Anda di halaman 1dari 8

ASMA

DEFINISI
Penyakit inflamasi kronis pada saluran pernapasan menyebabkan hiperresponsif, obstruksi,
dan aliran udara yang terbatas disebabkan oleh bronkokonstriksi, penumpukan mucus, dan proses
inflamasi. Diagnosis asma ditegakkan pada usia ≥5 tahun. Diagnosis banding pada anak <5 tahun
adalahn infeksi virus berulang pada traktus pernapasan bawah, rinosinusitis kronik, TB, kelainan
kongenital, aspirasi benda asing.

DIAGNOSIS
Diagnosis asma ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Selain penegakan
diagnosis asma, tanyakan mengenai klasifikasi asma. Gejala, tanda, dan faktor risiko yang
mengarah ke diagnosis asma, diantaranya:
 Mengi saat ekspirasi
 Riwayat: batuk lebih berat saat malam, mengi berulang, sulit bernapas, dada seperti diikat
(chest tightness);
 Timbul atau makin berat saat malam hari;
 Gejala semakin berat pada musim tertentu;
 Riwayat eksim, keluarga ada riwayat asma atau atopi;
 Semakin berat saat terpapar factor risiko (alergen): debu, tungau, jamur, bahan kimia aerosol,
asap rokok, biomass fuel, perubahan tungau, obat (aspirin, penyekat β) olah raga, polen,
infeksi pernapasan, stress emosional
 Perbaikan setelah pemberian antiasma
Pemeriksaan fungsi paru (severity, repairability variability) untuk mengonfirmasi diagnosis:
1. Spirometri
Menilai hambatan aliran udara dan reversibilitas. Jika peningkatan FEV1 ≥ 12% dan ≥200
cc setelah pemberian bronkodilator, hasilnya reversible. Pemeriksaan bertujuan untuk
menegakkan diagnosis, menilai derajat berat asma dan pemantauan. Dilakukan pada saat
awal, setelah stabil pasca tata laksana eksaserbasi, dan berkala setiap 1-2 tahun untuk
mengetahui perjalanan penyakit. Spirometri hanya dilakukan pada pasien diatas 5 tahun.
2. PEF (peak expiratory flow)
Menegakkan diagnosis dan monitoring. Idealnya, hasil PEF dibandingkan dengan hasil
PEF yang dilakukan pasien sendiri setiap harinya dengan peak flow meter. Diagnosis
asma, jika didapatkan hasil:
 Peningkatan 60 cc/menit setelah inhalasi bronkodilator atau ≥20% dibandingkan PEF
sebelum pemberian bronkodilator.
 Atau variasi diurnal, PEF ≥20% (dengan 2x pembacaan setiap harinya).
Tabel 1. Derajat beratnya asma dan terapi rawat jalan yang diberikan (GINA, 2012)
Derajat Asma Gejala Gejala Fungsi Faal Paru Terapi Rawat
Malam Jalan
Gejala < 1x/minggu VEP atau APE Agonis – β 2
Gejala selain > 80% prediksi kerja cepat
Intermiten ≤ 2x/ bulan
eksaserbasi tidak ada Variabilitas VEP
Eksaserbasi ringan atau APE < 20%
Gejala < 1x/ bulan VEP atau APE Agonis – β 2
Persisten hingga 1x/minggu. ≥ 80% prediksi kerja cepat, KSI
> 2x/ bulan
ringan Eksaserbasi Variabilitas VEP dosis rendah
menganggu aktivitas atau APE 20-30%
Gejala setiap hari VEP atau APE Agonis – β 2
Eksaserbasi 60-80% prediksi kerja cepat, KSI
Persisten
mengunakan aktivitas > 1x/ bulan Variabilitas VEP dosis rendah,
sedang
Butuh reliever setiap atau APE > 30% ABKP
hari
Gejala setiap hari VEP atau APE ≤ Agonis – β 2
Persisten Eksaserbasi sering dan 60% prediksi kerja cepat, KSI
Sering
berat mengunakan aktivitas Variabilitas VEP dosis rendah,
Aktivitas terbatas atau APE > 30% ABKP dan / KSO
Keterangan: APE: arus puncak ekspirasi: KSI: kortikosteroid inhalasi; KSO: kortikosteroid oral; AKBP: agonis- β 2 kerja panjang: VEP: volume
ekspirasi paksa.

3. Pemeriksaan tambahan lainnya


Skin test dengan mengukur IgE spesifik di serum untuk menentukan ada alergi dan
identifikasi faktor risiko.

