BAB II

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 27 September 2017/ 13.10
Ruang : Teratai III DKT Jember
No. Register : 067452
Diagnosa Medis : CA Paru
Tgl / jam pengkajian : 27 September 2017/ 13.30
A. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Status :-
Alamat : Arjasa
Orang tua : Tn. P
Pekerjaan : Petani
Penanggung jwb : BPJS
B. Keluhan Utama
Sesak napas, batuk
C. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh batuk terjadi selama 4 minggu terakhir, dan pada tanggal 27
september tepat jam 12.30 klien mulai sesak napas saat dibawa berjalan. Klien
dibawa ke RS DKT Jember pada jam 13.10 .
Upaya yang telah dilakukan : klien pernah di bawa ke puskesmas terdekat
sebelumnya.
Terapi yang telah diberikan : terapi O2
D. Riwayat kesehata dahulu
Klien mengatakan jika klien tidak memiliki penyakit ganas sebelumnya, saat klien
mulai bekerja di pabrik asbes kurang lebih 6 tahun yang lalu klien sering terkena
batuk.
E. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama.
Genogram :

27
13
13
Keterangan : 1t
: laki-laki ut
u
: perempuan

: garis keturunan
: tinggal dalam satu rumah
: klien
F. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Klien bekerja di pabrik tripklek selama kurang lebih 6 tahun
G. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Jika klien sakit, meskipun hanya demam biasa maka keluarganya membawa
ketenaga kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
 keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 x 1 hari 3 x 1 hari
Jenis Nasi putih, lauk pauk Bubur kasar, lauk
snack pauk,
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak enak makan

3. Pola eliminasi
keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 x 1 hari 1 x 2 hari
Konsistensi Lunak berbau Keras
Warna Kuning kecoklatan Coklat

Frekuensi BAK 7X/hari 7x/hari

4. Pola aktivitas dan kebersiha diri

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Mobilitas rutin Mandiri Bedrest, mobilitas di
atas tempat tidur
Waktu senggang Bekerja Diam
Mandi 2 x 1 hari Tidak mandi
Berpakaian Mandiri Bantuan sebagian
Makan minum Mandiri Bantuan sebagian
toileting Mandiri Bantuan sebagian

5. Pola istirahat tidur

keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Jam tidur siang ( lama ) 1 jam 1/2 jam
 Jam tidur malam 5-7 jam 4-5 jam
Alat pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Obat yang digunakan - -

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien dapat berbicara dengan lancar melihat dan mengikuti intruksi perawat
dengan tepat, dan dapat mengiidentifikasi bau obat,
7. Pola konsep diri
 Gambaran diri
Klien mengatakan malu dengan penurunan berat badannya yang drastis.
 Ideal diri
Klien mengatakan tidak ingin menjadi orang yang merepotkan orang
tuanya.
 Harga diri
Klien mengatakan sudah pernah membahagian orangtua dengan gaji
pertamanya selama kerja dipabrik.
 Peran diri
Klien mengatakan sudah lebih 2 tahun di rumah dan tidak bisa bekerja.
 Identitas diri
Klien mengatakan mungkin klien bukan anak yang baik akan tetapi akan
berusaha untuk menjadi yang terbaik untuk orang tua.
8. Pola hubungan peran
Hubungan dengan keluarga harmonis, paling dekat dengan ibunya
9. Pola fungsi sexual-sexualitas
Klien sudah mengalami mimpi basah
10. Pola mekanisme koping
Jika klien mempunyai masalah menghadapinya dengan berdzikir kepada Allah
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beribadah 5 waktu di tempat tidur.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
 Keadaan : lemah
 Kesadaran : komposmentis
 BB sebelum sakit : 68 kg
 BB saat ini : 50 kg
 TB : 168 CM
 Tensi : 90/60 mmHg
 Nadi : 112 x/mnt
 Suhu : 36, 5 oC
 RR : 34 x/mnt, irregular
2. Kepala-leher
Inspeksi :
bentuk delicephalus, simetris tidak ada lesi.
 Rambut lurus warna hitam, terlihat kusam, terdapat kotoran seperti
ketombe dan teraba kasar.
 Mata simetris, alis tebal, konjungtiva anemis, sclera tampak putih, pupil
isokor.
 Telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi terdapat penumpukan
serumen.
 Hidung, terpasang mask O2 dengan 10 lpm
 Mulut, bibir mukosa lembab dan gigi berlubang
Leher terlihat tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pelebaran kelenjar tyroid.
Palpasi : posisi trakea simetris.
3. Dada paru
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, pola napas takipnea, gerakan dada
asimetris
Palpasi : perabaan ics tidak terdapat nyeri tekan, vibrasi perkusi teraba
menurun disebelah kiri
 Perkusi : terdengar bunyi sonor sebelah kanan paru, sedangkan paru kiri redup
Auskultasi : tidak terdapat suara wezhing -/- dan ronchi + disebelah paru kiri
Dada jantung
Palpasi: pulsasi pada dinding teraba kuat
Perkusi : suara pekak terdapat pada batas atas ICS 2, batas bawah ICS 5, batas
kiri midklavikula ICS 5, batas kanan midklavikula ICS 4
4. Abdomen
Inspeksi : flat, simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 7x/mnt
Perkusi : tympani
Palpasi : terdapat nyeri tekan
5. Ekstrimitas atas kanan terdapat infus

