en los
15
dos sexos de los derivados de los conductos y de los genitales
externos, además de las homologías gonadales.
Tabla 3. Diferenciación de la Gónada Primitiva
1.2. Sexo Cromosómico
Sabemos, desde las primeras nociones de genética, que un par de
los 46 cromosomas de la especie humana es el encargado de
configurar el sexo de la persona. La presencia en el cigoto de dos
cromosomas XX dará origen a una mujer, mientras que la pareja
XY lo será del hombre. En esta región del Y se encuentran, por lo
tanto, el gen o los genes responsables de esta diferenciación. Es
lo que podríamos llamar el sexo cromosómico.(4)
En la diferenciación normal de la morfología sexual en el embrión y
en el feto, se espera que el demofismo de los cromosomas
sexuales determine el dimorfismo de las gónadas. Es expectativa
se cumple razonablemente en el hermafroditismo, ya que no tiene
lugar la discordancia entre la presencia de ovarios bilaterales y un
patrón cromosómico 46, XY, ni tampoco la discordancia entre
16
testículos bilaterales y un patrón cromosómico 46, XX de la
hembra normal. Sin embargo, la presencia del patrón 46, XX es el
hallado mas corrientemente en los hermafroditas auténticos que
poseen uno, o bien dos ovotestículos, o bien un ovario y un
testículo o, en casos muy raros, dos ovarios y dos testículos. El
patrón 46, XX pueden encontrarse también en casos de gónadas
disgenéticas, ninguna de las cuales es, claramente, ni ovárica ni
testicular.
La posesión de testículos en bilateralidad no es necesariamente
característica de los hermafroditas varones. Uno de ambos
testículos puede estar ausente, ser residual o bien disgenético. El
patrón cromosómico es habitualmente 46, XY, como es de espera
en varón, pero también puede encontrarse mosaicismo
cromosómico, tal como 45, X/ 46, XY, o alguna otra anomalía
cromosómica. Las mismas anomalías de los cromosomas
sexuales pueden estar asociadas con las anomalías gonadales del
hermafroditismo autentico.
 DAX-1: sus mutaciones producen hipoplasia suprarrenal precoz con
hipogonadismo hipogonadotrópico. La sobreexpresión de este gen
inhibiría el SRY.
 SOX 9: Sus mutaciones producen reversión sexual en el XY y
displasia campomélica. Su sobreexpresión conlleva a formación de
testículos en el ratón XX.
17
 SF-1 (steroidogenic factor 1): De expresión en suprarrenales, cresta
genital, hipófisis e hipotálamo. Las mutaciones producen insuficiencia
suprarrenal y reversión sexual en los XY.
 WT1: Las mutaciones asocian disgenesias gonádicas XY a tumor de
Wilms y a alteraciones renales.
 WnT4: Es posiblemente responsable en cierta forma de la
diferenciación ovárica. En efecto, su supresión en los ratones XX
produce ausencia de estructuras müllerianas y aparición de células
con actividades enzimáticas similares a las de las células de Leydig.
Esto dejaría sin piso la hipótesis de que la diferenciación sexual
femenina es pasiva.(5)
Sexo gonadal: El embrión humano su desarrollo de las gónadas
comienza durante la 5ª semana de vida intrauterina por interacción
de dos estructuras: la cresta genital y las células germinales o
gonocitos. El esbozo de la gónada se inicia por modificaciones en
el epitelio celómico interno. Se produce un engrosamiento del
mismo en una región bilateral y simétrica que abarca
longitudinalmente desde la mitad caudal de la futura región
torácica, hasta la región sacra, formando la cresta gonadal o
genital. De toda la cresta gonadal, solo la zona central dará lugar a
la gónada.
Sexo fenotípico: Se refiere a la diferenciación del sistema de
conductos internos y de los genitales externos de la persona y se
18
inicia hacia la semana 7 de gestación. Según el sexo cromosómico
y gonadal que haya desarrollado el embrión, el proceso se
produce en uno u otro sentido. Un embrión XY, hacia la séptima
semana de gestación, tendrá un testículo en formación que
empezará a producir hormona antimülleriana (MAH) en la octava
semana a partir de las células de Sértoli. La MAH hará que
involucionen los conductos de Müller, impidiendo así el desarrollo
de las estructuras femeninas.
Figura 1. Tubérculo genital
1.2.1. Procesos prenatales
El proceso de diferenciación sexual en la fase prenatal se rige por
mecanismo genéticos y hormonales. El sexo cromosómico de un
19
individuo se inicia en el momento de la fecundación con la unión
de dos gametos, el óvulo y el espermatozoide.
La combinación del material genético de los progenitores
desencadena el proceso de diferenciación sexual. Pero, como los
cromosomas del par 23 son diferentes en el varón, si se produce la
fecundación, dependiendo del tipo de carga genética que porte el
espermatozoide – cromosomas X o Y -, se establecerá el sexo
cromosómico del futuro ser, niño XY o niña XX, iniciándose el
proceso de sexuación. Por lo tanto, el sexo genético se establece
en la fecundación y depende de la dotación cromosómica del
gameto paterno (Carlson, 1994; Vaticón y Tresguerres, 1996).
No obstante, como arguye Carlson (1994), la dotación genética
que introduce la diferencia el cromosoma Y no codifica en
exclusiva todas las diferencias, pues las células de los machos y
las hembras están preparadas genéticamente para desarrollar el
cuerpo en la dirección de cualquiera de los dos sexos, por lo que
será el efecto de las hormonas el responsable del dimorfismo
sexual.
Durante el desarrollo, estas hormonas ejercen efectos
organizadores primero y, más tarde, efectos activadores.
Investigaciones empíricas destacan el relevante papel que la
testosterona, formada por el testículo fetal en el desarrollo de la
diferenciación somática masculina, tiene en el proceso de
virilización, ya que en los seis últimos meses de gestación,
aspectos como el crecimiento del pene y el descenso testicular
20
van a depender de las gonadotrofinas, de las que a su vez
depende la síntesis de la testosterona. (4)
Durante la diferenciación prenatal pueden darse diversos tipos de
anomalías, entre las que cabe destacar los debidos trastornos de
los cromosomas sexuales, que se enuncian en la siguiente tabla.
Tabla 4. Alteraciones de la Diferenciación por anomalías de los
cromosomas sexuales
Con gónadas masculinas:
1. Disgenesia de los túbulos seminíferos (síndrome de Klinefelter y
sus variantes).
2. Disgenesia gonadal mixta (mosaico X0/XX, X0/XYY, etc.).
3. Disgenesis testicular XX (varones XX).
Con gónadas indiferenciadas:
1. Síndrome de Turner y sus variantes.
2. Formas completas o parciales de disgenesia gonadal para XX o
XY
Con gónada masculina y femenina:
1. Hermafroditas verdaderos (46XY/46XX
Fuente: Vaticón y Tresguerres (1996; 74)
21
1.2.2. Sexo Gonadal
En el desarrollo fetal normal cabe esperar que el dimorfismo
sexual de las gónadas vaya acompañado por un dimorfismo de la
anatomía sexual. Esto no sucede en el hermafroditismo. El motivo
es que las gónadas no determinan exclusivamente por si solas el
destino de los esbozos de las estructuras genitales, sino tan solo
mediante las hormonas que segregan. Errores, excesos y
deficiencias de estas hormonas, aun cuando sean de origen
extragonadal, son de gran importancia en el hermafroditismo y son
responsables de las incongruencias anatómicas que constituyen el
estado hermafrodita.
Por regla general, en el desarrollo embrionario, la gónada
primordial comienza su diferenciación como testículo, si ese es su
destino, después de la sexta semana de gestación y unas seis
semanas antes del momento de la diferenciación ovárica, de
acuerdo con Jost (1972). La prioridad de la aparición de típico
tejido testicular se halla quizá relacionada con otro hecho
embriológico: el de que si ambas gónadas embrionarias son
extirpadas antes del período crítico en el que se forma la restante
anatomía sexual, el embrión se diferenciará como hembra
morfológica, sea cual fuere su sexo genético. La ley de la
naturaleza es, al parecer, que para masculinizar ha de agregarse
algo. Existen dos principios aditivos. Ambos están regidos por los
testículos en vías de desarrollo. Uno de ellos no se conoce más
que por deducción y es designado como sustancia inhibidora
mulleriana, a causa de su función que consiste en suprimir todo
22
ulterior desarrollo de los conductos mullerianos primitivos que en la
mujer forman el útero, las trompas de Falopio y el segmento
superior de la vagina. Cuando esta sustancia falla en un embrión
genéticamente varón, nace un niño con un útero y con trompas,
además de con órganos internos masculinos normales. Los
órganos externos pueden ser normalmente masculinos, excepto
en caso de criptorquidia.
El segundo principio aditivo es la testosterona, la hormona sexual
masculina. En las primeras fases de la vida embrionaria, la
testosterona segregada por los testículos ejerce una influencia
localizada, bilateral, favoreciendo la proliferación de los cuerpos de
Woff para formar las estructuras reproductoras internas
masculinas. Posteriormente, la testosterona ejerce una influencia
más distante: circulando por el torrente sanguíneo alcanza los
esbozos de los órganos sexuales externos y determina su plan
desarrollo. El tubérculo genital se convierte en un pene, en lugar
de en un clítoris. Los pliegues cutáneos envuelven el pene desde
ambos lados de la cisura genital y se fusionan en la línea media,
formando el tubo uretral y el prepucio, en lugar de los labios
menores bilaterales y el prepucio del clítoris. Las eminencias
externas ambos lados de la cisura genital se fusionan en la línea
media para formar el escroto, que ha de recibir a los testículos, en
lugar de permanecer en su sitio constituyendo los labios mayores
femeninos.
Si se añade un periodo crítico del desarrollo, la niña nacerá con un
clítoris sumamente alargado o bien, en raros casos, con un pene
23
de aspecto normal y un escroto vacio. En los seres humanos, tal
masculinización tiene lugar en el síndrome adrenogenital o
hermafroditismo femenino, en el que la fuente del exceso de
andrógeno son las propias cortezas suprarrenales del feto, que
funcionan anormalmente. Puede tener también lugar cuando la
madre, durante su embarazo, padece un tumor productor de
hormona masculina o se le administra alguna hormona masculina
o se le administra alguna hormona sintética, para prevenir un
aborto, hormona que, en algunos raros casos, ha masculinizado al
feto femenino (hermafroditismo inducido por progesterona).
El reverso de la masculinización de los genitales externos de la
hembra genética es la ausencia de masculinización del varón
genético. En el hombre, tal fallo se sabe que sucede como
resultado de un error metabólica genéticamente inducido (déficit
de 17 ∝ - hidroxilasa) que impide la síntesis normal de esteroides
