Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

A. PENGERTIAN
1. Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan
yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika
orang tersebut pernah mengalaminya.
2. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan
suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa
menimbulkan ketegangan.
3. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang
dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu
mengatakannya.
4. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subjektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan.

B. Istilah dalam nyeri


1. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
2. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan
nyeri.
3. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi
terhadap nyeri.
4. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan
nyeri.
5. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat
ditahan oleh individu.
C. Sifat-sifat nyeri
1. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
2. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
3. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.
4. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan
fisiologis, tingkah laku, dan dari pernyataan klien.
5. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa
rasanya.
6. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
7. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
8. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
9. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang
tidak optimal.
D. Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Nyeri bersifat individu.
b. Nyeri tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Bersifat tidak berkesudahan.
5. FISIOLOGIS NYERI
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari
3 komponen fisiologi nyeri, antara lain:
a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
c. Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ).
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor
mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa
menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan
halus. Reseptor terletak di struktur permukaan.
d. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.
a. Neuroregulator
a. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus
saraf, berperan penting pada pengalaman nyeri.
b. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf
dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat
reseptor dalam saluran spinotalamik.
c. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan
Neuromodulato
d. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati
celah sinaptik antara 2 serabut saraf. ( Contoh: supstansi P,
serotonin, prostaglandin ).
e. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur
transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung
sinyal saraf yang melalui synaps. ( Contoh: endorphin,
bradikinin ).
f. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung
bisa meningkatkan atau menurunkan efek sebagai
neurotransmitter.
b. Teory Gate Control
Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965.
Menurut teori ini, sinaps yang berada pada dorsal hom bekerja
seperti sebuah pintu membuka atau menutup sehingga apabila ada
rangsang nyeri pintu tersebut akan ditutup sehingga nyeri tersebut
tidak sampai di otak atau pintu itu dibuka sehingga nyeri sampai ke
otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada sejumlah impuls nyeri
yang berjalan sepanjang serabut saraf tebal ( seperti: panas, dingin
atau sentuhan), maka sejumlah impuls nyeri tersebut berusaha
untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut saraf
tersebut. Individu akan merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps
dibukivata atau impuls sangat dominan.

c. Respon fisiologis terhadap nyeri


a. StimulasiSimpatik:(nyeriringan, moderat, dan superficial)
1. Dilatasisaluranbronkhialdanpeningkatanrespirasi rate
2. Peningkatan heart rate
3. Vasokonstriksiperifer, peningkatan BP
4. Peningkatannilaiguladarah
5. Diaphoresis
6. Peningkatankekuatanotot
7. Dilatasi pupil
8. Penurunanmotilitas GI
b. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
1. Muka pucat.
2. Otot mengeras
3. Penurunan HR dan BP
4. Nafas cepat dan irregular
5. Nausea dan vomitus
6. Kelelahan dan keletihan
d. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, SesakNafas,
(Mendengkur)
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit
bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari dan tangan
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari
percakapan, Menghindari kontak sosial,
5. Penurunan rentang perhatian, Fokus pada aktivitas
menghilangkan nyeri.
6. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat
bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung
selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat
menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih
untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan
dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat
dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan
perhatian terhadap nyeri.
e. Respon individu terhadap nyeri
Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap, yaitu:
1. Tahap aktivasi (activation)
Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri
sampai tubuh bereaksi terhadap nyeri yang meliputi : respon
simpato adrenal, respon muskuler, dan respon emosional.

Respon Simpato
Respon Muskuler Respon Emosional
Adrenal
 Denyut nadi  Tensi otot naik.  Bergejolak.
naik.  Otot kaku menggeliat  Mudah
 Tekanan darah sakit. tersinggung.
naik.  Gelisah.  Perubahan
 Pernapasan  Mengambil posisi tingkah laku.
naik. tertentu.  Berteriak.
 Berkeringat  Imobilitas.  Menangis.
banyak.  Mengusap daerah  Diam.
 Mual dan yang nyeri.  Kewaspadaan.
muntah, karena
darah mengalir
dari otot visral
ke otot paru,
jantung, dan
otot keras.
 Pucat.
 Dilatasi
bronchial.
 Glikogenolisis.
 Pelepasan
eritrosit dari
limpa.
 Dilatasi pupil.