Klasifikasi
Klasifikasi asma dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu sebelum dan sesudah,
mendapatkan terapi. Pasien yang pertama kali datang dengan gejala asma akan dinilai derajat
eksaserbasi akut (Tabel 6) dan beratnya asma (Tabel 1). Penilaian tersebut akan menentukan tata
laksana awal dan terapi rawat jalan.
Klasifikasi kendali asma dapat dikelompokkan berdasarkan level of asthma control (GINA
2012. Tabel 2) atau asthma control test (ACT). Aspek yang dinilai dalam kendali asma, yaitu
pengendalian gejala klinis dan kemungkinan risiko eksaserbasi penurunan fungsi paru, atau efek
samping obat. Klasifikasi ACT tidak memperhitungkan fungsi faal paru dalam klasifikasi.
Klasifikasi ACT menggunakan kuesioner 5 pertanyaan dengan nilai maksimal masing-
masing 5 poin. Kuesioner ACT (lihat tabel3) hanya dapat diberikan kepada pasien berusia 12 tahun
atau lebih kuesioner tersebut berfungsi sebagai instrument pemantauan keluhan asma pasien
selama 1 bulan terakhir, bukan diagnosis. Klasifikasi asma adalah sebagai berikut:
 Asma tidak terkontrol : ≤19
 Asma terkontrol sebagian : 19-24
 Asma terkontrol : 25
Table 2. Level of Asthma Control (GINA updated 2012)
A. Assessment of current clinical control (umumnya ≥4 minggu)
Karakteristik Terkontrol Terkontrol sebagian Tidak Terkontrol
Gejala harian Tidak ada / >2x/minggu
≤2x/minggu
Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada
Gejala Tidak ada Ada ≥3 kriteria asma
malam/awaking terkontrol sebagian
Kebutuhan akan Tidak >2x/minggu
reliever/rescue ada/≤2x/minggu
inhaler
Fungsi paru (PEF atau Normal <80% prediksi atau
FEV1) nilai terbaik individu
(jika tahu)

B. Assesment of Future Risk (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi paru yang
cepat, efek samping
Risiko eksaserbasi akut antara lain: kontrol klinis yang buruk, riwayat eksaserbasi yang sering
pada tahun sebelumnya, riwayat rawat inap di critical care, FEV1 rendah, pajanan asap rokok,
intensitas terapi dengan dosis tinggi.
 Tanpa penggunaan bronkodilator. Pada anak usia < 5 tahun, pemeriksaan fungsi paru tidak
dianjurkan.