hormonales y, sobre todo, de andrógeno, en los testículos o en la
corteza suprarrenal. Los niños con esta afección raramente
sobreviven. La ausencia de masculinización externa de los
genitales es también total y completa en el síndrome feminizante
testicular de insensibilidad a andrógenos. El defecto no reside en
los testículos, sino en un error genéticamente transmitido que
bloquea, a nivel celular, la captación de andrógeno por los órganos
“diana”. Los individuos afectados nacen con aspecto de hembras.
El síndrome de insensibilidad a andrógenos pueden aparecer en
forma parcial, de modo tal que nace un niño genéticamente varón
y con genitales externos no masculinización por complejo, y de
24
aspecto ambiguo. Es más corriente, sin embargo, que tal
ambigüedad (en la que no puede distinguirse, a la inspección, si el
falo es un clítoris alargado o bien un pene imperfectamente
formado en el que falta la fusión del tubo uretral) sea el resultado
final, no de una insensibilidad a los andrógenos, sino de una falta
de capacidad por parte de los testículos para producir suficiente
andrógeno en el periodo crítico de la diferenciación genital externa.
La ambigüedad del aspecto de los genitales externos constituye la
regla en el hermafroditismo autentico y puede representar el
producto final de una rivalidad entre tendencias masculinizantes y
feminizantes, es decir: de la presencia de demasiado andrógeno
como para permitir una feminización perfecta, pero no es
cantidad suficiente que induzca una masculinización perfecta. (6)
1.2.3. Sexo Fenotipico
Llamado también sexo gonadal. Sexo que viene determinado por
la naturaleza de las gónadas de un individuo. Aquellos que
producen esperma se llaman machos y los que procrean se les
llama hembras. Se establece con la diferenciación sexual
independientemente de que la determinación sexual sea
genotípica o ambiental.(7)
Es aquel que depende del desarrollo de los genitales externos
masculinos o femeninos.(7)
25
1.2.4. Sexo Adoptado, Asignado o Identificación Sexual
1.2.4.1. Sexo Adaptativo
Es aquel sexo distinto del genético, del gonadal, o del
fenotipo presente al nacimiento.
1.2.4.2. Sexo Asignado
Sexo de asignación determinado fundamentalmente por
el aspecto genital del recién nacido se da paso a los
factores sociales y psicológicos que tienen fundamental
trascendencia en la identidad sexual de una persona.
De acuerdo con el sexo de Asignación esa persona niño
o niña va a tener un nombre y un sexo legal inscrito en el
registro civil, el sexo de asignación y crianza atribuido al
nacer es de enorme importancia ya que con esta
determinación la persona inicia sub relación con el
mundo, su identidad como Hombre o como Mujer ante la
sociedad y el Estado.
Con el sexo de asignación y crianza comienza el proceso
de identificación sexual, ese proceso psicológico que
repercute en la totalidad de la persona y que consiste en
hacer propios los pensamientos y la conducta de quienes
nos rodean.
Proceso que desemboca en la identidad sexual,
considerada como una serie de sentimientos,
26
percepciones, actitudes a nivel profundo por las que el
hombre se siente y acepta plenamente como hombre y la
mujer se siente y acepta como mujer.
1.2.4.3. Identificación Sexual
Es la parte de la identidad total de las personas que les
permite reconocerse, aceptarse, asumirse y actuar como
seres sexuales. Si bien la identidad sexual se construye
desde los primeros momentos de la vida, adquiere su
definición en la adolescencia y para muchos autores
constituye el eje organizador de la identidad global. Los
elementos facilitadores de este proceso, favorecen en
los jóvenes la consolidación de su madurez psico-social
y con ella, la construcción de su proyecto de vida. Se
señalan tres componentes de la identidad sexual: (8)
- Identidad de género: es la convicción íntima y
profunda que tiene cada persona acerca de su
pertenencia al sexo femenino o masculino,
independientemente de sus características
cromosómicas o somáticas.
- Rol de género: es la expresión de femineidad o de
masculinidad que presenta una persona, de acuerdo
con las normas de su grupo y sociedad y se expresa
en relaciones de poder e inequidades sobre las que
se intenta concientizar a la ciudadanía.
27
- Orientación sexual: está referida a la preferencia de
cada persona para establecer vínculos erótico-
genitales.
Con frecuencia estos componentes de identidad
sexual no son reconocidos, lo que ha generado
mucha distorsión a la hora de comprender la
expresión sexual humana, y en el plano social ha
sido causa de discriminación, inequidades y
estigmatización de personas o grupos, lo que
constituye una afrenta a su dignidad y una
transgresión a los derechos humanos.
28
CAPÌTULO II
PATOLOGÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
2.1. Definición
Para una diferenciación sexual salgo positiva depende de un
adecuado control genético, donde participan no solo genes
ubicados en los cromosomas sexuales, sino también en los
autosomas, encargados de la diferenciación tisular de los órganos
que en ella participan (gónadas, hipotálamo, hipófisis,
suprarrenales, tejidos blancos de los esteroides sexuales) y de la
adecuada producción y funcionamiento de las enzimas de la
esteroidogénesis.
Estas alteraciones en la diferenciación sexual se les conocía con
el nombre de hermafroditismo y se definía como una discrepancia
entre los genitales internos y externos de una persona.
Actualmente estos términos han sido reemplazados por el de
desorden o trastornos del desarrollo sexual (DSD), una nueva
29
clasificación que intentaremos repasar y recordar cómo
identificarlos y cómo abordarlos.(5)
2.1.1. Intersexualidad 46, XX
El patrón 46, XX puede encontrarse también en casos de
gónadas disgenéticas, ninguna de las cuales es,
claramente, ni ovárica ni testicular.
El patrón 46, XX es el hallado más corrientemente en los
hermafroditas auténticos que poseen uno, o bien dos
ovotestículos, o bien un ovario y un testículo o, en casos
muy raros, dos ovarios y dos testículos.(9)
También hay personas 46, XX que han estado expuestas a
andrógenos en época prenatal y en las que se ha visto una
acusada masculinización posterior de sus conductas, pero
sin confusión en su identidad de género.(10)
Los hermafroditas verdaderos pueden clasificarse
atendiendo el cariotipo y a la presencia o ausencia del gen
SRY. En el 60% de los intersexos que son 46,XX en
ausencia del gen SRY se postula la existencia
En el caso de un cariotipo 46, XX, en una mujer virilizada,
habitualmente la asignación sexual apropiada es la femenina. En
la hiperplasia suprarrenal congénita, el cortisol suprime los
andrógenos indeseables, y si los andrógenos maternos son los
30
responsables de la virilizaciòn, la eliminación de un estimulación
es correctiva. (11)
Figura 2. Paciente cariotipo 46, XX y ovolestes bilaterales.
2.1.1.1. Causas(5)
Hiperplasia suprarrenal congénita: Constituye la forma
más común de ambigüedad sexual (40-45%) y la causa
endocrina más frecuente de muerte neonatal. Este trastorno
puede ser resultado de la deficiencia de alguna de las
enzimas corticales suprarrenales que intervienen en la
síntesis del cortisol. Se hereda en forma autosómica
recesiva. Las manifestaciones clínicas son consecuencia de
la ausencia de los productos enzimáticos y del aumento de
los precursores esteroides que no pueden sobrepasar el
bloqueo enzimático. Dependiendo del momento de la
instalación, la cantidad disponible y la duración de la
31
exposición, la presencia excesiva de andrógenos se
manifestará en mayor o menor medida. Ente las deficiencias
enzimáticas más frecuentes que causan este síndrome
encontramos la deficiencia de 11ÃŸ-hidroxilasa, de 21 –
hidroxilasa, 3ÃŸ-hidroxiesteroideshidrogenasa y 17 α-
hidroxilasa
Hermafroditismo inducido: Consumo materno de
hormonas masculinas durante el embarazo. Puede resultar
de la administración de andrógenos o de ciertos
progestágenos, como los derivados de la 19 nor-
testosterona encontrados en los anticonceptivos orales, el
danazol y la metiltestosterona
Patología orgánica: Tumores maternos productores de
hormonas masculinas, entre los cuales los más comunes
son los tumores ováricos virilizantes o una producción
mucho mayor de testosterona ovárica por luteinización
hiperplásica benigna de la teca (luteoma).
Un tumor suprarrenal materno secretor de andrógenos
puede producir este problema.
Deficiencia de la enzima aromatasa. Esta alteración
enzimática puede no notarse hasta la pubertad. La
aromatasa es una enzima que normalmente convierte las
hormonas masculinas a hormonas femeninas. El exceso de
actividad de la aromatasa puede llevar a exceso de
32
estrógenos (hormona femenina) y la escasez de actividad a
intersexualidad 46, XX. En la pubertad, estos niños XX, que
han sido criados como niñas, pueden comenzar a mostrar
características masculinas.
2.1.1.2. Características(5)
Las características clínicas que presentan los pacientes para
determinar el diagnóstico son las siguientes:
- Cariotipo 46, XX.
- Genitales internos femeninos bien desarrollados
- Genitales externos ambiguos. En ellos se describen:
 Tubérculo genital hipertrófico (sobrepasa las
dimensiones normales del clítoris: longitud < 20 mm y
ancho < 6 mm, piel redundante y brida ventral que
termina en la ureta).
 Formaciones labioescrotales con distintos grados de
fusión, pigmentación y rugosidad.
 Puede haber independencia urogenital o presencia de
seno urogenital.
 Ausencia de gónadas en labioescrotos y canal inguinal.
33
Figura 3. Intersexualidad 46, XX
2.1.2 INTERSEXUALIDAD 46, XY
La posesión de testículos en bilateralidad no necesariamente
característica de los hermafroditas varones. Uno de ambos
testículos puede estar ausente, ser residual o bien disgenètico. El
patrón cromosómico es habitualmente 46, XY, como es de esperar
en un varón, pero también puede encontrarse mosaicismo
cromosómico, tal como 46, XY, o alguna otra anomalía
cromosómica. Las mismas anomalías de los cromosomas
sexuales pueden estar asociadas con las anomalías gonadales
del hermafroditismo auténtico y también cuando ambas gónadas
son disgenéticas.
Casi la mitad de los niños intersexuales 46, XY, a pesar de tener
una historia de androgenización prenatal, no han desarrollado su
identidad masculina de género.
34
En los individuos mosaicos 46,XY es en los que resulta màs fácil
explicar la presencia simultánea de tejido ovárico y de tejido
testicular. En la figura se muestra un ejemplo de mosaico para el
cromosoma Y.
Figura 4. Paciente con Cariotipo 46,XY, y ovotestes bilaterales
que fueron extirpados quirúrgicamente.
2.1.2.1. Causas
 Insensibilidad periférica a los andrógenos: Representa
