Pengelolaan vasopressors untuk hipotensi setelah anestesi spinal pada operasi caesar elektif

Sistematis review dan meta-analisis kumulatif

M. Veeser1, T. Hofmann1, R. Roth1, S. Klöhr1, R. Rossaint2 dan M. Heesen1
1
DepartemenAnestesiologi, Klinikum am Bruderwald SozialstiftungBamberg, Bamberg, Jerman
dan 2DepartemenAnestesiologi, University ofAachen, Aachen, Jerman

Latar Belakang: Penggunaan Phenylephrine telah direkomendasikan lebih baik dari efedrin
untuk pengelolaan hipotensi setelah anestesi spinal untuk operasi caesar elektif . Dalam
pembuktian yang sedikit terbatas dan dalam percobaan sebelumnya, pH secara signifikan lebih
rendah setelah efedrin, tapi nilai absolut masih dalam kisaran normal. Kami mengumpulkan
data yang tersedia untuk menentukan efek maternal dan neonatal dari dua vasopressor
Metode: Diidentifikasi dengan pencarian sistematis. Hipotensi, hipertensi, dan bradikardia dari
ibu, asidosis janin didefinisikan sebagai pH 7.20, dan variabelkontinu basis kelebihan (BE) dan
arterip CO2 dari neonatus dicatat.Meta-analisis menggunakan metode acak, dan perbedaan rata-
rata tertimbang (WMD) atau rasio risiko (RR), dan 95% confidence interval (95% CI) dihitung
Hasil:. Kriteria untuk kelayakan telah dipenuhi oleh 20 percobaan termasuk 1.069 pasien. RR
asidosis janin yang benar adalah 5,29 (95% CI 1,62-17,25,) untuk efedrin vs fenilefrin(P =
0,006)1,17.

Nilai BE setelah digunakan efedrin secara signifikan lebih rendah daripada setelah fenilefrin
(WMD -95% CI -2.01 - -0.33). Umbilikalis arterip CO2 tidak berbeda. Ibu diobati dengan
efedrin memiliki risiko lebih rendah untuk bradikardia (RR 0,17; 95% CI 0,07-0,43; P =
0,004). Tidak ada perbedaan antara vasopressor diamati untuk hipotensi dan hipertensi
Kesimpulan: Analisis kami jelas bisa menunjukkan penurunan risiko asidosis janin terkait
dengan penggunaan fenilefrina. Selain dengan temuan kami untuk BE, ini menunjukkan efek
menguntungkan dari fenilefrin pada parameter hasil janin. Mekanisme depresi pH tidak
berhubungan dengan CO2.
Pilihan vasopressor untuk pengobatan hipotensi karena anestesi spinal di ibu
melahirkan yang menjalani operasi caesar telah menjadi subyek perdebatan yang lama. 1
karena agonis fenilefrin alfa diduga menurunkan aliran darah uterus dengan meningkatkan
resistensi pembuluh darah perifer , dengan efek berpotensi merugikan bagi janin, efedrin
disukai selama bertahun-tahun.2 dalam beberapa tahun terakhir, teknik invasif rendah telah
diterapkan untuk wanita hamil yang memungkinkan caesar untuk menentukan profil
hemodinamik agen vasoaktif secara rinci.3 , 4
Hipotensi mungkin hasil dari penurunan
resistensi pembuluh darah perifer yang sama oleh peningkatan volume stroke dan detak
jantung, dan akhirnya mengarah ke cardiac output yang meningkat. 4 para penulis
menyimpulkan bahwa stabilitas hemodinamik merupakan berhentiya atau kembalinya oleh
dosis rendah infuse fenilefrina.3 Sebuah uji coba secara acak oleh Dyer et al. menegaskan
bahwa phenylephrine administratif adalah cara tercepat dan paling efektif dalam menekan
arteri.4
Selain temuan ini, konsekuensi administrasi metabolic vasopressor baru-baru ini
dievaluasi. Ephedrine dikaitkan dengan konsentrasi plasma incre- ased janin laktat, glukosa,
dan katekolamin dibandingkan dengan phenylephrine.5 Akhirnya, phenylephrine dinyatakan
sebagai vasopressor pilihan pertama pada tahun 2010 Ulasan6 karena pengamatan ini dari efek
menguntungkan pada metabolisme janin . Rekomendasi ini telah diadopsi oleh spesialis
anastesi di jerman.7
Pada bukti, sejauh ini, untuk mendukung gagasan pH dan base excess (BE) adalah con
parameter hasil penting sidered bayi. Sebuah tinjauan sistematis tentang topik ini diterbitkan 9
tahun yang lalu,8 melaporkan peningkatan risiko yang signifikan untuk pH rendah dan BE
pada kelompok efedrin. Signifikansi klinis dari temuan ini, bagaimanapun, tetap tidak jelas
karena pH dan nilai-nilai BE masih dalam kisaran normal. Dengan data yang diterbitkan
sampai saat itu, para penulis gagal menunjukkan perbedaan dalam kejadian asidosis janin
benar antara efedrin dan kelompok pengobatan fenilefrin yang fenomenal. 8 Selain itu, dalam
waktu lama, beberapa penelitian lain muncul menyediakan data yang relevan . Hasil
penelitian ini adalah bertentangan. Saravanan et al.9 menunjukkan perbedaan yang signifikan
dari pH dan BE antara ephedrine- dan kelompok penggunaan fenilefrina. Hasil ini ditantang
oleh studi lain menunjukkan efek yang sama dari dua agen.10
Oleh karena itu kami berangkat untuk mengumpulkan bukti yang ada dan melakukan
meta-analisis efek janin dan ibu dari efedrin dan fenilefrin.
Metode