TATA LAKSANA
Tujuan tata laksana antara lain untuk mencapai dan mempertahankan kendali gejala klinis asma
dalam jangka panjang. Kriteria asma terkontrol penuh menurut GINA, 2012 antara lain:
 Tidak ada gejala harian
 Tidak ada serangan asma malam (nokturnal)
 Tidak ada keterbatasan fisik
 Tidak mengguankan obat pelega(reliever)
 APE / VEP1 normal
 Tidak ada kunjungan ke IGD
Terdapat 4 komponen penatalaksanaan asma untuk mencapai kondisi terkontrol, yaitu:
1. Hubungan yang baik antar pasien dan dokter
2. Indentifikasi dan kurangi paparan dan factor risiko
3. Penilaian, terapi dan pengawasan asma
4. Terapi serangan akut asma
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Terapi medikamentosa asma dapat dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan fungsinya, yaitu:
1. Controller – terapi bertujuan untuk mencegah terjadinya gejala / serangan akut, serta
meningkatkan fungsi baru.
2. Reliever – untuk mengatasi gejala akut seperti sesak mengi, dada terasa terasa diikat/tertekan
atau batuk.
Regimen terapi untuk pasien yang belum memiliki riwayat pengobataan asma sebelumnya
dapat dilihat pada table 1. Regimen terapi untuk pengendalian asma disesuaikan berdasarkan
derajat kendali asma dan evaluasi setiap kali control.
Pemantauan pada pasien asma sangat penting terutama untuk menentukan intensitas terapi
yang sesuai. Pemantauan kendali keluhan asma dapat menggunakan klasifikasi level of asthma
control / ACT (lihat table 2). Kedua instrument memiliki kemampuan yang kurang lebih sama
dalam menetukan prognosis penyakit, namun klasifikasi ACT tidak memerlukan pemeriksaan
fungsi faal paru dalam menentukan derajat kendali asma.
Regimen terapi asma yang diberikan bergantung kepada derajat kendali asma. Tujuan
terapi adalah untuk mengendalikan gejala asma sepenuhnya.
 Jika asma tidak terkontrol / eksaserbasi akut.Atasi eksaserbasi akut dan tingkatkan
intensitas terapi (step up) ke tahap yang lebih tinggi (table 2). Namun evakuasi keaptuhan
penggunaan obat, pajanan factor risiko dan cara penggunaan obat sebelum meningkatkan
intensitas terapi. Kepatuhan penggunaan KSI merupakan penyebab tersering kegagalan
terapi. Pada umumnya , perbaikan akan terlihat dalam 1 bulan dengan penggunaan
controller yang benar. Hanya sekitar 5% asma yang benar – benar tidak terkontrol.
 Jika asma terkontrol sebagian, tingkatkan intensitas terapi ke tahap yang lebih tinggi.
Regimen terapi tergantung dari pilihan yang paling efektif, ketersedian, keamanan, dan
harga obat, serta kepuasaan pasien dengan kondisi saat ini
 Jika asma terkontrol, paling tidak selama 3 bulan, turunkan intensitas terapi secara bertahap
(step down) sesuai dengan Tabel 4. Dosis KSI dapat diturunkan 25-50% setiap 3 bulan
hingga mencapai kendali asma dengan dosis terendah. Tujuan akhir terapi adalah
mempertahankan kendali asma dengan intensitas terapi terendah dan meningkatkan
kepatuhan minum obat dengan dosis terapi yang lebih rendah.
Anjurkan pasien untuk control ke dokter dalam 1-3 bulan setelah kunjungan pertama dan
setiap 3 bulan untuk pertemuan selanjutnya. Pasca penangan eksaserbasi akut pasien dianjurkan
untuk control 2-4 minggu setelahnya.
Table 4 Regimen Medikamentosa Bertahap pada Asma (GINA updated, 2012)
Tahapan Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tahap 5
regimen
Edukasi asma control lingkungan
Reliever Agonis –β2 kerja cepat sesuai kebutuhan*
Regimen
tahap 3 Regimen tahap 4
Controller Pilih salah Pilih salah
ditambah ditambah satu
satu satu
satu atau atau keduanya
lebih
Regimen KSI dosis
KSI dosis Glukokortikoid
pilihan Belum tentu KSI dosis sedang /
rendah dan oral (dosis
utama controller rendah tinggi dan
ABKP terendah)
ABKP
KSI dosis
Leukotriene
sedang /
modifier **
tinggi
KSI dosis
Regimen Belum perlu Leukotriene rendah dan
Terapi anti -IgE
alternatif controller modifier ** Leukotriene
modifier **
KSI dosis
rendah dan Teofilin
teofilin lepas lepas lambat
lambat
*tidak di anjurkan menggunakan agnosis - β2 tanpa dikombinasikan dengan KSI. Dosis KSI dapat
dilihat pada table 5.
**Agen antagonis reseptor atau penghambat sintesis leukotriene
Keterangan: KSI: kortikosteroid inhalasi; KSO: kortikosteriod oral; ABKP: agonis- β2 kerja
panjang.

Tabel 5. Berbagai Tingkatan Dosis Ekuivalen KSI pada Orang Dewasa (GINA updated, 2012)
Dosis harian rendah Dosis harian sedang Dosis harian tinggi
Jenis obat
(µg) (µg) (µg)
Beklometason
200-500 500-1000 1000-2000
diproprionat - CFC
Beklometason
100-250 250-500 500-1000
dipropriomnat - HFA
Budesonid 200-400 400-800 800-1600
Siklesonid 80-160 160-320 320-1280
Flunisolid 500-1000 1000-2000 >2000
Flutikason proprionat 100-250 250-500 250-500
Momentason furoat 200 400 800
Triamsinolon asetonid 400-1000 1000-2000 >2000
Keterangan: KSI: kortikosteroid inhalasi
Tata Laksana Serangan Akut
Eksaserbasi adalah episode yang mana terjadi peningkatan progresif dari gejala: napas
pendek, batuk, mengi, atau dada terasa diikat, atau gabungan dari beberapa gejala tersebut.
Serangan akut yang berat dapat sangat membahayakan sehingga butuh pengawasan penuh. Pasien
dengan eksaserbasi risiko tinggi mengancam nyawa, yaitu:
 Terdapat riwayat asma yang hampir faal hingga membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik;
 Riwayat rawat inap atau dating ke IGD karena asma sebelumnya;
 Pasien yang sedang menggunakan atau baru saja berhenti memakai glukokortikoid oral
 Pasien yang tidak sedang menggunakan glukokortikoid inhalasi;
 Pasien yang ketergantungan dalam menggunakan agonis β2 agonis cepat, terutama yang
menggunakan lebih dari 1 canister salbutamol (lainnya) setiap bulan;
 Riwayat gangguan psikiatri atau psikososial, penggunaan sedatif;
 Riwayat tidak komplians terhadap rencana terapi asma.
Pasien harus segera ke dokter, jika:
 Serangan akut berat
- Pasien kesulitan bernapas saat istirahat, membungkuk ke depan, berbicara beberapa patah
kata (bukan kalimat) atau pada anak berhenti makan/meminum, agitasi, mengantuk,
bingung, bradikardia, frekuensi napas ≥30x/m
- Mengi kencang atau tidak ada sama sekali
- Frekuensi nadi ≥120x/m (bayi≥160x/m)
- PEF ≤ 60% prediksi atau personal best, walau setelah pemberian terapi inisial
- Pasien terlihat lelah
 Penggunaan bronkodilator inisial tidak membantu dan bertahan dalam waktu minimal 3 jam
 Tidak ada perbaikan dalam 2-6 jam setelah meminum glukokortikoid oral
 Terdapat perburukan kondisi yang beralanjut