la primera causa de pseudohermafroditismo masculino.
Podemos distinguir dos variedades: (5)
1. Insensibilidad periférica completa (Feminización
testicular) o síndrome de Morris: la más frecuente
de las causas (90% de los casos), y es debida a la
ausencia de receptores citosólicos para los
35
andrógenos, la falta de unión de los andrógenos al
receptor citosólico en los tejidos blanco o la falta de
acoplamiento del receptor androgénico al ADN
nuclear. Se hereda como un rasgo autonómico
recesivo ligado al cromosoma X en dos tercios de los
casos. El tercio restante tiene antecedentes familiares
negativos y representa nuevas mutaciones. También
puede observarse como un trastorno autosómico
dominante ligado al cromosoma X con transmisión a
través de la madre.
El desarrollo gonadal si se produce de forma correcta
y la sustancia antimülleriana es producida por los
testículos fetales, explicando la falta de genitales
internos femeninos. Sin embargo, y a pesar de la
síntesis correcta de testosterona, la insensibilidad de
los órganos blanco determina un desarrollo
incompleto de los genitales externos. Los genitales
externos son de aspecto femenino, pero con labios
menores hipotróficos, no existe membrana himeneal y
la vagina generalmente no supera los 2 cm. A
temprana edad, puede ocurrir la presencia de hernia
inguinal uni o bilateral, cuyo contenido es la gónada.
En la adolescencia se observa un desarrollo mamario
adecuado por la cantidad limitada de estrógenos
producida por los testículos y por la conversión
periférica de los andrógenos, pero las aréolas son
36
hipopigmentadas y los pezones pequeños, se
presenta escasa pubarquia y axilarquia si existe, y
amenorrea primaria. La insensibilidad periférica a los
andrógenos representa la tercera causa de
amenorrea primaria, después de la disgenesia
gonadal y la agenesia mülleriana . El perfil hormonal
de la paciente después de la pubertad incluye una LH
sérica elevada y niveles masculinos normales o casi
normales de testosterona. La paciente debe ser
tratada como una mujer fenotípica. Debido a la
posibilidad de trauma psicológico o de conflicto grave
de identidad sexual, los clínicos deben ser
circunspectos cuando explican el diagnóstico a estas
jóvenes pacientes. En general, la paciente debe ser
informada de que sus gónadas no se desarrollaron
adecuadamente y que, por esta razón carece de útero
y no podrá tener hijos. Los testículos, que pueden
estar localizados en el abdomen, el conducto inguinal
o los labios, tienen un potencial cercano al 30% de
malignidad (gonadoblastoma y disgerminoma son las
transformaciones malignas más comunes).
La gonadectomía debe realizarse después de la
pubertad para permitir los cambios hormonales de
esta etapa. Después se requiere tratamiento de
reposición hormonal con estrógenos.
37
2. Parcial (10% de los casos): forma leve de
insensibilidad a los andrógenos. Representa un grado
variable de ambigüedad de los genitales externos
debido a una respuesta parcial del receptor. La
presentación clínica varía de una falta casi completa
de virilización hasta una masculinización fenotípica
prácticamente completa. A diferencia de la total, se
debe practicar gonadectomía bilateral para el
momento del diagnóstico.
 Error en el metabolismo de la testosterona: deficiencia
de 5α-reductasa (Hipospadia pseudovaginal
perineoescrotal). Es un defecto autosómico recesivo. En
pacientes con esta deficiencia enzimática el conducto de
Wolf se viriliza en forma masculina normal pero el seno
urogenital y el tubérculo genital persisten como
estructuras femeninas. Las estructuras dependientes de
testosteronas están presentes: vesículas seminales,
conductos eyaculadores, epidídimo y conducto deferente.
Sin embargo, las estructuras dependientes de la
dihidrotestosterona como los genitales externos, la utetra
y la próstata no se desarrrollan según los patrones
masculinos. Un fondo de saco vaginal ciego de tamaño
variable se abre en el seno urogenital o en la uretra por
detrás del orifico uretral. Los labios pueden parecer
normales. Los derivados de los conductos de Müller están
ausentes. Los individuos afectados son criados como
38
mujeres hasta que se produce cierta masculinización de
los genitales en la pubertad. En ese punto aparece una
voz más grave, incremento de la masa muscular y un
vello pubiano y axilar de patrón masculino, pero sin
crecimiento del vello facial. Se produce el crecimiento del
falo y los testículos pueden descender a los pliegues
labioescrotales, que se tornan arrugados e
hiperpigmentados.
Se manifiesta clínicamente como una hipospadia
perineoescrotal pseudovaginal. Estos cambios pueden
producir una modificación en la asignación del sexo. La
realización de la gonadectomía antes de la pubertad
permite que estas niñas continúen con su identidad
femenina.
 Errores en la síntesis de testosterona. Aunque raros,
los defectos en la biosíntesis de la testosterona explican
aproximadamente 1 de cada 20 casos de
pseudohermafroditismo masculino (4% de las causas).
Los defectos pueden presentarse en cualquiera de los
pasos que conducen a la producción de testosterona y los
defectos anatómicos resultantes pueden variar desde una
separación mínima del fenotipo masculino normal hasta
un pseudohermafroditismo completo. Las deficiencias
enzimáticas comprenden la 20-22 desmolasa (P450 scc)
denominada hiperplasia suprarrenal congénita lipoidea,
39
3ÃŸ-hidroxiesteroideshidrogenasa (3ÃŸ-OH
deshidrogenada Δ-4, 5-isomerasa), 17-hidroxilasa
(P50c17), 17-20 desmolasa (P450c17) y 17ÃŸ-
hidroxiesteroide deshidrogenasa. Son heredadas en
forma autonómica recesiva. El diagnóstico se realiza por
la demostración de niveles elevados en sangre de
androstenediona y estrógenos, mientras que el nivel de
testosterona es bajo.
 Gonadogénesis anormal. La pérdida de la función
gonadal fetal conduce a la aparición de:
1. Disgenesia testicular bilateral (Síndrome de Swyer) a
ser considerado en la sección de disgenesia gonadal.
2. Agonadia (Síndrome de regresión testicular). También
se le conoce como síndrome de regresión testicular).
Es un trastorno autosómico recesivo ligado al
cromosoma X, que se piensa que ocurre por una
degeneración testicular completa entre las 6-12
semanas de gestación. Los genitales externos son
anormales, pueden observarse derivados müllerianos
y wolffianos rudimentarios y las gónadas están
ausentes. Actualmente se ha utilizado la
determinación de la HAM sérica para evaluar el
estado testicular en niños prepuberales con gónadas
no palpables y diferenciar la agonadia de la
40
criptorquidia bilateral. Esta determinación sirve para
medir la integridad testicular en niños con estados
intersexuales.
3. Anorquia (testículo evanescente). A diferencia del
anterior, los individuos afectados muestran genitales
externos masculinos infantiles, derivados de los
conductos de Wolf y ausencia de derivados
müllerianos, no obstante, no se detectan testículos. La
asignación del sexo depende de la extensión del
desarrollo de los genitales externos.
 Agenesia de las células de Leydig. En estos
pacientes el cariotipo es masculino 46, XY normal,
pero los genitales externos son femeninos, no
existen derivados müllerianos, el epidídimo y los
conductos deferentes están presentes y los
testículos muestran ausencia completa de las
células de Leydig. Los niveles de LH se
encuentran elevados. Se piensa que es heredado
en forma autosómica recesiva.
 Persistencia de los derivados de los
conductos müllerianos. Es un estado
intersexual también denominado como
pseudohermafroditismo masculino interno. Son
varones normales con restos de útero, tercio
41
superior de vagina y trompas de Falopio
intraabdominales o ubicados en un saco herniario
inguinal. Ocurre durante el desarrollo embrionario
debido a una alteración de la síntesis, liberación o
acción del factor inhibidor müleriano, no ocurre la
involución de los conductos de Müller y
generalmente se produce un descenso testicular
anormal. Se ha planteado una posible transmisión
autosómica recesiva. La mayoría de los pacientes
son infértiles.
2.1.2.2. Características
El cariotipo es 46,XY.
- Genitales internos normales, ausentes o malformados
- Las características de los genitales externos varían de
acuerdo a la etiología.
 Ambiguos: Tubérculo genital hipertrófico,
formaciones labioescrotales con distintos grados de
fusión, pigmentación y rugosidad, presencia de seno
urogenital, gónadas palpables uni o bilaterales, en
labioescrotos o región inguinal.
 Femeninos.
42
2.1.3. Intersexualidad Gonodal Verdadera
La presencia de tejido ovárico y testicular en la misma persona.
La persona tenia cromosomas XX y XY. También tenía un ovario
y un testículo. Como supondrán, sería algo difícil para cualquiera.
La comunidad médica ha recorrido un largo camino en términos de
ayudar a la persona a hacer frente a la situación, para escoger
entre opciones, quirúrgicas y de otro tipo. Hace veinte años la
decisión solía ser recurrir inmediatamente a la cirugía y convertir al
paciente en una mujer en lugar de en un hombre, porque el
procedimiento quirúrgico requerido era más sencillo. Ahora
sabemos que hay muchos otros factores implicados. Suele ser
mejor esperar hasta entender la situación única de cada persona y
dar al paciente un papel importante en la decisión. Al fin y al cabo,
se trata de su cuerpo y de su vida.(12)
2.1.3.1. Características(5)
- Los genitales externos pueden ser femeninos, masculinos o
ambiguos. Pueden presentar criptorquidia (los testículos no
han descendido a la bolsa escrotal) e hipospadias.
- La gónada hallada con más frecuencia es el ovotestes. La
combinación más habitual es ovotestes de un lado y ovario
del otro. Se puede encontrar ovotestes en labio escrotal, en
el canal inguinal y en el abdomen.
- Los genitales internos constan de derivados Müllerianos
(trompa de Falopio a uno o a ambos lados dependiendo de
las gónadas presentes, útero y vagina) así como de
43
epidídimo y conducto deferente en el lado de la gónada
masculina. El útero suele ser hipoplásico (de tamaño más
pequeño de lo normal).
- El 50% de las pacientes presentan la menstruación y
desarrollo mamario.
2.1.4. Trastornos de Intersexualidad compleja o indeterminada del
desarrollo sexual
Son las alteraciones numéricas cromosómicas que afectan a los
gonosomas y causan trastornos del desarrollo sexual. Abarcan,
Estos trastornos no ocasionan una condición de intersexualidad
donde haya discrepancia entre órganos genitales externos e
internos. Pueden darse problemas con los niveles de hormonas
sexuales, el desarrollo sexual en general y alteración en los
números de cromosomas sexuales.
2.1.4.1. Síndrome de Turner

