INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : PASAR BARU

KABUPATEN : KOTA TANGERANG

CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung #DIV/0! 100 #DIV/0!
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS #DIV/0! 80 #DIV/0!
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga #DIV/0! 100 #DIV/0!

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok #DIV/0! 100 #DIV/0!

oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu #DIV/0! 100 #DIV/0!
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui #DIV/0! 100 #DIV/0!
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan #DIV/0! 100 #DIV/0!
Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A. #DIV/0! #DIV/0!
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih #DIV/0! 100 #DIV/0!
3 Cakupan Pengawasan Jamban #DIV/0! 100 #DIV/0!
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) #DIV/0! 100 #DIV/0!
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) #DIV/0! 100 #DIV/0!
6 Cakupan Pengawasan Industri #DIV/0! 100 #DIV/0!
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi #DIV/0! 60 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.B. #DIV/0! #DIV/0!
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan #DIV/0! 100 #DIV/0!
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani #DIV/0! 80 #DIV/0!
4 Cakupan Pelayanan Nifas #DIV/0! 90 #DIV/0!
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) #DIV/0! 85 #DIV/0!
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) #DIV/0! 100 #DIV/0!
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani #DIV/0! 80 #DIV/0!
8 Cakupan Kunjungan Bayi #DIV/0! 90 #DIV/0!
KELUARGA BERENCANA
9 Cakupan Peserta KB Aktif #DIV/0! 75 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.C. #DIV/0! #DIV/0!
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi #DIV/0! 80 #DIV/0!
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) #DIV/0! 80 #DIV/0!
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) #DIV/0! 94 #DIV/0!
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) #DIV/0! 94 #DIV/0!

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas #DIV/0! 100 #DIV/0!
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil #DIV/0! 90 #DIV/0!
7 Cakupan distribusi MP ASI balita kurus 6 - 59 bulan #DIV/0! 100 #DIV/0!
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan #DIV/0! 100 #DIV/0!
9 Cakupan ASI Eksklusif #DIV/0! 44 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.D. #DIV/0! #DIV/0!
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG #DIV/0! 95 #DIV/0!
2 Cakupan DPTHB 1 #DIV/0! 95 #DIV/0!
3 Cakupan DPTHB 3 #DIV/0! 93 #DIV/0!
4 Cakupan Polio 4 #DIV/0! 93 #DIV/0!
5 Cakupan Campak #DIV/0! 93 #DIV/0!
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT #DIV/0! 95 #DIV/0!
7 Cakupan BIAS TT #DIV/0! 95 #DIV/0!
8 Cakupan BIAS Campak #DIV/0! 95 #DIV/0!
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ #DIV/0! 80 #DIV/0!
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) #DIV/0! 93 #DIV/0!
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini #DIV/0! 90 #DIV/0!
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit #DIV/0! 100 #DIV/0!
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita #DIV/0! 100 #DIV/0!
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif #DIV/0! 90 #DIV/0!
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif #DIV/0! 85 #DIV/0!
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani #DIV/0! 100 #DIV/0!
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare #DIV/0! 100 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.E. #DIV/0! #DIV/0!
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi #DIV/0! 100 #DIV/0!
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas #DIV/0! 100 #DIV/0!
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk #DIV/0! 100 #DIV/0!
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap #DIV/0! 100 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.F. #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1. #DIV/0! #DIV/0!

1
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : …….…………………………………………
KABUPATEN :………………………………………………..
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN
PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat #DIV/0! 100 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.A. #DIV/0! #DIV/0!
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga #DIV/0! 100 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.B. #DIV/0! #DIV/0!
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri #DIV/0! 100 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.C. #DIV/0! #DIV/0!
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK #DIV/0! 100 #DIV/0!
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
2 #DIV/0! 100 #DIV/0!
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. #DIV/0! #DIV/0!
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK #DIV/0! 100 #DIV/0!
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI #DIV/0! 100 #DIV/0!
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK #DIV/0! 100 #DIV/0!
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD #DIV/0! 100 #DIV/0!
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 #DIV/0! 100 #DIV/0!
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 #DIV/0! 100 #DIV/0!
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. #DIV/0! #DIV/0!
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0! 100 #DIV/0!

Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas

3 #DIV/0! 100 #DIV/0!
Puskesmas dan Kader
CAKUPAN VARIABEL 2.F. #DIV/0! #DIV/0!
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui
1 #DIV/0! #DIV/0!
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan di SD/ MI
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI #DIV/0! #DIV/0!
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
4 #DIV/0! #DIV/0!
Pendengaran di SD/MI
5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.G. #DIV/0! #DIV/0!
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut #DIV/0! 100 #DIV/0!
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut #DIV/0! 60 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.H. #DIV/0! #DIV/0!
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) #DIV/0! 75 #DIV/0!
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin #DIV/0! 75 #DIV/0!
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) #DIV/0! 75 #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.I. #DIV/0! #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 2. #DIV/0! #DIV/0!

LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Visi Organisasi Puskesmas :

· Ada
· Makna dari Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Kab/Kota
· Tolok Ukur Keberhasilan Visi
· Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3
orang)
2 Misi Puskesmas :
· Ada
· Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Makna dari Misi 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Tolok Ukur Keberhasilan Misi
· Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3
orang)
3 Dokumen Perencanaan Puskesmas :
· Ada
· Ada, Analisa Situasi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Ada, Identifikasi Masalah 9 Item 7 - 8 Item 5 - 6 Item 3 - 4 Item 1-2 Item
· Ada, Prioritas Masalah
· Ada, Upaya Pemecahan Masalah
· Ada, Prioritas Pemecahan Masalah

· Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan

· Ada, Plan Of Action (POA)

· Ada, Gant Chart
4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian
Permasalah tentang :
· Masalah Kesehatan
· Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Masalah dalam melaksanakan Fungsi
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Puskesmas
· Explorasi Akar Penyebab Masalah

· Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)

5 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan

· Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan

yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmasyang
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, puskesmas 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4
1 kali/tahun Tidak Ada
pembantu dan bidan di desa serta dipimpin oleh kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
kepala puskesmas, dengan keluaran Rencana Kerja
bulan yad

6 Mini Lokakarya bulanan :

· Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini

· Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah

Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
dilaksanakan
· Problem solving 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Rencana Tindak Lanjut (RTL)
· Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang
lain
7 Lokakarya Triwulanan :
· Dipimpin oleh camat atau sekcam
· Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
PKK, Agama, KB
· Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dilaksanakan

· Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini

· Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang

lain
8 Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 :
· Ada
· Terisi Lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
 · Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
9 Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi
dll)
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
10 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan

yang ada di Puskesmas
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
13 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :
· Ada W1 dan atau W2
· Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
pada hari Senin
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
dan Pengelola Program

· Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar

Biasa atau Wabah.
14 Laporan Tahunan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Perencanaan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Puskesmas
· Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan 5 - 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dan Tahunan
· Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
· Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program

· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
15 Laporan Kegiatan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Output Program Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Indikator Keberhasilan meliputi Input, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Proses dan Output
· Dibuatnya Jadwal Kegiatan
· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
A Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

1 Kegiatan Permintaan Obat

1) Petugas puskesmas membuat permintaan
obat menggunakan form LPLPO
2) Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Puskesmas menetapkan stok optimum untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
setiap item obat
4) PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan
Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
5) LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun
terakhir
2 Penerimaan Obat
1) Ada petugas khusus di puskesmas yang
bertugas menerima obat
2) Petugas selalu memeriksa kemasan dan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
3) Petugas memeriksa kesesuaian antara obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
yang diterima dengan item obat yang dikirim dan
yang tercatat dalam LPLPO
4) Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
5) Petugas penerima mencatat dokumen
penyerahan obat dalam buku penerimaan obat

3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan

kualitasnya
1) Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
2) Petugas menyimpan secara terpisah obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
rusak/kadaluarsa
3) Terdapat buku catatan obat rusak dan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
kadaluarsa
4) Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
5) Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang

1) Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

2) Tersedia kartu stok minimal minimal 50%

Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dari jumlah item obat yang ada
3) Tersedia buku penerimaan obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Tersedia rak penyimpanan atau pallet
5) Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
5 Sarana / gudang obat Puskesmas
1) Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang
/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

2) Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor
3) Jendela mempunyai teralis 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

5) Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
6 Fasilitas penyimpanan
1) Tersedia lemari khusus untuk narkotika
2) Tersedia lemari es khusus untuk produk
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
tertentu
3) Obat dikelompokkan dalam jumlah yang 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mudah dihitung
4) Obat dengan kadaluarsa lebih pendek
disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat
yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang
( First Expire First Out )
5) Untuk obat yang tidak mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang
datang belakangan
(First In First Out)
7 Proses distribusi
7
1) Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat
ke sub unit
2) Tersedia permohonan permintaan dari Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
masing-masing sub unit
3) Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
pemerikasaan barang oleh sub unit

4) Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit
5) Tersedia sarana repacking
Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik)
B
Puskesmas
8 Kegiatan pelayanan obat
1) Petugas kamar obat mencatat mutasi setiap
item obat dalam buku catatan harian pemakaian
obat
2) Resep yang telah dilayani dicatat dan
disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, gakin/gratis, askes dll) Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Arsip resep disimpan di tempat khusus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun
4) Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
5) Resep lengkap dengan mencantumkan nama
penulis resep, tanggal, nama obat, jumlah, cara
pakai, tanda tangan, nama pasien, umur/berat
badan
9 Proses pelayanan obat
1) Tidak terdapat obat yang telah
disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
2) Tidak mengambil obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
obat ( petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
4) Tidak terdapat obat puyer yang telah terjadi
5) Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan
jumlah yang tertulis pada resep
10 Cara penyerahan dan pemberian informasi
1) Petugas kamar obat memanggil pasien dan
menanyakan kembali nama pasien setelah
dipanggil
2) Petugas kamar obat memberikan informasi
nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa
yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Petugas kamar obat meminta pasien untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien
4) Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
5) Petugas kamar obat memberi etiket dan label
pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
11 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan

1) Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
2) Presentase penggunaan antibiotika untuk Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
kasus diare tidak lebih dari 20 %
3) Presentase penggunaan injeksi untuk kasus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mialgia tidak lebih dari 20 %
4) Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
5) Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
III MANAJEMEN KEUANGAN
1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi
keuangan
Ada :
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan
sumber anggaran
Tidak ada
Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Dokumen
Keuangan
1

Tidak ada
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Dokumen
masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
Keuangan
anggaran
3. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi
dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam Ya, setiap 6
Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, satu Ya, Tidak
buku kas (enam) Tidak Pernah
bulan (tiga) bulan tahun sekali Tentu
bulan
3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Ya, setiap 6
Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, satu Ya, Tidak
secara berkala (enam) Tidak Pernah
bulan (tiga) bulan tahun sekali Tentu
bulan
4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak
Jamkesmas tahun 2008 : laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
Keterangan : Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
Laporan keuangan format laporan dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
lengkap meliputi : a. Sisa keuangan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
dana tahun lalu dengan pelaporan pelaporan Format format mengisi
b. Total dana Yankes tahun berjalan lengkap (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
c. Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan lengkap lengkap dua- laporan
ini (untuk Yandas & persalinan) salah duanya)
d. Biaya Pelkes satunya)
yang telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk
Yandas & persalinan)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap Tidak ada
(no. 1 – 8) item item item (no 1)
kolom berisi :
1. Seluruh Petugas (no 1 – 6/7) (no 1 – 4/5) (no 1 – 2/3)
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
DUK dibuktikan dengan bukti fisik
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas : Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2
Tidak ada
(no. 1 – 9) item item item item
1. Seluruh Petugas (no. 1–7/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) (no.1-1/2)
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
Semua item dibuktikan dengan arsip
3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Tidak ada
(no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
Ada :
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
yang jelas untuk seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan
jenjang karier yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik

5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Ada, 3 item
Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 2 item
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, (no. 2, 3 & Ada, 1 item Tidak ada
(no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 3 & 4)
wewenang, dan tanggung jawab 5)
Ada :
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% -

<100% petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% -
<100 % petugas
 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan
hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas
dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan,
Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi

Ada :
1. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 5
2. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tidak
tepat waktu, nilai 4
3. Memenuhi hanya tiga aspek tersebut dan
tepat waktu, nilai 3
4. Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 2
5. Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan
tepat waktu, nilai 1
6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan,
Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
Tahun1996 / sesuai format rutin Jawa Barat
Ada :
1. Data lengkap memenuhi ke tujuh aspek, nilai
5
2. Hanya memenuhi 5 – 6 aspek, nilai 4
3. Hanya memenuhi 3 – 4 aspek, nilai 3
4. Hanya memenuhi 1 – 2 aspek, nilai 2
5. Tidak sesuai dengan PP 32 tahun 1996, nilai 1