Literatur Pencarian
Dilakukannya pencarian literatur yang secara sistematis dengan dan tanpa Medical
Subject Heading istilah dalam PubMed dan Embase menggunakan istilah pencarian dan kata
kunci: 'anestesi spinal', 'intratekal anestesi', 'anestesi subarachnoid', 'operasi caesar', 'bagian c','
hipotensi ',' tekanan darah rendah ',' tekanan darah sistolik rendah ','tekanan rendah darah arteri
',' agen vasokonstriktor ',' vasopressor ',' efedrin ',' phenylephrine ',' hasil janin ',' hasil neonatal
',' hasil kehamilan ',' pusar gas darah tali ',' pusar gas darah tali '.
Bender et al.11 melaporkan bahwa persentase yang tinggi dari literatur yang relevan akan
terjawab oleh pencarian PubMed saja, kami juga melakukan pencarian jurnal anestesi utama
dan beberapa obstet- ric jurnal, dan meninjau daftar referensi yang diambil.
Selain itu, mencari abstrak dari kongres tahunan anestesiologi dan anestesi regional.
Tangan-pencarian dilakukan untuk masalah dimulai dengan edisi Januari dari tahun 2000
sampai edisi Januari 2011. Kami memilih periode ini karena review sistematis pertama tentang
topik ini diterbitkan pada tahun 2002,8 dan pencarian literatur ditutupi dari tahun sebelumnya.
Data yang didapat kemudian diperiksa dan diduplikat.
Penilaian Kualitas
Setiap sidang itu mencetak gol untuk skala lima poin, 12 memberikan satu poin untuk
setiap item poin deskripsi dalam persidangan yang secara acak, double-blind, atau
mengandung deskripsi penarikan drop. Tempat-tempat yang diacak digambarkan dan yang
memadai. Scoring dibentuk oleh dua penulis independen, dan skor akhir ditugaskan di
konsensus.
Ekstraksi data dan meta-analisis
Jumlah kejadian dan jumlah total jects sub per kelompok (efedrin, phenylephrine)
diekstraksi dari variabel dikotomis ibu hipotensi dan hipertensi, ibu bradycardi, dan asidosis
janin didefinisikan sebagai pH 7.2. Definisi hipotensi, hipertensi, dan bradikardia yang
digunakan dalam percobaan ent berbeda. Definisi yang paling umum dari hipotensi ibu adalah
penurunan tekanan sistolik arteri di bawah 80% dari nilai dasar. Kami menggabungkan data
hasil dikotomi dari dua kelompok efedrin oleh Balai et al.,13serta data dari dua kelompok
phenylephrine yang dilaporkan laporan oleh Ayorinde dan rekan.14 Untuk parameter terus
menerus BE dan arteri pCO2,mean dan standar deviasi dicatat. Dalam studi oleh Moran et
al.15,kesalahan stand dari mean dilaporkan di koran, dan kami menghitung standar deviasi.
Data dari efedrin dosis terendah dari studi dan data kelompok dosis phenyle- phrine tertinggi
studi oleh Ayorinde et al.14 dipilih. Prof Anna Lee, Departemen Anastesi dan Perawatan
Intensif, The Chinese University of Hong Kong, Rumah Sakit Prince of Wales, Cina ramah
yang disediakan dengan standar deviasi dari variabel kontinu untuk laporan oleh kelompok
Hall,13 Thomas,16 dan Alahuhta.17 dalam semua analisis, kelompok efedrin dipilih sebagai
kelompok kontrol.
Model efek acak diaplikasikan untuk meta-analisis dari kedua, dikotomis dan variabel
kontinu. Rasio dikumpulkan risiko (RR) dan 95% interval convidence (95% CI) dihitung
untuk variabel biner, dan rata-rata perbedaan tertimbang (WMD) dari data kontinu yang
dikumpulkan. Perangkat lunak Program Ulasan Manager [(RevMan) (Program Komputer),
Versi 5.0, Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008] yang
digunakan.
Hasil