La principal causa cromosómica de esterilidad en la mujer
es el síndrome de Turner (45, X). Para una descripción
completa del síndrome y de sus causas. Algunas mujeres
(1-2%) con síndrome de Turner han conseguido tener hijos,
pero se cree que la mayoría de estas son mosaicos con
líneas gonadales normales.(13)
Los estudios cromosómicos revelaron que el síndrome de
Turner se caracteriza por la presencia de un solo
44
cromosoma X con funcionamiento normal. El otro
cromosoma sexual puede estar ausente o ser anormal o
puede haber mosaicismo.
El Síndrome de Turner, con un cariotipo 45, X, se asocia
con cuatro manifestaciones tradicionales: fenotipo femenino,
baja estatura falta de características sexuales secundarias y
una variedad de anomalías somáticas. No obstante, las
características clínicas del síndrome de Turner son variables
y puede verse prácticamente cualquier combinación de
características físicas con cualquier anomalía del
cromosoma X. La gravedad de las características
fenotípicas. Se debe considerar el diagnóstico de síndrome
de Turner en cualquier lactante con linfedema o en cualquier
mujer joven de baja estatura o con amenorrea primaria.
El Síndrome de Turner tiene una incidencia de 1 cada 2,500
nacidos vivos. La mitad de los pacientes tiene un cariotipo
45, X en todas la células; se cree que esto es secundario a
la pérdida de un cromosoma X por la falta de disyunción
durante la gametogénesis o por un error en la mitosis. Del
12 al 20% de los pacientes con síndrome de Turner tiene un
X isocromo (duplicación de un brazo del cromosoma X con
pérdida del otro brazo). El mosaicismo, es decir, la
presencia de dos o más líneas celulares cromosómicamente
diferentes, se encuentra en el 30 al 40% de estos pacientes;
la mayoría (10 a 15%) son 45,X/46,XX y el 2 al 5% son
45
45,X/46, XY (Zinn y col., 1993). La presencia de material
cromosómico Y es la de capital importancia en pacientes
con síndrome de Turner porque las predispone a la
virilización potencial y el gonadoblastoma.
El diagnóstico prenatal del síndrome de Turner se basa en
la presencia de diversos signos ecográficos (mayor
translucidez de la nuca, linfedema, higroma quístico,
coartación de aorta, anomalías renales) o de un cariotipo
fetal anormal. Con frecuencia se produce aborto
espontáneo del feto afectado. La identificación prenatal de
un feto 45, X tiene un pronóstico similar al del diagnóstico
posnatal del síndrome de Turner. Cerca del 90% de los fetos
con cariotipo 45,X/46,XX o 45,X/46,XY diagnosticados en
forma accidental en un estudio prenatal tienen un fenotipo
femenino o masculino normal al nacer. Este sesgo de
identificación tiene importantes consecuencias para el
asesoramiento prenatal. (14)
Se cree que en el síndrome de Turner las células foliculares,
que normalmente rodean las células germinales y
proporcionan una cubierta protectora para los oocitos, son
defectuosas Como resultado, la velocidad de agotamiento
de los oocitos por apoptosis es tan rápido que en el
momento del nacimiento quedan pocos (o ninguno) en los
ovarios, los cuales se transforman en cintas. Típicamente,
ests cintas son estructuras blancas, fibrosas, de 2 a 3 cm de
46
largo y alrededor de 0.5 cm de ancho, ubicadas en el
ligamento ancho. En el análisis histológico de la cinta se
observan ondas entrecruzadas de estroma fibroso denso
desprovisto de oocitos pero similar al estroma ovárico
normal. El nivel de estrógeno y de andrógeno es bajo y los
niveles de FSH y LH son elevados. En la mayoría de las
pacientes no se produce el desarrollo sexual secundario.
Figura 5. Paciente con síndrome de Turner con baja estatura, ovejas de implantación
baja, cuello membranoso, tórax en escudo y pezones hipoplásicos separados.
47
El vello pubiano y el axilar no desarrolla con la abundancia
normal y los genitales externos bien diferenciados, la vagina
y los derivados del conducto de Müller y las mamas son
pequeños. El síndrome de Turner es una causa frecuente
de amnorrea primaria y el diagnostico se obtiene por falta de
desarrollo puberal. Sin embargo, en hasta un 30% de las
pacientes con síndrome de Turner se produce un desarrollo
puberal normal.(15)
Las anomalías congénitas asociadas típicas del síndrome
de Turner son baja estatura, tórax ensanchado, pezones
separados, cuello membranoso.
Características:
Las características clínicas más representativas de
este síndrome de Turner:
- Baja estatura
- Gónadas en cintilla
- Malformaciones craneales, micrognatia
- Cubito valgus
- Baja implantación del cabello
- Cuello corto
- Alteraciones renales
- Paladar ojival
- Acortamiento del cuarto metacarpiano
- Ausencia de menstruación
48
- Múltiples nevus
- Hipoplasias de las vertebras cervicales
- Cuello alado
- Edemas de manos y pies
- Uñas frágiles e hiperconvexas
- Estrabismo
- Tórax en escudo
- Pezón y areola con gran separacion
- Orejas de baja implantación y rotadas
- Obstrucciones linfáticas: edemas congénitos
- Falta de menstruación
- Subesarrollo genotípico sexual
- Esterilidad
2.1.3.1. Síndrome Klinefelter