7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan Ada, item no.1 Ada, item
Bidan di Desa no.2
Ada :
1. Ada dan lengkap dengan data
kepegawaiannya, nilai 5
2. Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya, nilai 3
Data Bidan di desa sesuai format yang telah
disepakati di tingkat Provinsi
8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional
yang disusun per jenis tenaga, membuat tugas pokok
dan fungsi sesuai dengan profesi, membuat catatan
Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
kegiatan harian, membuat DUPAK per semester,
DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

Ada :
1. Memenuhi lima aspek, nilai 5
2. Memenuhi empat aspek, nilai 4
3. Memenuhi tiga aspek, nilai 3
4. Memenuhi dua aspek, nilai 2
5. Memenuhi satu aspek, nilai 1
9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan Tidak ada,
Ada, no. 1
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya no. 2
1. Ada, nilai 5
2. Tidak ada, nilai 0
10 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada,
Ada, no. 1
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya no. 2
1. Ada, nilai 5
2. Tidak ada, nilai 0
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
1 Membuat PWS per desa / per wilayah : tidak ada
5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS
1. DPT – HB 1 PWS
2. Polio 4
3. Hepatitis B1 < 7 hari
4. Campak
5. DO DPT-HB1 – Campak
2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak tidak /
12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan belum
setahun setahun setahun setahun setahun
pernah
3 Menjalin kemitraan dengan :
tidak /
1 mitra 1 mitra
1. Program terkait (KIA, Promkes, SE) lengkap 4 belum
3 mitra 2 mitra instansi program
2. Instansi terkait (Diknas, Depag) mitra terjalin
terkait terkait
kemitraan
3. Kepala Desa
4. Tokoh masyarakat
 4 Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah
membuat
melalui :
laporan W2
membuat No membuat No membuat No
1. membuat grafik mingguan. lengkap tanpa tidak ada W2
1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD
2. melakukan analisis. membuat
grafik
3. membuat rencana berdasarkan no.1-2.
4. melaksanakan rencana yag dibuat
5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko
(pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja
Puskesmas) melalui : membuat No membuat No membuat No hanya
lengkap tidak ada
1-3 1-2 1 dokumentasi
1. Pemetaan faktor risiko
2. Dokumentasi faktor risiko penyakit
3. Ada rencana intervensi faktor risiko
4. Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS)

1 Dokumen JAMKESMAS :
1. Pengorganisasisan
2. Data Kepesertaan Program Jamkesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dokumen
3. Data Keuangan Program Jamkesmas 5 – 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4. Laporan bulanan Program Jamkesmas
5. Data rujukan Program Jamkesmas
6. Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas

2 Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas :

1. 100 %
2. 80 – 99 % Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Tidak ada
3. 60 – 79 % data
4. 40 – 59 %
5. < 40 %
3 Tim Pengelola Program Jamkesmas :
1. Ada Tim Pengelola
2. Ada, SK Tim Pengelola Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3. Melibatkan lintas sektor 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item Tim
Pengelola
4. Melaksanakan Pertemuan Rutin
5. Ada Notulen Pertemuan
Jelas dibuktikan dengan arsip
4 Pelayanan Kesehatan di Puskesmas :
1. Utilisasi 15 %
2. Konsultasi Medis Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3. Tindakan Medis Kecil 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item dokumen
4. Posyandu
5. PHBS
Sesuai dengan ketentuan dari Departemen Kesehatan

5 Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Dinas

Kesehatan Kab./Kota :
1. Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota
2. Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3. Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item pembinaan
4. Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan
5. Ada Laporan Evaluasi Kegiatan
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
NILAI
HASIL
8.00

10

10

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

7.09
10

10

8
 0

10

8.75

10
 10

10

10

7.40

10

10

10

4
 10

10

10

10

8.40

10

10
 10

10

8.80

10

10

10

10

48.44
8.07
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NILAI
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0
HASIL

1 Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8

3 Kepatuhan terhadap standar ANC 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6

Akseptor KB MJP Aktif dengan

4 0 - 0,7 % > 0,7 - 1,4 % > 1,4 - 2,1 % > 2,1 - 2,8 % > 2,8 - < 3,5 % > 3,5 % 6
komplikasi
Akseptor KB MJP Aktif dengan
5 0 - 0,04 % > 0,04 - 0,08 % > 0,08 - 0,12 % > 0,12 - 0,16 % > 0,16 - < 0,2 % > 0,2 % 6
kegagalan

