Anda di halaman 1dari 2

SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif OK/Tgl OP/Jam : __ / __ - __ - 2018/ __.

__WIB

Fakultas Kedokteran UNSYIAH Operator :

RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Dokter Anestesi :

Lembar Evaluasi Pre-Operatif

I. Identitas Pasien :
a. Nama :
b. No. CM/Ruangan :
c. Umur/TTL :
d. Masuk RS :
e. Berat Badan :
f. Tinggi Badan :

II. Anamnesis :
a. Keluhan Utama :

b. Riw. Penyakit Sekarang :

c. Riw. Penyakit Dahulu/Operasi Sebelumnya :

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi ( __ ), DM ( __ ), Alergi ( __ ), Asma ( __ )


Makan Terakhir : __.__ WIB Makan Minum : __.__ WIB
Anak-anak : Batuk ( __ ), Demam : ( __ )

III. Pemeriksaan Fisik :


a. Airway
Bebas : N/T Mallampati ( __ ) Obstuksi ( __ )
Leher : N/T Gigi Palsu ( __ ) Lain-lain ( __ )

b. Breathing
RR : ___ x/menit Vs ( __ / __ ) Rh ( __ / __ ) Wh ( __ / __ )
RIC ( __ / __ ) Pneumothorax ( __ / __ ) Hematothorax ( __ / __ )

c. Circulation
HR : ___ x/menit TD __ / __ mmHg COR ( __ )
Edema : ( __ / __ ) Anemia ( __ / __ ) Perfusi ( H/D) (K/B) (M/P)

d. Brain
Kesadaran : E M V GCS : ____ Parese : ____ Pupil : An /Isokor

e. Eksposure / Status Lokalis :


IV. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium (Tanggal : ___ / ___ / 2018)
Hb Na Bil Total/Direct
Ht K Albumin
Eritrosit Clorida Globulin
Trombosit Ureum TSH/FT4
Leukosit Kreatinin D-dimer
DIFTELL
KGDS
Eos/Bas/NS/L/M
BT/CT KGD
PT/aPTT SGOT/SGPT

b. Rontgen tanggal :
c. Ct-Scan tanggal :
d. EKG tanggal :
e. Lain-lain :

V. Obat-obatan yang masih dipakai :

VI. Diagnosis :

VII. Tindakan :

VIII. Kesimpulan :

IX. Rencana Anastesi : General/Epidural/Combined/Local/Spinal

X. Premedikasi :

Mengetahui, Yang Memeriksa,


Dosen Pembimbing Dokter Muda

( ___________________________ ) ( ___________________________ )

Aldrete Score :

Warna Kulit : ____________ Pergerakan : ____________


Pernafasan : ____________ Tekanan Darah : ____________ Kesadaran : ____________

Catatan :
Jika pasien dan Aldrete Score 8 dan tanpa nilai 0, pasien dapat dipindahkan dari Recovery Room ke bangsal.