La presencia de otro cromosoma X obstaculiza el influjo
masculinizante del Y suele ser estériles, con órganos
rudimentarios y ciertas apariencias femeninas, como la
ginecomastia (desarrollo de los senos).
Otras veces se da una verdadera inversión del sexo, cuando
en individuos fenotípicamente masculinos, sin grandes
diferencias con el varón normal, se encuentra un
cromosoma XX, o cuando en sujetos de apariencia
femenina y órganos genitales externos e internos de mujer,
existe un cromosoma XY, que caracteriza al hombre. Es
decir, se da una completa contradicción entre el sexo
49
cromosómico y el sexo gonádico, que orienta la evolución
posterior en sentido contrario.
El síndrome de Klinefelter sólo afecta a personas de sexo
masculino y se debe a la presencia de uno o más
cromosomas X extra. Es relativamente frecuente y se
observa en aproximadamente el 0.02% de los hombres.
El paciente con el síndrome de Klinefelter clásico es alto,
eunucoide e infértil. Aunque el síndrome de Klinefelter es
una causa importante de retraso mental, de hecho la
mayoría de los pacientes no sufre este problema; sin
embargo, si pueden presentar un retraso en el habla, así
como dificultades considerables para desempeñar las tareas
habituales del desarrollo en la adolescencia y los primeros
años de la edad adulta. El cuadro clínico no es universal.
Algunos pacientes no presentan signos o síntomas obvios y
acuden al médico para el estudio de la infertilidad. Otros,
especialmente los que tiene dos, tres o más cromosomas X
extra, pueden sufrir un grado intenso de retraso mental con
malformaciones fácilmente detectables.
Características:
- Pene pequeño
- Testículos pequeños y firmes
- Vello púbico, axilar y facial disminuido
- Disfunción sexual
- Ginecomastia
- Estatura alta
50
- Proporción corporal anormal (piernas largas, tronco corto)
- Discapacidad para el aprendizaje (sobretodo el área verbal)
- Personalidad alterada
- Pliegue simiesco (un solo pliegue en la palma de la mano)
Figura 6. Síndrome de Klinefelter
Diagnóstico:
Frecuentemente no parecen diferentes de los demás varones y
muchos XXY probablemente nunca sepan de su cromosoma
extra.
El diagnóstico puede hacerse en distintas etapas:
 Prenatal: En años recientes, muchos varones XXY son
diagnosticados antes de nacer, por amniocentesis o biopsia
corial. Ninguno de estos procesos es usado de rutina, sólo
cuando hay una historia en la familia de defectos genéticos, la
51
mujer embarazada es mayor de 35, o cuando otros indicios
médicos están presentes.
 Infancia: La siguiente oportunidad para un diagnóstico es
cuando el niño empieza la escuela. Un médico puede
sospechar que un niño es un varón XXY si tarda en aprender
a hablar y tiene dificultades con la lectura y escritura. Los
niños XXY pueden nacer altos y delgados y un poco pasivos
y tímidos. No hay garantías: Algunos de los niños que van
con esta descripción puede tener los cromosomas XXY, pero
muchos otros no los tienen.
 Adolescencia: Algunos son diagnosticados en la
adolescencia, cuando el desarrollo excesivo de los pechos
los fuerza a que reciban atención médica. Sólo un 10% de
varones XXY del total van a tener pechos suficientemente
grandes para avergonzarlos.
 Adulto: La última oportunidad para un diagnóstico es en la
edad adulta, como resultado de un examen de esterilidad. La
exploración puede poner de manifiesto la característica de
testículos de tamaño reducido de un varón XXY. En los
exámenes de esterilidad, el médico puede ordenar
exámenes para detectar niveles elevados de hormonas
conocidas como gonadotropinas, común en varones XXY.
Un cariotipo es usado para confirmar el diagnóstico.
52
 Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento del síndrome de Klinefelter:
- Evitar el daño psicológico y social: El diagnóstico y las
medidas terapéuticas se han de realizar lo más
tempranamente posible. Éstas consisten en apoyo
psicológico y escolar y en medidas rehabilitadoras. La
cirugía estética de la mama está indicada en los casos
de ginecomastia. Algunos autores propugnan la
mastectomía profiláctica debido a la alta incidencia de
neoplasias de mama.
- Desarrollar y mantener los caracteres sexuales
secundarios: La administración temprana de
testosterona (oral o depot) a los 11-12 años mejora el
dinamismo, sociabilidad, autoestima y agresividad
además de prevenir la ginecomastia y el aspecto
eunucoide, lo cual provoca que el crecimiento se
produce más proporcionadamente. Se desarrollarán los
caracteres sexuales secundarios y se previene la
osteoporosis y las enfermedades autoinmunes. Los
varones XXY diagnosticados en fase de adultos también
pueden beneficiarse del tratamiento de la hormona.
- Optimizar el crecimiento.
- Asegurar libido y potencia sexual normales: Los padres
de niños XXY a veces están preocupados porque sus
hijos puedan crecer homosexuales. Esta preocupación
no tiene rezón de ser; no hay evidencia que varones
53
XXY sean más inclinados hacia la homosexualidad que
otros hombres. De hecho, la única diferencia
significativa entre hombres XXY y jóvenes y otros
varones de su edad es que los varones XXY pueden
tener menos interés por el sexo. Administraciones
regulares de la hormona sexual masculina testosterona
pueden dar energía sexual hasta llegar a niveles
normales.
2.1.4. Trisomía XYY.
Los hombres afectados tienen elevada estatura, bajo
cociente intelectual y tendencia a la agresividad, aunque
este último aspecto no ha sido suficientemente corroborado.
La condición de trisomía sexual con 47,XYY se conoce
desde 1961 y se encuentran en alrededor de 1 de cada
1.000 nacimientos. Aparte de su cariotipo y algunos signos
menores, no se manifiesta con alteraciones mayores de
fenotipo.
Los dos cromosomas Y son heredados del padre, de modo
que el origen de esta condición pude buscarse en una no
disyunción paterna, principalmente en la segunda división
meiótica; no existe relación con la edad de los progenitores.
Un aspecto de interés es que los varones XYY no tienen
tendencia a procrear hijos varones con su cariotipo. La
explicación de esta paradoja es que en la línea germinal
testicular las células XYY están sometidas a una selección
54
más estricta que en otros tejidos, puesto que los
espermatocitos melóticos parecen ser predominantemente
46,XY, al haber perdido el segundo cromosoma Y, de modo
que la condición no es transmisible a la siguiente generación
sino que ocurre de novo. (16)
2.1.5. Triple X (XXX)
Son aquellas mujeres que presentan rasgos de infantilismo,
con las gónadas poco desarrolladas.
Las mayoría de este transtorno se dan a personas que
tienen 46 cromosomas, compuestos por ADN
superenrollado, a lo largo del cua, se ubican los genes que
ordenan al cuerpo que se desaroolle y funcione
correctamente.
En los hombres los cromosomas sexuales son diferentes
entre sí (Uno se llama X y el otro se llama Y) los
cromosomas másculinos se designan como 46,XY. En el
caso de las mujeres tiene dos cromosomas X y se designa
como 46,XX.
Las mujeres que presentan Triple X tienen un cromosoma X
extra, tres cromosomas X en total y se nombra como 47,
XXX.
55
2.1.6. Doble Y
Es un trastorno genético de los cromosomas sexuales (23)
donde el hombre recibe un cromosoma Y extra. La
incidencia es de 1 por cada 840 varones recién nacidos, un
paciente XYY no es detectable durante la infancia o en la
vida adulta.
Las anomalías en estos pacientes no suelen distinguirse de
otros varones normales, físicamente sólo presentan como
rasgo principal talla alta y características masculinas, suelen
ser de 10 centímetros o más altos que el promedio.
Cierto número de pacientes pueden presentar criptorquidia
al nacimiento (testículos no descendidos), durante la
adolescencia varían grados de acné.
La mayoría de los pacientes son fértiles, aunque puede
presentarse infertilidad en algunos casos, debido a una
disminución importante en el conteo de espermatozoides, o
incluso ausencia de los mismos.
También se ha observado trastornos del aprendizaje y
problemas de lenguaje. Ciertos pacientes pueden tener
problemas de coordinación psicomotora. Se ha encontrado
un mayor riesgo de desarrollar problemas de
comportamiento
56
Figura 7. XXY Syndrome
57
CAPÌTULO III
DIAGNÓSTICO GENERAL DE DESORDENES DE DESARROLLO
SEXUAL
Se dividen en tres grandes grupos, según la constitución cromosómica
de los afectados:
a) Desórdenes del desarrollo sexual 46,XX (DDS 46,XX)
Cuando corresponde al sexo femenino.
b) Desórdenes del desarrollo sexual 46, XY (DDS 46, XY)
Cuando corresponde al sexo masculino.
c) Desórdenes del desarrollo sexual por anomalía cromosómica.
La clasificación previa se basa en la histología de las gónadas sólo
masculina o sólo femenina, de manera respectiva. Había otro grupo
conocido como disgenesias gonadales, tenían estrías gonadales de
tejido conjuntivo en lugar de gónadas, y se dividieron en dos, según el
fenotipo predominante: en femeninas o masculinas.
58
Tabla 5. Clasificación de los desordenes del desarrollo sexual (DDS)
Desórdenes del desarrollo sexual 46, XX (DDS 46, XX)
Desórdenes de desarrollo ovárico
1. DDS ovotesticular (antes hermatroditismo verdadero)
2. Disgenesia gonadal
Exceso de andrógenos
1. Fetal. Deficiencia del 21 – hidroxilasa (HAC)°
2. Fetoplacentario. Deficiencia de aromatasa
3. Materno. Luteoma
Desórdenes del desarrollo sexual 46, XY (DOS 46, XY)
Desórdenes del desarrollo testicular
1. Disgenesia gonadal completa (Síndrome de Swyer)
2. Disgenesia gonadal parcial
3. DDS ovotesticular (antes hermatroditismo verdadero)
Desórdenes de la síntesis o acción de andrógenos
1. Deficiencia de 17-hidroxiesteroide3 deshidrogenasa
2. Deficiencia de 5- esteroide reductasa
3. Insensibilidad completa a los andrógenos (antes testículo
femizante)
4. Mutaciones en la proteína de la estereidogénesis aguda
(STAR)
5. Defectos en el receptor de hormona lutiinizante.
6. Síndrome de persistencia de conductos Multerianos
Desórdenes del desarrollo sexual por gonosomopatía
1. DDS 45 X (Síndrome de Turner y variantes)
2. DDS 47 XXY (Síndrome de Klinefelter y variantes)
59
3. DDS 45, X/46, XY (Disgenesia Gonadal Mixta)
4. DDS 46 XX/46,XY (DDS quimérico)
“HAC= Hiperplasia adrenal congénita
3.1. DDS 46,XX
La forma más común de ambigüedad sexual con cariotipo
femenino es la hiperplasia adrenal congénita (AHC). Los
individuos afectados tienen genitales internos femeninos (trompas
de Falopio y útero), pero los genitales externos presentan
diferentes grados de virilizaicón, lo que se debe a la secreción
excesiva por las glándulas suprarrenales de alguna hormona
virilizante.
Se trata de un error congénito del metabolismo, como deficiencia
de una de las enzimas que interviene en los pasos intermedios del
metabolismo de la cortisona y la desoxicorticosterona. La enzima
más frecuente involucrada es la 21 hidroxilasa. Es importante
establecer el diagnóstico desde el nacimeinto y mejor aún desde el
embarazo, porque el tratamiento adecuado con hormonas
suprarrenales puede prevenir la virilización del producto. Por otro
lado, como la deficiencia enzimática puede afectar de manera
grave la producción de cortisol, es factible una forma de HAC
perdedora de sal, en la que el tratamiento se considera urgente,
pues la vida del enfermo está en peligro. Es un padecimiento
monogénico autosómico recesivo, por lo que también pueden
estar afectados individuos del sexo masculino, pero en ellos sólo
60
se observa virilización excesivo de los genitales externos al
nacimiento, pero sin ambigüedad de los mismos.
Los pacientes con desórdenes en la síntesis o acción de
andrógenos son insensibles a la acción de esta hormona testicular
y los casos extremos se conocen como CAIS (del inglés Complete
Androgen Insensitivity Síndrome). Tienen genitales externos