6 Error rate pemeriksaan BTA < 2,5 % 2,5 – 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 6

Kepatuhan terhadap standar

7 91-100% 81-90% 71-80% 61-70% 51-60% <50% 4
pemeriksaan TB Paru

suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi

suhu memenuhi tidak ada catatan
8 Suhu Lemari Es syarat, dicatat sehari syarat, dicatat sehari syarat, dicatat sehari syarat, tetapi catatan 4
syarat, dicatat 2 kali suhu
1 kali 2 kali, tidak lengkap 1 kali, tidak lengkap tidak lengkap

9 DO DPTHB1-Campak ≤ 8% - - - - > 8% 6

10 DO DPTHB1-DPTHB3 ≤ 8% - - - - > 8% 6

11 DO DPTHB1-POLIO4 ≤ 8% - - - - > 8% 6

Peralatan dan kelengkapan di ruang

12 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
rawat jalan/ BP dan BP Gigi
Sistem pencatatan dan pelaporan di
13 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
ruang rawat jalan
Pelayanan Petugas di ruang rawat
14 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
jalan BP dan BP Gigi
Penanggulangan Syok Anaphylaktik
15 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
di ruang rawat jalan BP dan BP Gigi
 Ratio Penambalan dan Pencabutan
16 >1:1 < 1:1 8
Gigi
Prosedur petugas pada saat
17 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
memberikan pelayanan

tidak melaksanakan
Pelaksanaan Penyuluhan dalam ≥ 5 tempat
18 4 tempat 3 tempat 2 tempat 1 tempat penyuluhan/ tidak 8
gedung Puskesmas
ada data

tidak menggunakan
Media yang dipergunakan untuk
19 ≥ 5 jenis media 4 jenis media 3 jenis media 2 jenis media 1 jenis media media penyuluhan/ 8
Penyuluhan
tidak ada
Prosentase Balita yang naik berat
20 ≥ 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% < 60% tidak ada data 8
badannya (%N/D)
Prosentase Balita BGM ditangani
21 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 8
Puskesmas tiap bulan

22 Kepatuhan terhadap standar ANC 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6

Kepatuhan terhadap standar

23 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
pemeriksaan TB Paru

24 ALOS 1-3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 hari >7 hari 6

70%-79% atau 60%-69% atau

25 BOR 80% 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 % 8
81%-90% 91%-100%
Tingkat kepuasan pasien terhadap
26 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
pelayanan Puskesmas
TOTAL NILAI 178
NILAI RATA - RATA 6.85

Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II / III

Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
Sub Variabel

JENIS KEGIATAN
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gig
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gig
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Grand Total

100

50
Data Average of
CAKUPAN
0 Data Average of
TARGET
 UPAYA KES. GIGI & MULUT

Data
Average of CAKUPAN

33

46

100

50
Data Average of
CAKUPAN
0 Data Average of
TARGET
Averag
80
60
80
80
80
100
100
82.86
VariabelSub Variabel
No. JENIS KEGIATAN

UPAYA KEUPAYA P 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

UPAYA KEUPAYA P 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas
UPAYA KEUPAYA P 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
UPAYA KEUPAYA P 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga

UPAYA KEUPAYA P 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok

oleh Petugas di Masyarakat
UPAYA KEUPAYA P 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu
Purnama & Mandiri
UPAYA KEUPAYA P 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
UPAYA KEUPAYA P 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan
Rumah
UPAYA KEUPAYA K 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
UPAYA KEUPAYA K 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
UPAYA KEUPAYA K 3 Cakupan Pengawasan Jamban
UPAYA KEUPAYA K 4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
UPAYA KEUPAYA K 5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
UPAYA KEUPAYA K 6 Cakupan Pengawasan Industri
UPAYA KEUPAYA K 7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
UPAYA KEUPAYA KI 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
UPAYA KEUPAYA KI 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
UPAYA KEUPAYA KI 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
UPAYA KEUPAYA KI 4 Cakupan Pelayanan Nifas
UPAYA KEUPAYA KI 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
UPAYA KEUPAYA KI 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
UPAYA KEUPAYA KI 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
UPAYA KEUPAYA KI 8 Cakupan Kunjungan Bayi
UPAYA KEUPAYA KI 9 Cakupan Peserta KB Aktif
UPAYA KEUPAYA P 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
UPAYA KEUPAYA P 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
UPAYA KEUPAYA P 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
UPAYA KEUPAYA P 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)