2. Tahap Pemantulan (rebound)


Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini
pula sistem saraf parasimpatis mengambil alih tugas, sehingga
terjadi respon yang berlawanan terhadap tahap aktivasi.
3. Tahap adaptasi (adaptation).
Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi
melalui peran endorthins. Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap
nyeri dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila
nyeri berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi
norepineprin sehingga individu merasa tidak berdaya, tidak
berharga dan lesu.
e. Fase Nyeri
Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase
pengalaman nyeri:
1. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena
fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini
memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya
untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase
ini sangat penting , terutama dalam memberikan informasi pada
klien.

2. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.


Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu
bersifat subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga
berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda
antara satu orang dengan yang lain. Orang yang mempunyai
tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh
nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi
terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengn
stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi
terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan,
sebaliknya orang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah
mencari upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang.
Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu menjelaskan
bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari
stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu, individu
dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu
dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.
3. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada
fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena
nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami
gejala pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri
berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi
masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam
membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa
takut akan kemungkinan nyeri berulang.
6. KLASIFIKASI NYERI
1. Berdasarkan sumbernya:
a) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau
jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti
terbakar).Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting
b) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari
ligament, pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri
menyebar dan lebih lama daripada cutaneus Contoh: Sprain
sendi
c) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam
rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi
karena spasme otot, ischemia, regangan jaringan.
2. Berdasarkan Penyebabnya
a) Fisik
Bisa terjadi karena stimulus, Contoh: fraktur femur
b) Psycogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah
diidentifikasi, bersumber dari emosi/ psikis dan biasanya tidak
disadari.Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri
pada dadanya.
1. Berdasarkan lama/ durasi
a. Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas
bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai
pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan
datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi
medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
b. Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap
sepanjang suatu periode tertentu, berlangsung lama, intensitas
bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri ini
disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan
kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat
berlangsung terus sampai kematian. Klien yang mengalami kronis
akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian/ keseluruhan)
dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak
memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada
penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampuan
fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang tidak dapat diekspresikan
membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi
psikologis. Individu yang mengalam kronik akan timbul perasaan yang
tidak aman, karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke
hari.
Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Nyeri akut Nyeri kronik
 Lamanya dalam hitungan menit  Lamanya dalam hitungan bulan (> 6
(lamanya 1 detik sampai kurang bulan).
dari 6 bulan).
 Ditandai dengan peningkatan BP,  Fungsi fisiologis bersifat normal.
nadi, dan respirasi.
 Respon pasien: fokus pada nyeri,  Tidak ada keluhan nyeri.
menyatakan nyeri dengan
menangis atau mengerang.
 4. Tingkah laku menggosok  4. Tidak ada aktifitas fisik sebagai
bagian yang nyeri. respon terhadap nyeri.

2. Berdasarkan lokasi/ letak


a. Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh:
cardiac pain).
b. Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal
dari jaringan penyebab.
c. Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).
d. Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian
tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injury
medulla spinalis.
 Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan
fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami,
karena mereka menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang
harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat
atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
b. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda
secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi
faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri,
wanita boleh mengeluh nyeri).
c. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
meresapon nyeri (contoh: suatu daerah yang menganut
kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
d. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap
nyeri dan bagaimana mengatasinya.
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
Teknik relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk
mengatasi nyeri
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas
g. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau
dan saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka ia akan lebih
mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi
nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri
dan sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang
dalam mengatasi nyeri.
i. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada
anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan,
bantuan dan perlindungan.
 Jenis Penyebab Nyeri
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1. Mekanik - Kerusakan jaringan, iritasi langsung
- Trauma jaringan (ex: operasi). pada reseptor nyeri, inflamasi.
- Perubahan jaringan - Penekanan pada reseptor nyeri
(ex:edema). - Distensi pada lumen
- Penyumbatan pada saluran - Penekanan pada reseptor nyeri,
tubuh. iritasi ujung saraf.
- Tumor. - Stimulasi pada reseptor nyeri.
- Spasme otot. - Kerusakan jaringan, perangsangan
2. Termal pada reseptor nyeri.
Panas/ dingin (ex: combustio). - Perangsangan pada reseptor nyeri
3. Kimia karena akumulasi asam laktat atau
- Iskemia jaringan karena zat kimia lain seperti asam laktat
sumbatan arteri koroner. pada jaringan.
- Spasme otot. - Sekunder terhadap stimulasi
mekanik yang menyebabkan
iskemia jaringan.