femeninos y los dos tercios inferiores de la vagina, pero carecen
de útero y ovarios, y son infértiles. Suelen tener testículos no
descendidos, que se confunden con hernias inguinales. En el
pasado se conocía esta enfermedad como testículo feminizarte y
el diagnóstico suele hacerse por ausencia de menstruación; como
parte del manejo médico es importante recordar que si no se
extirpan de manera oportuna los testículos, hay riesgo elevado de
que desarrollen tumores malignos. Existe también casos mínimos
o parciales de falta de sensibilidad a los andrógenos, conocidos
como MAIS y PAIS, de manera respectiva, que resultan en
ambigüedad de genitales muy variables.
Las personas con deficiencia en la 5-alfa reductasa no puede n
convertir la testoterona en dihidrotestosterona (DHT), que es
necesaria para el desarrollo normal de los genitales masculinos in
útero, y no tienen ningún papel en el desarrollo genital femenino,
por lo que su ausencia en varones se manifiesta por ambigüedad
de genitales al nacimiento. No se conoce su frecuencia; en niños,
el diagnóstico diferencial con el síndrome de falta de sensibilidad a
los andrógenos se plantea con alguna frecuencia de la 17 -
61
hidroxilasa, se inhibió la virilización y pueden presentar cuadros
clínicos como los que se vienen discutiendo. Existen varones en
los que en su desarrollo embrionario no se produce el factor de los
conductos mullerianos (factor de Jost, a que se hizo referencia en
líneas previas) y por tanto tienen un cuerpo masculino, pero con
útero y trompas de Falopio.
3.1.1. DDS por cromosomopatía gonosómica
Son condiciones de relativa frecuencia, siendo la más conocida el
síndrome de Turner 45, X, en el que a los enfermos les falta uno
de los cromosomas sexuales. Sus 45,X en el que a los enfermos
les falta uno de los cromosomas sexuales. Sus características
clínicas se describen en otra sección de este libro, pero se puede
anticipar que tienen un fenotipo femenino y hay diversas variantes
citogenéticas del síndrome; todas tienen en común monosomía del
brazo corto del cromosoma X. Con fenotipo masculino no
totalmente normal, existe el síndrome de Klinefelter, con el
complemento cromosómico 47,XXY, del que hay también muchas
variantes citogenéticas, siendo interesante señalar que el fenotipo
es siempre masculino si se tiene un cromosoma Y, con
independencia del número de cromosomas C presentes. Dentro
de este tipo de alteraciones puede ocurrir una persona tenga una
mezcla de células femeninas (XX) y masculinas (XY), lo que
puede ocurrir por la presencia de un mosaico cromosómico o de
una quimera. En la primera, la mezcla de células femeninas y
masculinas ocurre porque en alguna célula después de la
fertilización se da un cabio y éste se perpetúa en sus células hijas,
62
mientras que en las quimeras se forman por la fusión de dos
embriones distintos en su constitución de cromosomas
sexuales.(17)
3.2. Genitales Ambiguos
Este término se refiere al aspecto indefinido de los caracteres
sexuales externos del bebé. Algunas veces, un bebé del sexo
femenino con ovarios normales que ha estado expuesto a un
exceso de hormonas masculinas en la matriz nace con genitales
que tienen aspecto masculino. A la inversa, un bebé del sexo
masculino puede nacer con testículos pero con genitales
ambiguos o por completo femeninos. Algunos recién nacidos
tienen tanto ovarios como testículos y genitales ambiguos.
Figura 8. Ausencia de genitales en un caso de sirenomelia
63
Los genitales ambiguos pueden ser consecuencia de tumores,
anomalías, cromosómicas, otros problemas genéticos y exceso o
deficiencia de hormonas.(18)
Imposibilidad de diagnosticar el sexo fenotípico.
(ambiguousiabsent genitalia). Signos relacionados: micropene,
labios fusionados, pene oculto, hipospadias
Figura 9. Ambigüedad sexual en un caso extremo de hipogenitalismo,
secundario o hipogonadismo hipogonadotrófico
3.2.1. Micropene
La presencia de micropene verdadero en el recién nacido se debe
a una anormalidad hormonal producida a partir de la 12 semana
de gestación. Esta alteración se produce por una serie de causas
23-25 y las más frecuentes se exponen en la tabla (Tabla II 26),
64
siendo la idiopática la más prevalente, estimándose alrededor del
50% los casos de micropene debidos a ésta.
Figura 10, Micropene aislado en lactante de 2 meses
El micropene es una de las patologías más controversiales para el
urólogo pediatra. Se define como un adelgazado pene cuya
longitud de la sínfisis del pubis hasta la punta del glande es menor
de 1.5 cm en el recién nacido a término, sin hipospadia o cuerda
ventral. Opuestamente, el macropene es adelgazado pero mayor
a 5.5.cm o más.
65
Tabla 6. Etiología del micropene
1. IDIOPÁTICO
2. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
– Síndrome de Kallmann
– Síndrome de Prader-Willi
– Síndrome de Laurence-Moon
– Síndrome de Rud
– Síndrome de Noonan
– Síndrome de Down
– Síndromes polisómicos ligados al cromosoma X
– Aplasia congénita de la glándula pituitaria
– Agenesia del cuerpo calloso 26
– Disgenesia gonadal
3. HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO
– Anomalías del receptor LH
– Déficit de GH/IGF-I
– Síndrome de insensibilidad parcial a andrógenos
– Déficit 5-a reductasa
4. YATRÓGENO
– Síndrome fetal por exposición a hidantoína
– Administración de progesterona durante embarazo
5. MALFORMACIONES GENITALES
– Afalia
– Extrofia cloacal
6. ASOCIADO A SÍNDROMES POLIMALFORMATIVOS
El micropene es un pene al menos 25 DE por debajo de las
medidas normales y con una configuración normal. La relación
entre la longitud y el grosor es normal. El escroto también es
66
pequeño y frecuente los testículos no han descendido
(criptorquidia).
La diferenciación de los genitales externos en el feto masculino se
completa durante el tercer mes de gestación y requiere unos
testículos normales que segreguen testosterona, que es
estimulada por la gonadotropina coriónica humana secretada por
la madre. En el segundo y tercer trimestre de gestación los
andrógenos fetales producen el crecimiento del pene, proceso
controlado por la hormona luteinizante del feto (LH); así, el
micropene es consecuencia de una deficiencia en las hormonas
gonadotrópicas que se produce tras 14 semanas de gestación.(20)
Diagnóstico
La medida del pene se obtiene elongando éste con sumo cuidado
y midiendo el falo desde la sínfisis pubiana o base del pene
(deprimiendo la grasa púbica) hasta la punta del glande. Esta
medición debe realizarse por la cara dorsal y preferiblemente con
una regla rígida.
67
Figura 11. El pene se mide desde el pubis hasta la punta del glande, elongando
el falo y midiéndose con regla rígida por la cara dorsal.
Se debe comprobar que el resto de exploración genital sea normal,
así como cerciorarse que los testes se encuentran en las bolsas
escrotales.
Una vez confirmada la existencia de micropene mediante el examen
físico, se debe iniciar un estudio endocrinológico completo del eje
hipotálamo-hipófisis-gonadal (es fundamental destacar la importancia
de realizar el diagnóstico etiológico de micropene en los primeros seis
meses de vida, porque en este período existe una estimulación
transitoria de este eje, período llamado “minipubertad” de la pequeña
infancia, y que no volverá a reiniciarse hasta el comienzo de la
pubertad).
El estudio hormonal incluye determinaciones de LH y FSH en
situación basal y tras estimulación hormonal [prueba de factor
liberador de la hormona luteinizante (LHRH por sus siglas en inglés),
para buscar un déficit gonadotrópico], estimaciones de testosterona y
68
dihidrotestosterona antes y después de estimulación con HCG, ésta
última valora la producción de testosterona.
La presencia de micropene puede ser la única clave que haga
sospechar la posible presencia de un panhipopituitarismo, por lo que
en el estudio inicial se deben también incluir niveles de glucemia, GH,
adrenocorticotropina (ACTH), cortisol, factor de crecimiento insulínico
(IGF-I), IGFBP-3 (del inglés: Insulin-like growth factor binding protein-
3), tirotropina (TSH) y prolactina (PRL).
La hormona antimülleriana (AMH) y la Inhibina B se podrían
determinar en caso de micropene aislado, ya que demostrarían la
presencia de tejido testicular funcionante .
Se recomienda efectuar cariotipo en todos los casos y de confirmarse
existencia de panhipopituitarismo, se deberá realizar resonancia
magnética cerebral para valorar la integridad anatómica de las
estructuras hipotálamo-hipofisarias 2
Tabla 7.Longitud del pene estirado
Edad Media ± DE Media -25 DE
30 semanas de edad 2.5 ± 0.4 1.5
gestacional
34 semanas de edad 3.0 ± 0.4 2.0
gestacional
A término 3.5 ± 0.7 2.5
6 meses 3.9 ± 0.8 1.9
6 – 12 meses 4.3 ± 0.8 2.3
69
1-2 años 4.7 ± 0.8 2.6
2.3 años 5.1 ± 0.9 2.9
3-4 años 5.5 ± 0.9 3.3
4-5 años 5.7 ± 0.9 3.5
5-6 años 6.0 ± 0.9 3.8
6-7 años 6.1 ± 0.9 3.9
7-8 años 6.2 ± 1.0 3.7
8-9 años 6.3 ± 1.0 3.8
9-10 años 6.3 ± 1.0 3.8
10-11 años 6.4 ± 1.1 3.7
Adulto 13.3 ± 1.6 9.3
Los síndromes congénitos asociados al micropene pueden ser
divididos en 3 principales categorías.
1. Hipogonadismo hipogonadotrófico o hipergonadotrófico
En hipogonadismo los desòrdenes son debidos a alteración del
eje hipotálamo-pituitaria-axis como los vistos en: anencefalia,
ataxia hipogonadotròfica, síndrome nevus celular basal,
anosmia congénita, asociación HCARGE, deficiencia
gonadotrópica, deficiencia de hormonas del crecimiento, Leron
dwarfismo, síndrome de Lanemiemoon Bradel, dwarfismo
panhipopituitario, atresia posterior de coanas y síndrome de
Pradel-Will. El hipogonadismo hipogonadotròfico es debido a
una malformación testicular, lo cual ocurre en el síndrome
70
Klinefelter y Robinows. La insensibilidad andrògenica es un
desorden complejo que ocurre en varias combinaciones de
insuficiencia de receptores androgènicos o deficiencias
enzimáticas en los genitales externos, las cuales pueden estar
asociadas a micropene o distintas formas de ambigüedad
sexual. Entre los desórdenes idiopáticos están: el albinismo
cutáneo, alcaptonuria, síndrome de Berlin (displaia ectodermal),
síndrome braquio-esquelético-genital, trisomía parcial 11,
disgenesia gonadal, síndrome de Meckel y síndrome de
Noonan.
Cuando se evalúa un paciente con micropene siempre surge la
interrogante de reasignación de sexo.
2. Insensibildiad androgénica
El síndrome de Insensibilidad androgénica se presenta en dos
formas:(21)
1. La forma completa, conocida también con el nombre de
síndrome de feminización testicular; la cual se caracteriza
por genitales externos femeninos, incluyendo una vagina de
longitud variable pero ciega, por agenesia del útero. Al
nacer, se les asigna el sexo femenino.
2. La forma incompleta (Síndrome de Reifenstein), que se
caracteriza por genitales externos ambiguos, con un falo
pequeño, escroto bìfido y criotorquidia. En ambas formas,
la cromatina es negativa, la floresceìna positiva, el cariotipo
71
XY y las gònadas son simétricas, usualmente en el canal
inguinal. Ambos hacen ginecomastia al llegar a la
adolescencia y los niveles de testosterona, DHT y HAM en
sangre son normales. La ausencia de receptores
androgènicos se debe a una mutaciòn genética. Sin sus
receptores androgènicos, las células afectoras del control
periódico es grande y preferimos removerlos
tempranamente.
- Deficiencia en la producción de HAM: hernia uterina
inguinal. Son niños que nace con sus órganos
genitales normales y `por tanto no plantean
problemas de asignación de sexo. Consultan por
hernia inguinal y en el acto operatorio el cirujano se
encuentra con restos derivados de conductos de
Müller en el canal inguinal, usualmente útero. En
estos niños, la cromatina es negativa y el cariotipo es
46XY. La causa de la persistencia de estos
derivados de los conductos de Müller es la