pencarian literatur kami diambil 133 artikel yang

20 studi4,5,9, 10,13-28
dianggap memenuhi syarat untuk analisis lebih lanjut (Gbr. 1). Laporan-
laporan ini termasuk total 1.069 subyek. Skor kualitas semua laporan
Dengan jumlah (median 4; kisaran Sehingga laporan3-5).ini digunakan untuk analisis lebih
lanjut
Meta-analisis vasopressor untuk pengelolaan hipotensi setelah anestesi spinal untuk sesar

Gambar. 1. diagram alur penelitian diidentifikasi dan termasuk ditampilkan. BE, mendasarkan
kelebihan; RCT, percobaan acak terkontrol; SD, standar deviasi; SE, standard error.
20 studi akhirnya termasuk
Hasil Neonatal
RR asidosis janin adalah 5,29 (95% CI 1,62-17,25) untuk efedrin dibandingkan dengan
phenylephrine yang signifikan secara statistik(P = 0,006, Gambar. 2). Perbedaan dari pooled
BE Data juga statistik signifikan lebih rendah pada kelompok efedrin [WMD dari -1,17 (95%
CI -2,01 - - P = 0,33;.0,006; Gambar 3)].
Umbilical artery pCO2 data dari enam-penelitian ies 4,15,18,24,27,28 digunakan untuk meta-analisis.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara efedrin atau fenilefrin kelompok ditemukan
(WMD 1,60; 95% CI -0.41-3.62; P = 0,12).
Dalam 11 percobaan,5,10,14,16-20,22,24,26 jumlah neonatus dengan nilai Apgar di bawah 7
diukur pada 1 dan 5 menit setelah melahirkan diberi. Tabel 1 menunjukkan data Apgar pada 1
dan 5 menit setelah melahirkan. Hanya satu neonatus pada kelompok efedrin satu studi 10
memiliki nilai Apgar di bawah 7 setelah 5 menit. Satu studi yang tersedia Apgar nilai 10 menit
setelah lahir,24 yang tidak secara statistik berbeda (median 9; kisaran 8-10) pada kelompok
DRINE grup vs median 10 (kisaran 8-10) pada kelompok fenilefrina. Tidak ada data Apgar
yang dilaporkan dalam empat artikel0,17;.9,13,15,27
hasil Maternal
Risiko bradikardia secara signifikan lebih rendah pada ibu yang menerima efedrin
dibandingkan dengan kelompok pengobatan fenilefrin (RR 95% CI 0.07- 0.43; P = 0,0001;.
Gambar 4). Membandingkan ibu ephedrine- dan fenilefrin-diperlakukan, tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam risiko hipotensi ketika vasopresor diberikan profilaksis (RR 1,13; 95%
CI 0,68-1,86; P = 0,64). Ketika pooling studi, menerapkan vasopressor baik untuk pengobatan
atau pencegahan yang, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam risiko hipotensi (RR 1,03;
95% CI 0,72-1,48; P = 0,87).
Meta-analisis tidak menemukan perbedaan yang signifikan
 Ara. 2. asidosis janin setelah efedrin atau fenilefrin digunakan. CI, confidence interval; MH,
Mantel-Haenszel Test.