 Management Nyeri
a. Management Farmakologi, terdiri atas:
1. Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti:
Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain
Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka
dan menurunkan tingkat/ level inflamasi.
2. Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan
kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah mood,
perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri
3. Analgesik adjuvant
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan
analgesic, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik.
Contohnya Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa
nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
b. Management non Farmakologi, terdiri atas:
1. Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
 Membuat nyaman.
 Mengurangi disfungsi fisik.
 Menormalkan respon fisiologis.
 Mengurangi ketakutan.
2. Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
 Pemijatan/massage
 Kompres panas/dingin
 Asupressure
 Contralateral Stimulation
3. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah
posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru
seperti dicubitus.
4. Tens
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah
noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan nyeri
akut ataupun kronik.
5. Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi
dari Amerika Utara. Biasanya digunakan untuk nyeri akut.
6. Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau
tindakan keperawatan ya ng menghasilkan efek pada klien, bahwa
tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat
menyembuhkan penyakit.

7. Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang
bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak
bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat pertandingan
itu sudah selesai.
8. Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan
meminimalisir distraksi.
9. Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi
progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri akut
karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi progresif
mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi otot.

7. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri
yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan
dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat
perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian
nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk
mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon
perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
 P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau
ringannyanyeri.
 Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
 R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
 S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
 T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri
dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan
membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia
berkoping terhadap aspek, antara lain :
1. Lokasi
2. Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan
dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian
tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama
untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
3. Intensitas Nyeri
4. Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang
paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0”
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan
nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui
dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu
Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang
tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini
termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal
dan lan sia yang mengalami gangguan komunikasi.
Keterangan
 0: Tidak nyeri
 1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik).
 4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri,
dapat mengikuti perintah dengan baik).
 7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi.
 10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi.
5. Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-
tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat
berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan
tindakan yang diambil.
6. Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan
kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji
kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri
berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
7. Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai
contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada.
Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau
sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu
munculnya nyeri.

8. Gejala yang menyertai


Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut
bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
9. Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian
klien akan akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang
nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah
tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal,
hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang
serta status emosional.
10. Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh
pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
11. Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi,
derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor
lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah,
depresi atau perasaan gagal pada diri klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologis


Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya :
1. Ekspresi wajah:
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2. Vokalisasi:
a) Menangis
b) Berteriak
3. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan
tubuh tanpa tujuan yang jelas):
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
4. Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung
pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut,
respons fisiologis:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi dan pernapasan
c) Diaforesis
d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis
telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan
berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi
perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut
merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b) Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.

3. Perencanaan Keperawatan
a) Nyeri Akut
1) Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan
nyeri berkurang.
2) Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R:
16-20 x/menit).
- Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi Rasional
 Pantau karakteristik nyeri, catatan  Variasi penampilan dan perilaku
laporan verbal, petunjuk pasien karena nyeri terjadi sebagai
nonverbal dan respon temuan pengkajian
hemodinamik  Nyeri sebagai pengalaman
 Ambil gambar lengkap terhadap subjektif dan harus digambarkan
nyeri dari pasien termasuk lokasi oleh pasien. Bantu pasien untuk
dan intensitas lamanya, kualitas( menilai nyeri dengan
dangkal atau menyebar) dan membandingkan dengan
penyebaran pengalaman nyeri
 Anjurkan pasien untuk  Penundaan pelaporan nyeri
melaporkan nyeri dengan segera menghambat peredaran
 Bantu melakukan teknik relaksasi nyeri/memerlukan peningkatan
misalnya : nafas dalam perlahan dosis obat. Selain itu nyeri berat
perilaku distraksi dapat menyebabkan syok dengan
 Visualisasi dan bimbingan merangsang system syaraf
imajinasi simpatis, mengakibatkan
 Periksa tanda-tanda vital sebelum kerusakan lanjut dan mengganggu
atau sesudah penggunaan obat diagnostic serta hilangnya nyeri
narkotik  Membantu dalam penurunan
 - Berikan obat analgesic persepsi/respon nyeri
sesuai indikasi  Memberikan control situasi,
meningkatkan perilaku positif
 Hipotensi/depresi pernafasan
dapat terjadi sebagai akibat
pemberian narkotik
 - Membantu proses
penyembuhan pasien

b) Nyeri kronis
1) Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan
diharapkan nyeri teratasi sebagian.
2) Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.

Intervensi Rasionalisasi
 Catat karakteristik nyeri  Mempermudah dalam tindakan
 Berikan posisi semi fowler pengobatan kepada klien
 Ajarkan teknik relaksasi  Membantu memberikan rasa
 - Kolaborasi nyaman kepada klienmenambah
pemberian obat analgesic pengetahuan pasien dalam
sesuai dengan indikasi mengurangi rasa nyeri
 - Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri

4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan
pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA
Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar


Manusia: Teori dan Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.