insuficiente producción de HAM por las células de
Sertoli del testículo, el cual, por otra parte, tiene una
producción normal de testosterona (células de
Leydig). Estos pequeños usualmente pasan
inadvertidos en las primeras etapas de su vida, a
pesar de su criptorquidia. El diagnóstico, sin
embargo, puede hacerse desde etapas tempranas de
la vida, siempre que se tenga un alto índice de
72
sospecha frente a un recién nacido con critptorquidia.
Los niveles bajos de HAM en sangre serviría para
confirmarlo que son las que en el embrión dan origen
a los genitales externos, no pueden cumplir su
función, a pesar de existir niveles normales de
testosterona y DHT.
- El diagnóstico en ambas formas se puede sospechar
desde la vida fetal, cuando no es posible identificar
genitales externos masculinos y las células del
líquido amniótico muestran un cariotipo XY.
Asignación de sexo: Hecho el diagnóstico es el recién
nacido, estos pacientes deben ser asignados al sexo
femenino y sus genitales remodelados de acuerdo a ello.
En cuanto a la remoción de los testículos, existe alguna
controversia: unos prefieren dejarlos hasta la pubertad
para promover la conversión de la testosterona a
estrógenos; otros los extirpan cuando se hace el
diagnóstico, para evitar su posible degeneración en
gonadoblastomas y prefieren dar estrógenos exógenos
para promover la aparición de caracteres sexuales
secundarios femeninos en la pubertad.
Hipospadias
El hipospadias se asocia en un 9% a testículos no descendidos, lo
que aumenta hasta 30% en las formas severas. De la misma
forma, la presencia de la hernia inguinal aumenta en proporción
directa con la severidad del hipospadias, variando la frecuencia
73
entre 9 y 20%. La combinación de hipospadias y testículo no
palpable bilteral se ha relacionado con estado intersexuales hasta
en un 30%, cifra que aumenta cuando la localización del meato es
más proximal que distal. La asociación con malformaciones del
tracto urinario puede estar presente en un bajo porcentaje.
Atención inmediata del recién nacido en sala de parto
Durante el primer examen físico del recién nacido se debe precisar
los hallazgos clínicos que permite catalogar el tipo de hipospadias
y observar si hay asociación con criptorquidia.
Manejo y Tratamiento
El hipospadias severa con testículos no palpables uni o bilateral
requiere una completa evaluación genética. En el período de
recién nacido, lo primero que hay que descartar es una alteración
de la diferenciación sexual y algunas malformaciones renal
asociada, que es más importante que el hipospadias en sì.
Diagnóstico Prenatal
Aunque el diagnóstico del hipospadias se puede realizar con la
ultrasonografía fetal, generalmetne se detecta al examinar al
recién nacido.
Malformasciones asociadas
El hipospadías se asocia en un 9% a testículos no descendidos, lo
forma, la presencia de hernia inguinal aumenta en proproción
74
palpable bilteral se ha relacionado con estados intersexuales hasta
en un 30%, cifra que aumenta cuando la localizaicón del meato es
más proximal que distal. La asociación con malformaciones del
tracto urinario puede estar presente en un bajo porcentaje.
Atención inmediato del Recién nacido en Sala de Parto
Durante el primer examen físico del recién nacido se deben
precisar los hallazgos clìnicos que permita catalogar el tipo de
hipospadías y observar si hay asociación con criptorquidia.
Manejo y Tratamiento
Aunque el diagnóstico del hipospadias se puede realizar con la
utlrasonografía fetal, generalmente se detecta al examinar al
recién nacido.
Malformaciones asociadas
El hipospadias se asocia en un 9% a testículos no descendidos, lo
forma, la presencia de hernia inguinal aumenta en proporción
palpable bilateral se ha relacionado con estados intersexuales
hasta en un 30%, cifra que aumenta cuando la localización del
meato es más proximal que distal. La asociación con
75
malformaciones del tracto urinario puede estar presente en un bajo
porcentaje.
Atención inmediata del recién nacido en sala de parto.
Durante el primer examen físico del recién nacido se deben
precisa los hallazgos clínicos que permita catalogar el tipo de
hipospadias y observar si hay asociación con criptorquidia.
3. Causa idiopática
La causa idiopática quiere decir que no se sabe la causa a ciencia
cierta o el origen, aunque la enfermedad se conoce. teniendo varias
causas posibles, pero en algunos pacientes que la sufren ésta no
está definida o no se encuentra.
Figura 12. Lactante de dos meses. Pene 1cm
76
Figura 13. Lactante de dos meses. Pene 2cm
3.2.2. Labios Fusionado
Los labios fusionados es la unión anormal de los labios mayores y
menores (Fused labia). Signos relacionados: ambigüedad sexual,
psedohermafroditismo femenino. (22)
Figura 14. Fusión congénito de labios vaginales
77
3.2.3. Pene Oculto
Simula un pene hipoplásico pero en este caso los elementos
eréctiles están desarrollados. Los orificios urinario y genital se
fusionan en el extremo de un pene oculto, normalmente, es un
repliegue cutáneo, el prepucio. Por delante del ano sólo aparece
el orificio prepucial. Ambos orificios están separados por un
perineo largo, a cuyo nivel se sitúan el escroto.(23)
Figura 15. Pene Oculto
El pene enterrado u oculto se encuentra
El pene escondido en la grasa suprapúbica, siendo frecuente su
hallazgo en niños obesos o secundarios a fimosis importante. El
pene caído, se debe a alteración del ligamento suspensorio. Otra
entidad que forma parte de este grupo de pseudomicro pene es el
pene palmeado, en donde la piel escrotal se extiende hasta la cara
ventral del pene lo que hace que se fije al escroto.
Se aprecia cómo al deprimir el niño la grasa suprapúbica el pene
es normal, aunque circuncidado.
78
Figura 16. Pene enterrado u oculto en niño de diez años con sobrepeso. Se
aprecia cómo al deprimir el niño la grasa suprapúbica el pene es normal,
aunque circuncidado.
Tratamiento
La administración de testosterona exógena constituye la primera
opción terapéutica del micropene. La mayoría de los autores son
partidarios de utilizar 25 mg de testosterona vía intramuscular (de
elección) cada 3 semanas durante tres-cuatro meses,
fundamentalmente en forma de dos análogos sintéticos:
ciclopentilpropionato o cipionato y enantato, cuya acción
prolongada producen efectos androgénicos durante 21 días.
La aplicación de testosterona por vía tópica no constituye una
buena vía de elección, debido a su irregular absorción.
79
Se recomienda iniciar tratamiento durante los primeros meses de
vida, porque en esta etapa existe mayor dotación y afinidad de
receptores androgénicos, seguidos de dosis mayores al comienzo
de la pubertad. El uso de terapia combinada con andrógenos y
gonadotropinas en el período neonatal ha demostrado mayor
eficacia, porque hay una proliferación de células de Sertoli y un
crecimiento de túbulos seminíferos, aumentando el volumen
testicular y la espermatogénesis en edad adulta.
El uso de testosterona durante periodos cortos de tiempo no
determina riesgo significativo alguno en cuanto a la maduración
temprana de las placas de crecimiento óseas, lo que tendría
consecuencias adversas sobre la talla 30, 38. Se puede observar
además con este tratamiento desarro llo de vello púbico,
hiperpigmentación del escroto y ginecomastia.
Este tratamiento es efectivo en 90 por ciento de los casos y en
situaciones con mala respuesta hay descartar un déficit de 5-α-
reductasa o un síndrome menor de insensibilidad a los
andróngenos.
Si el tratamiento endocrinológico no logra un resultado
satisfactorio, el tratamiento quirúrgico puede ofrecer una
alternativa, siendo necesaria la realización de técnicas
reconstructivas una vez llegada la edad adulta.
En la década de los 70, Hinman comenzó a utilizar la cirugía
reconstructiva como opción al tratamiento médico. A lo largo de
los años las técnicas han ido avanzando, siendo aceptables tanto
80
los resultados estéticos como los funcionales, no obstante no se
debe obviar las complicaciones que suponen un desafío incluso
para las más experimentadas manos.
La reasignación de sexo debe hacerse con extrema precaución
debido a la falta de datos sobre el impacto psicológico que supone
a largo plazo en los pacientes pediátricos. Si bien algunos datos
parecen promover la idea de que la mayoría de los pacientes
reasignados se sienten cómodos con el sexo asignado,
independientemente del cromosómico. Otros autores han
encontrado problemas psicosexuales significativos en pacientes
adultos que se sometieron a cambio de sexo en la infancia.
81
CONCLUSIONES
 Los pacientes menores intersexuales 46,XY, teniendo un
antecedentes de androgenizacion prenatal, no han desarrollado su
identidad masculina de género.
 Los estudios científicos de cromosómicos revelaron que el síndrome
de Turner se caracteriza por la presencia de un solo cromosoma X
con funcionamiento normal. el otro cromosoma sexual puede estar
ausente o ser anormal o puede haber mosaicismo.
 Los genitales ambiguos resultan ser las consecuencias de tumores,
anomalías, cromosómicas, otros problemas genéticos y exceso o
deficiencia de hormonas.
 Las anomalías congénitas asociadas típicas del síndrome de Turner
son baja estatura, tórax ensanchado, pezones separados, cuello
membranoso.
 En el síndrome de Klinefeiter es una causa importante de retraso
mental, de hecho la mayoría de los pacientes no sufre este problema.
82
RECOMENDACIONES
 El ser humano y todos los mamíferos el embrión en los estadios
iníciales está preparada para un desarrollo en sentido masculino o
femenino.
 La presencia en el cigoto de dos cromosomas XX dará origen a
una mujer, mientras que la pareja XY lo será del hombre.
 en la diferenciación de la gónada hacia testículo u ovario es
acontecimiento trascendental, inducido por los cromosomas
sexuales presentes en las células del embrión.
 la maduración es un proceso es tardío, es diferenciado,
adquiriendo los atributos o caracteres sexuales complementarios y
la capacidad reproductora.
83
GLOSARIO
 Trastorno: Alteración que se produce en la esencia o las
características permanentes que conforman una cosa o en el
desarrollo normal de un proceso.
 Diferenciación: Se produce en el momento de la fecundación,
depende de la dotación cromosómica del gameto masculino y
determina el sexo cromosómico o genotípico del individuo.
 Gónada: Glándula genital, masculina o femenina, que se encarga de
elaborar las células reproductoras.
 Mosaicos: trastornos, genitales ambiguos, hermafroditismo,
pseudohermafroditismo, disgenesia gonadal mixta o combinación.
 Fetal: Es un bebé que no nació, y se desarrolla y crece en el interior
del útero.
 Genética: Es la ciencia que estudia la herencia biológica, es decir,
los mecanismos de transmisión de los caracteres biológicos de
generación en generación, y cómo éstos se expresan en cada
persona.
84
 Fenotipo: Conjunto de caracteres visibles que un individuo presenta
como resultado de la interacción entre su genotipo y el medio.
 Dimorfismo: Se refiere a las diferencias en el aspecto físico
(tamaño, forma, ornamentación y órganos de ofensa y defensa),
aparte de los órganos reproductivos, entre los dos sexos de la misma
especie.
 Virilización: Es cuando una mujer desarrolla características sexuales
masculinas o un recién nacido que tiene aumento de las
características.
85
BIBLIOGRAFÍA
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Madrid. 1994.
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3. López Azpitante E. Simbolismo de la sexualidad humana: criterios
para una ética sexual. Editorial SAL TERRAE. 2001
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88
ANEXOS
89
ANEXO N° 1
Diferenciación Sexual
ANEXO N° 2
Papel determinante de la testosterona en el desarrollo fetal de un niño
90