Gambar. 3. base excess Neonatal setelah efedrin atau fenilefrin. CI, confidence interval; SD,
standar deviasi.

Tabel 1
Apgar Data 1 dan 5 menit setelah melahirkan.

Penulis APGAR 1 APGAR 5

menit menit
Ephedrine Phenylephrin Signifikansi Ephedrine Phenylephrin Signifikansi
e e
Ayorinde et al., 9 (9-10) 9 (9-9) Ns 10 (9-10) 10 (9-10) ns
200114
Adigun et al., 8,0 ± 0,56 9,0 ± 0,72 Ns 10,0 ± 0,36 10,0 ± 0,17 ns
201020*
Guillon et al., 9 (5-10) 9 (2 -10) Tidak 10 (8-10) 10 (5-10) Tidak
201023 diberikan diberikan
Prakash et al., 8 (7-9) 9 (8-9) Ns 9 (7-10) 10 (8-10 ) ns
201024
Dyer et al., 20094 9 (7-10) 9 (6-9) Ns 9 (9-10) 9 (9-10) ns
Hennebry et al., 9 (8-10) 9 ( 8-10) Tidak 10 (9-10) 9,5 (9-10) Tidak
200926 diberikan diberikan
Cooper et al., 9 (9-9) 9 (9-9) Ns 9 (9-10) 9 (9- 9) ns
200222
data diberikan sebagai median dan jangkauan.
*Standar deviasi
Tidak signifikan.

Gambar. 4. bradikardia Ibu setelah efedrin atau fenilefrin. CI, dengan interval yang sama
risiko (RR 1,18; 95% CI 0,86-1,63;
P = 0,30). Antara dua vasopresor
Diskusi