Asma eksaserbasi ringan adalah penurunan peak flow ≤ 20%, terbangun saat malam hari, dan
peningkatan pemakaian β2 agonis cepat, masih dapat diterapi di rumah. Asma eksaserbasi sedang
(moderate) mungkin perlu datang ke dokter.
Terapi serangan asma yang tepat:
 Pemberian inhalasi β2 agonis cepat dengan dosis adekuat. Dimulai dengan 2-4 puff setiap 20
menit dalam 1 jam pertama. Eksaserbasi ringan, 2-4 puff setiap 3-4 jam. Eksaserbasi sedang
6-10 puff setiap 1-2 jam.
 Glukokortikoid oral diindikasikan pada asma eksaserbasi sedang atau berat, riwayat
penggunaan steroid sebagai obat rutin, tidak responsive dengan bronkodilator. Dosis
prednisolone (equivalent): 0.5-1mg/KgBB selama 24 jam.
 Pemakaian oksigen. Terutama pada pasien hipoksemia.
 Kombinasi terapi β2 agonis/antikolinergik, berkaitan dengan waktu hospitalisasi yang cepat
dan peningkatan PEF dan FEV1
 Metilsantin, tidak direkomendasikan, jika digunakan sebagai tambahan pada inhalasi β2 agonis
dosis. Teofilin dapat digunakan jika inhalasi β2 agonis tidak ada. Jika pasien memiliki riwayat
penggunaan teofilin, lakukan pemeriksaan kadar teofilin serum dilakukan pemberian short-
acting teofilin
 Eksaserbasi berat yang tidak berespon dengan bronkodilator dan glukokortikoid sistemik,
berikan 2 gram MgSO IV (terbukti menurunkan hospitalisasi)
Beberapa terapi yang tidak direkomendasikan untuk diberikan pada eksaserbasi, yaitu:
 Sedative (sangat dilarang)
 Mukolitik (dapat memperburuk batu);
 Terapi fisioterapi dada (meningkatkan rasa tidak nyaman)
 Hidrasi dengan volume cairan yang banyak pada dewasa atau anak yang lebih tua (pada bayi
dan anak lebih mudah, mungkin perlu);
 Antibiotic (bukan untuk tata laksana serangan akut, tapi boleh diberikan jika pada pasien ada
indikasinya, seperti dengan pneumonia atau infeksi lainnya)
 Epinefrin/adrenalin (diindikasikan untuk terapi akut pada anafilaksis dan angioederma, tapi
tidak untuk eksaserbasi pada asma).

Table 6. Derajat Asma Eksaserbasi (GINA updated 2012)


Ringan Sedang Berat Henti napas
eminem
Berjalan Berbicara Saat istirahat
Dapat berbaring Pada bayi: Pada bayi:
Sulit bernapas menagis pelan, berhenti
sulit minum makan/minum
Lebih memilih Membungkuk
duduk
Berbicara Kalimat Frase Kata
Kewaspadaan Gelisah (+) / (-) Gelisah Gelisah Mengantuk/bingung
Laju Meningkat Meningkat >30x/menit
pernapasan
Otot aksesorius Tidak ada Ada Ada Gerakan paradoks
dan restriksi torakoabdominal
suprasternal
Mengi Sedang, Ada Ada Gerakan paradoks
terkadang hanya torakoabdominal
saat ekspirasi
akhir
Denyut nadi <100 100-120 >120 Bradikardia
Pulsus Tidak ada Mungkin ada Ada Tidak ada, kelelahan
paradoksus <10 mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg otot respirasi
(dewasa)
20-40 mmHg
(anak)
APE 80% 60-80% <60% predicted
Setelah inisial atau terbaik
bronkodilator (<100 x/menit)
atau
% predicted Respons
atau % terbaik berakhir <2 jam
PaO2 (dalam Normal (tidak >60% <60% mmHg
udara) dan/atau perlu tes)
PaCO2 Mungkin
<45 mmHg <45 mmHg sianosis
<45 mmHg:
mungkin gagal
napas
SaO2 (dalam >95% 91-95% <90%
udara)