Diferenciacion Sexual

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UNIVERSIDAD PRIVADA TELESUP

TEMA : DIFERENCIACIÓN SEXUAL

Dedico este trabajo primeramente a Dios

Figura 1. Tubérculo genital ................................................................................................ 19

Figura 2. Paciente cariotipo 46, XX y ovolestes bilaterales. ..................................... 31

Figura 3. Intersexualidad 46, XX....................................................................................... 34

Figura 4. Paciente con Cariotipo 46,XY, y ovotestes bilaterales........................................ 35

baja, cuello membranoso, tórax en escudo y pezones hipoplásicos separados. ............. 47

Figura 6. Síndrome de Klinefelter ........................................................................................ 51

Figura 7. XXY Syndrome ....................................................................................................... 57

Figura 8. Ausencia de genitales en un caso de sirenomelia ....................................... 63

Figura 9. Ambigüedad sexual en un caso extremo de hipogenitalismo, secundario o

hipogonadismo hipogonadotrófico .................................................................................... 64

Figura 10, Micropene aislado en lactante de 2 meses .................................................. 65

falo y midiéndose con regla rígida por la cara dorsal. ................................................... 68

Figura 12. Lactante de dos meses. Pene 1cm ............................................................ 76

Figura 13. Lactante de dos meses. Pene 2cm ............................................................... 77

Figura 15. Pene Oculto....................................................................................................... 78

aprecia cómo al deprimir el niño la grasa suprapúbica el pene es normal, aunque

Tabla 1. Representación esquemática de la diferenciación sexual normal ......... 11

Tabla 2. Niveles de asignación de fenotipo sexual y el sexo ....................................... 15

Tabla 3. Diferenciación de la Gónada Primitiva ..................................................................... 16

Tabla 4. Alteraciones de la Diferenciación por anomalías de los cromosomas

Tabla 5. Clasificación de los desordenes del desarrollo sexual (DDS) ................ 59

Tabla 6. Etiología del micropene ...................................................................................... 66

Tabla 7.Longitud del pene estirado .................................................................................. 69

La Diferenciación Sexual es el desarrollo embrión bisexual tiene

dimorfismo sexual de ambos sexos, por una serie de fenómenos que

participa en el dimorfismo sexual, de un proceso de etapas para la

determinación del sexo.

La fase de la diferenciación sexual consiste en la transformación de la

gónada y los esbozos del aparato genital, en una gónada y estructuras

sexuales masculinas o femeninas.

Las alteraciones en la diferenciación sexual llevan el nombre de

hermafroditismo y se definía como una discrepancia entre los genitales

internos y externos de una persona. Actualmente estos términos han

sido reemplazados por el de desorden o trastornos del desarrollo sexual.

En los pacientes mosaicos, XY el resultado es más certero para poder

explicar la presencia simultánea de tejido ovárico y de tejido testicular.

La diferenciación sexual es el proceso a través del cual un

embrión, potencialmente bisexual, adquiere progresivamente los

rasgos de dimorfismo sexual característicos de cada uno de los

La diferenciación sexual representa una serie de fenómenos que

participan en el establecimiento del dimorfismo sexual. Este

proceso implica etapas como la determinación del sexo, que es la

orientación de la gónada primitiva que está gobernada por genes

presentes en los cromosomas sexuales y la diferenciación

propiamente dicha que corresponde a la formación de los tractos

genitales internos y externos, debido a la acción de factores

hormonales secretados por la gónada fetal.

En los hombres la determinación testicular está bajo el dominio del

gen SRY, localizado en el brazo corto del Y.

220 aa que presenta un motivo de 80 aa muy conservados en la

evolución (HMG box) confiriéndole a la proteína sus propiedades

Tiene lugar en tres etapas, que se desarrollan secuencialmente:

determinación, diferenciación propiamente dicha y maduración.

La fase de determinación va ligada a la dotación genética y

depende de que el óvulo sea fecundado por un espermatozoide

portador de un cromosoma X o Y. La presencia de uno u otro

determina el sexo genético o cromosómico del zigoto.

La fase de diferenciación consiste en la transformación de la

gónada y los esbozos del aparato genital, inicialmente

indiferenciados, en una gónada y estructuras sexuales masculinas