Sebagai hasil utama, kami menemukan bahwa penggunaan efedrin dikaitkan dengan
peningkatan risiko asidosis dibandingkan dengan fenilefrina. Efedrin meningkatkan risiko untuk
BE rendah. Nilai Apgar tidak berbeda antara efedrin dan fenilefrine. Hasil ibu ditandai dengan
insiden lebih rendahnya bradikardi karena administrasi efedrin, sedangkan tidak ada perbedaan
yang signifikan antara efedrin dan fenilefrin ditemukan untuk hipotensi atau hipertensi.
Meta-analisis dianggap bukti tertinggi dalam kedokteran berbasis bukti yang
mengumpulkan data dari semua studi yang ada. Meta-analisis dapat membantu untuk
menyelesaikan kesimpulan dari laporan yang bertentangan. Hasil penggunaan vasopressor dan
hasil janin, seperti yang dinilai oleh pH dan BE dalam dua percobaan. 9,10 Meta-analisis
menunjukkan bahwa efedrin menyebabkan lebih rendah BE nilai neonatus dari fenilefrin. Hasil
kami adalah sesuai dengan meta-analisis sebelumnya oleh Lee et al. 8 dari 2002. penulis ini
termasuk 264 pasien dalam tujuh percobaan. Kami mengidentifikasi tambahan 11 studi dengan
805 pasien.
Berbeda dengan Lee et al.,8 dari hasil yang di teliti memperlihatkan peningkatan risiko
yang signifikan dari asidosis janin yang benar, seperti yang didefinisikan oleh pH 7.20. Analisis
kami termasuk lima uji coba dengan 263 peserta dibandingkan dengan hanya tiga penelitian
dalam laporan oleh Lee et al.8 termasuk kurang dari setengah dari pasien dari analisis, yaitu 116
ibu melahirkan. Relevansi asidosis janin jelas didirikan oleh analisis meta baru-baru ini, 29
mengevaluasi asosiasi berbagai ambang batas pH dengan hasil neonatal. Asidosis didefinisikan
sebagai pH 7.20 mengakibatkan menjadi meningkat empat kali lipat angka kematian dan lebih
dari dua kali lipat peningkatan morbiditas. Studi ini jelas menunjukkan bahwa pusar arteri pH
7.20 adalah penanda unfavora-ble dari belum lahir. Karena studi ini dengan Malin et al. 29
didirikan pentingnya umbilikal pH arteri dan BE, kami tidak melakukan analisa dari data darah
vena.
Untuk lebih menjelaskan mekanisme yang efedrin dapat menyebabkan insiden yang lebih
tinggi dari janin yang asidosis, kami melakukan meta-analisis dari pusar arteri pCO2,
mengungkapkan tidak ada perbedaan antara dua vasopresor yang diteliti. Peningkatan dari arteri
umbilikal pCO2 dapat terjadi karena hypoventi- lation segera setelah lahir yang sangat singkat
dan tidak ada relevansi klinis. Kelompok Ngan Kee diterbitkan tiga laporan 5,10,30 menyediakan
data laktat arteri umbilikalis. Semua studi menemukan konsentrasi laktat secara signifikan lebih
tinggi setelah efedrin. Secara bersama-sama, pengamatan menunjukkan bahwa depresi pH
neonatal tidak disebabkan oleh peningkatan pCO2 tetapi dengan mekanisme metabolik yang
melibatkan produksi laktat yang lebih tinggi.
Profil hemodinamik efedrin yang dikarakterisasikan dengan sebuah onset. Dalam
penyelidikan terbaru oleh Dyer et al.,4 efek maksimum pada tekanan darah arteri diamati 89,8 s
setelah pemberian efedrin dibandingkan dengan 61,8 s setelah fenilefrina. Pengamatan ini
dijelaskan dengan efek simpatik tertunda efedrin, yaitu pelepasan norepinefrin. Ini dan
setengah waktu yang lama membuat efedrin lebih sulit untuk titrasi dari fenilefrin.
Phenylephrine menyebabkan peningkatan yang signifikan dari tahanan perifer, yang
mengarah ke peningkatan tajam tekanan darah arteri, dan penurunan curah jantung yang
disejajarkan dengan bradikardia.4
Pilihan phenylephrine dipertanyakan oleh Beilin 31 karena persentase yang tinggi dari
episode hipertensi. Data gabungan kami dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa tidak
ada peningkatan yang secara signifikan yang mempunyai risiko dengan menggunakan
phenylephrine, tidak diberikan untuk pencegahan maupun untuk pengobatan.
Dari kedua agen yang sama-sama mempunyai agen yang efektif dalam mengobati
hipotensi. karena tidak ada perbedaan signifikan di kejadian tekanan darah rendah antara
kelompok-kelompok yang diamati. Namun, penulis dalam percobaan termasuk definisi
defisiensi berbeda hipotensi maternal sehingga insidensi hipotensi dalam studi yang berbeda
sulit untuk membandingkan. Baru-baru ini, memperlihatkan perubahan kecil dalam definisi
hipotensi dapat menyebabkan perbedaan yang signifikan dalam kejadian hipotensi.32
Efek yang lebih menguntungkan jelas merekomendasikan penggunaan fenilefrin.
Sebuah survei yang dilakukan pada tahun 2007 mengungkapkan bahwa ahli anestesi masih
lebih suka efedrin.33 Menurut sebuah survei yang diterbitkan pada tahun 2001, efedrin masih
dalam vasopressor pilihan pertama untuk 95,2% dari responden. 34 terjadinya peningkatan
prosentase yang secara signifikan, dan dalam lebih survei terbaru, 32% dari dokter digunakan
efedrin untuk profilaksis atau pengobatan dibandingkan dengan 26% dan 23% menggunakan
phenylephrine untuk pencegahan dan pengobatan, masing-masing.33 Meskipun penurunan dari
waktu ke waktu, persentase tetap masih tinggi. Hal ini dapat berspekulasi bahwa praktisi
mungkin merasa lebih nyaman dengan efedrin yang memiliki sejarah panjang digunakan
dalam kebidanan. Analisis yang didapat dapat membantu untuk menerjemahkan bukti ke
dalam praktek klinis.
Penekanan studi hanya pada perempuan sehat yang menjalani operasi Caesar yang telah
di jadwalkan. Hal ini di prediksi sebagai Caesar yang emergensi. Cooper dan rekan 35
menganalisis emergensi Caesar dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam data pH
janin antara efedrin dan administrasi fenilefrina. Dalam penelitian ini, jantung janin adalah satu-
satunya faktor yang diasosiasikan dengan pH arteri umbilikalis rendah. 35 Penelitian ini adalah
analisis retrospektif, dan controlled random domized trial untuk menentukan efek vasopresor ini
dalam keadaan emergensi sesar.
Singkatnya, pemakaian efedrin dikaitkan dengan pH rendah dan BE dari neonatus. Kami juga
menemukan risiko lebih tinggi untuk asidosis janin dengan epidrine dari pada fenilefrina.
Membandingkan efek maternal, phenylephrine menyebabkan peningkatan risiko untuk
bradikardia ibu, dengan tidak ada perbedaan untuk hipotensi atau hipertensi. Temuan ini
memberikan bukti kuat efek menguntungkan dari fenilefrin dalam pengelolaan hipotensi di
sesar elektif dengan anestesi spinal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. James FM 3, Greiss FC Jr, Kemp RA. Terus menerus tekanan darah invasif dan
pemantauan curah jantung saat melahirkan ean cesar-: secara acak, double-blind
perbandingan dosis rendah dibandingkan dosis tinggi anestesi spinal dengan phenylephrine
intravena atau infus placebo. Anestesiologi 1970; 33: 25-34AA.
2. Ralston DH, Shnider SM, DeLorimier Efek dari efedrin equipo- tenda, metaraminol,
mephentermine, dan amina methox- pada aliran darah uterus di domba betina hamil.
Anestesiologi 1974; 40: 354-70sesar.
3. Langeseter E, Rosseland LA, Stubhaug A. berkelanjutan invasif tekanan darah
komprehensif dan pemantauan curah jantung selama persalinan Secara acak, double-blind
perbandingan dosis rendah dibandingkan dosis tinggi anestesi spinal dengan intravena
fenilefrin atau infus placebo. Anestesiologi 2008; 109: 856-63MF..
4. Dyer RA, Reed AR, Van Dyk D, Arcache MJ, Hodges O, Lombard CJ, Greenwood J,
James Efek hemodinamik efedrin, phenylephrine, dan pemberian bersamaan
phenylephrine dengan oksitosin selama anestesi spinal untuk kelahiran sesar pilihan.
Anestesiologi 2009; 111:. 753-65

5. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Transfer plasenta dan efek
metabolik janin dari phrine phenyle- dan efedrin selama anestesi spinal untuk sesar.
Anestesiologi 2009; 111:. 506-12
6. Ngan Kee WD. Pencegahan hipotensi maternal setelah anestesi regional untuk operasi
caesar. Curr Opin Anaes- thesiol 2010; 23:. 304-9
7. BDAktuell / DGAInfo. Durchführung von Analgesie- und Anästhesieverfahren in der
Geburtshilfe. Anästh intensif sivmed 2009; 50:. 502-7
8. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A kuantitatif, tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol
secara acak dari efedrin dibandingkan fenilefrin untuk pengelolaan hipotensi selama
anestesi spinal untuk sesar. Anestesi analg 2002; 94: 920-6cae-..
9. Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO, Lyons G. dosis Setara
efedrin dan phrine phenyle- dalam pencegahan hipotensi pasca-tulang belakang di bagian
sarean Br J Anaesth 2006; 96:. 95-9
10. Ngan Kee WD, Khaw KS, Lau TK, Ng FF, Chui K, Ng KL. Acak perbandingan buta
ganda fenilefrin vs efedrin untuk menjaga tekanan darah selama anestesi spinal untuk
operasi caesar non-elektif. Anestesi 2008; 63:. 1319-1326
11. Bender JS, Halpern SH, Thangaroopan M, Jadad AR, Ohlsson A. Kualitas dan
pengambilan anestesi obstetri percobaan terkontrol acak. Bisa J Anaesth 1997; 44:. 14-8
12. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ.
Menilai kualitas laporan uji klinis acak: adalah menyilaukan diperlukan? Kontrol Clin
Trials 1996; 17:. 1-12
13. Balai PA, Bennett A, Wilkes MP, anestesi Lewis M. Spinal untuk operasi caesar:
perbandingan infus phrine phenyle- dan efedrin. Br J Anaesth 1994; 73:. 471-4
14. Ayorinde BT, Buczkowski P, Brown J, Shah J, Buggy DJ. Evaluasi pre-emptive
phenylephrine intramuskular dan efedrin untuk pengurangan tulang belakang hipotensi
anestesi yang diinduksi selama operasi caesar. Br J Anaesth 2001; 86:. 372-6
15. Moran DH, Perillo M, LaPorta RF, Bader AM, Datta S. Phenylephrine dalam pencegahan
hipotensi berikut anestesi spinal untuk sesar. J Clin Anesth 1991; 3: 301-5RJ..
16. Thomas DG, Robson SC, Redfern N, Hughes D, Boys Uji coba secara acak dari bolus
fenilefrin atau ephedrine untuk pemeliharaan tekanan arteri selama anestesi spinal untuk
operasi caesar. Br J Anaesth 1996; 76:. 61-5
17. Alahuhta S, Rasanen J, Jouppila R, Hollmén AI. Efedrin dan fenilefrin untuk menghindari
hipotensi ibu karena anestesi spinal untuk operasi caesar. Int J Obstet Anesth 1992; 1: 129-
34SM..
18. Magalhaes E, Goveia CS, De Araujo Ladeira LC, Nascimento BG, Cavalcante
Kluthcouski Ephedrine dibandingkan phrine phenyle-: pencegahan hipotensi selama blok
 spinal untuk operasi caesar dan efek pada janin. Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 11-
20caesar.
19. Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS, Ng FF, Karmakar MK, Gin T. A acak perbandingan buta
ganda dari yang fenomenal nylephrine dan infus efedrin kombinasi untuk main- tekanan
darah tain selama anestesi spinal untuk bedah pengiriman: efek pada status asam-basa
janin dan kontrol atas kemandekan hemody-. Anestesi analg 2008; 107: 1295-302OA..
20. Adigun TA, Amanor-Boadu SD, Soyannwo Perbandingan efedrin intravena dengan
phenylephrine untuk maintenance tekanan darah arteri selama operasi caesar di bawah
anestesi spinal. Afr J Med Med Sci 2010; 39:. 13-20