UPAYA KEUPAYA P 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas

UPAYA KEUPAYA P 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
UPAYA KEUPAYA P 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
UPAYA KEUPAYA P 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
UPAYA KEUPAYA P 9 Cakupan ASI Eksklusif
UPAYA KEUPAYA P 1 Cakupan BCG
UPAYA KEUPAYA P 2 Cakupan DPTHB 1
UPAYA KEUPAYA P 3 Cakupan DPTHB 3
UPAYA KEUPAYA P 4 Cakupan Polio 4
UPAYA KEUPAYA P 5 Cakupan Campak
UPAYA KEUPAYA P 6 Cakupan BIAS DT
UPAYA KEUPAYA P 7 Cakupan BIAS TT
UPAYA KEUPAYA P 8 Cakupan BIAS Campak
UPAYA KEUPAYA P 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
UPAYA KEUPAYA P 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
UPAYA KEUPAYA P 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
UPAYA KEUPAYA P 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
UPAYA KEUPAYA P 13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
UPAYA KEUPAYA P 14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
UPAYA KEUPAYA P 15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
UPAYA KEUPAYA P 16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
UPAYA KEUPAYA P 17 Cakupan Penemuan Penderita Diare
UPAYA KEUPAYA P 1 Kunjungan Rawat Jalan
UPAYA KEUPAYA P 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
UPAYA KEUPAYA P 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
UPAYA KEUPAYA P 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
UPAYA KEUPAYA P 5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap
UPAYA K UPAYA K 1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat
UPAYA K UPAYA K 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
UPAYA K UPAYA P 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
UPAYA K UPAYA P 2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri
UPAYA K UPAYA K 1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
UPAYA K UPAYA K Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat
2
Hubungan Kerja (AHK)
UPAYA K UPAYA KE 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
UPAYA K UPAYA KE 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
UPAYA K UPAYA KE 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
UPAYA K UPAYA KE 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
UPAYA K UPAYA KE 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
UPAYA K UPAYA KE Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
6
Gigi
UPAYA K UPAYA KE 7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Gigi
UPAYA K UPAYA K 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
UPAYA K UPAYA K 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
UPAYA K UPAYA K Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas
3
Puskesmas dan Kader
UPAYA K UPAYA K Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui
1
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan di SD/ MI
UPAYA K UPAYA K 2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI
UPAYA K UPAYA K 3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
UPAYA K UPAYA K Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran
4
di SD/MI
UPAYA K UPAYA K 5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
UPAYA K UPAYA K 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
UPAYA K UPAYA K 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
UPAYA K UPAYA K 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
UPAYA K UPAYA K 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
UPAYA K UPAYA K 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

- - #DIV/0! 100.00 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100.00 #DIV/0!

- - #DIV/0! 80.00 #DIV/0!

- - - - 0.0

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!
- - #DIV/0! 100 #DIV/0!
- - #DIV/0! 100 #DIV/0!
- - #DIV/0! 100 #DIV/0!
- - #DIV/0! 100 #DIV/0!
- - #DIV/0! 60 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 80 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 90 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 80 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 90 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 80 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 94 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 94 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 90 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 44 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 95 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 93 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 93 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 93 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 95 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 95 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 80 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 93 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 90 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 90 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 85 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

- - #DIV/0! 100 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 100 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 60 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 75 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 75 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 75 #DIV/0!
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB #DIV/0! 70 #DIV/0!
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
#DIV/0! 30 #DIV/0!
PENGEMBANGAN

Nilai Cakupan Pelayanan #DIV/0! #DIV/0!

II. Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Nilai Manajemen 8.07 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Nilai Mutu Pelayanan 6.85 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi

MANAJEMEN 8.07 88.87
MUTU PELAYANAN 6.85 84.64

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #DIV/0!
MANAJEMEN 88.87
MUTU PELAYANAN 84.64

HASIL AKHIR : #DIV/0! #DIV/0!

standarisasi I II skala standarisasi I II
10 100 10 100
8.4 90 8.4 90
5.5 80 5.5 80
selisih 8.4 s.d. 10 1.6 10 6.25 selisih 8.4 s.d. 10 1.6 10
coba 8.073485 87.96 coba 6.846154 80.28846
selisih 5.5 s.d. 8.4 2.9 10 3.45 selisih 5.5 s.d. 8.4 2.9 10
coba 8.073485 88.87409 coba 6.846154 84.64191
0 s.d. 5,5 5.5 80 14.55 0 s.d. 5,5 5.5 80
8.073485 117.43 6.846154 99.58

8.07 88.87409 6.85 84.64191

skala

6.25

3.45

14.55