21. Loughrey JPR, Yao N, Datta S, Segal S, Pian-Smith M, Tsen LC. Efek hemodinamik
anestesi spinal dan secara simultan bolus intraveneous neous fenilefrin gabungan dan
efedrin dibandingkan efedrin untuk sesar. Int J Obstet Anesth 2005; 14:. 43-7
21. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri MS. Efek janin dan
ibu dari fenilefrin dan efedrin selama anestesi spinal untuk bedah caesar telah dijalankan
ery. Anestesiologi 2002; 97: 1582-1590spinal..
21. Guillon A, Leyre S, Remérand F, Taihlan B, Perrotin F, Fusciardi J, Laffon M. Modifikasi
Tp-e dan QTc interval selama operasi caesar di bawah anestesi Anaes- thesia 2010; 65:
337-42AR..
21. Prakash S, Pramanik V, Chellani H, Salhan S, Gogia Ibu dan efek neonatal administrasi
bolus efedrin dan fenilefrin selama anestesi spinal untuk pengiriman caesar: penelitian
secara acak. Int J Obstet Anesth 2010; 19:. 24-30
21. Mercier FJ, Riley ET, Frederickson WL, Roger-Christoph S, Benhamou D, Cohen SE.
Phenylephrine ditambahkan ke profilaksis infus efedrin laktat selama anestesi spinal untuk
operasi caesar elektif. Anestesiologi 2001; 95: 668- 74.
21. Hennebry MC, Saham GM, Belavadi P, Wray S, Columb MO, Lyons G. Pengaruh iv
fenilefrin atau efedrin pada ED50 bupivakain intratekal dengan fentanyl untuk operasi
caesar. Br Anaesth J 2009; 102: 806-11pengiriman:.
21. LaPorta RF, Arthur GR, Datta S. Phenylephrine dalam mengobati hipotensi ibu karena
anestesi spinal untuk caesar- ean Efek pada katekolamin neonatal konsentrasi yang, status
asam basa dan skor Apgar. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 901-5elektif..
21. Pierce ET, Carr DB, Datta S. Efek efedrin dan nylephrine yang fenomenal di atrium tingkat
peptide natriuretik ibu dan janin selama operasi caesar Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38:
48-51KS..

21. Malin GL, Morris RK, Khan Kekuatan hubungan antara tali pusat pH dan perinatal dan
hasil jangka panjang: review sistematis dan meta-analisis. BMJ 2010; 340:. C1471
21. Ngan Kee W, Khaw K, Ng K, Chui K, Lau T. Acak perbandingan buta ganda fenilefrin
dibandingkan DRINE ephe- untuk mengobati hipotensi selama anestesi spinal untuk
operasi caesar darurat. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 143.
21. Beilin Y. pengobatan harus tidak lebih buruk dari penyakit ini. Anestesiologi 2006; 103:
744-50caesar.
21. Klöhr S, Roth R, Hofmann T, Rossaint R, Heesen M. definisi tions hipotensi setelah
anestesi spinal untuk operasi Pencarian literatur dan aplikasi untuk ibu melahirkan. Acta
Anaesthesiol Scand 2010; 54: 909-21AS..
21. Allen TK, Muir HA, George RB, Habib Sebuah survei dari pengelolaan hipotensi spinal
diinduksi untuk pengiriman caesar dijadwalkan. Int J Obstet Anesth 2009; 18: 356-61RG..
21. Luka bakar SM, Cowan CM, Wilkes Pencegahan dan pengelolaan hipotensi selama
anestesi spinal untuk operasi caesar elektif: survei praktek. Anestesi 2001; 56:. 794-8
21. Cooper DW, Sharma S, Orakkan P, Gurung S. studi retrospektif dari hubungan antara
pilihan vasopressor diberikan selama anestesi spinal untuk berisiko tinggi melahirkan
caesar dan pH janin. Int J Obstet Anesth 2010; 19:. 44-9