5 5
5 5

6. Tulang belakang normal

7. Anus-genital tidak ada lesi, bersih terawat
8. Neorologis menggunakan GCS
 Membuka mata : 4
 Respon verbal : 5
 Respon motoric : 6
I. Pemeriksaan dianostik
1. Laboratorium
27 september 2017
No Jenis pemeriksaan Hasil Normal
1 Hemoglobin 8 g/dl L; 14-17 P; 12-16
2 Leuksit 4000/mm 4500-10000
3 Pcv 40% 40-50%
 4 Trombosit 150000/mm 150000-400000
2. Radiologi
ECG
HR : 107 BPM
R-R : 0,5557 SEC
R-R : 0,162 SEC
QRS : 0,071 SEC
QT/QTC : 0,362/0,489
Axis QRS : 115 ded
Rvs/sv1: 036/0,09
Rts: 0,45
J. Terapi
No Nama obat Cara Dosis / hari
pemberian
27 NaCl IV 1000/24 jam
september Vascon IV (syring 0,05 MG
2017 pum
Mask O2 oksigen 10 lpm

Jember, 27 september 2017

Nama : KELOMPOK KMB

 ANALISA DATA

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
27 Ds : klien mengeluh sesak Ketidakefekti Peningkatan
september napas dan batuk berdahak fan bersihan produksi sekresi
2017/ Do : jalan napas trakeobrokial
13.35  Batuk
 Ronchi
 Penumpukan secret

Ds: klien mengeluh sesak

napas Ketidakefekti Sumbatan parisial
fan pola
Do:
napas
 Ronchi
 Gerakan otot bantu
napas
 Takipnea
 RR : 34X/menit

Ds : klien mengatakan sangat

khawatir atas penyakit nya
Ansietas Ancaman pada
Do:
status terkini
 Gelisah
 Pola koping tidak
efektif
 Adaptasi kurang
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH PARAF

KOLABORATIF
1 27 Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang
september berhubungan dengan Peningkatan produksi
2017/ sekresi trakeobrokial ditandai dengan batuk
13.48 berdahak
Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan
2 dengan hiperventilasi ditandai dengan Gerakan
otot bantu napas

3 Ansietas yang berhubungan dengan Ancaman

pada status terkini ditandai dengan Gelisah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL NO Dx.KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

Dx. KRITERIA HASIL
27 1 Ketidakefektifan Bersihan jalan napas 1. Monitor auskultasi suara 1. Untuk mengetahui massa
/9/ bersihan jalan napas efektif selama 1x24 jam napas penumpukan secret
17 yang berhubungan KH: 2. Lakukan manajemen jalan 2. Untuk mengurangi penumpukan
dengan Peningkatan 1. Batuk berkurang napas : Fisioterapi dada secret dalam paru
produksi sekresi 2. Tidak ada 3. Ajarkan batuk efektif 3. Untuk member pengetahuan
trakeobrokial ditandai penumpupukan secret 4. Kolaborasi pemberian kepada klien perawatan mandiri
dengan batuk berdahak 3. Ronchi berkurang nebulezer pengeluaran scret
4. Mengencerkan secret
Ketidakefektifan pola
napas yang 1. Untuk mengetahui rencana
Pola napas efektif selama 1. Monitor kecepatan, irama,
2 berhubungan dengan tindakan apa yang akan
1x24 jam kedalaman, dan kesulitan
sumbatan parsial KH: dilakukan
bernapas
ditandai dengan 1. RR 18-20X/M 2. Untuk melancarkan peredaran
2. Lakukan manajemen jalan
Gerakan otot bantu 2. Ronchi berkurang udara di paru
napas : posisi semi fowler
napas 3. Apnea 3. Untuk member bantuan
3. Ajarkan klien
4. Tidak ada gerakan otot
 bantu napas menggunakan mask O2 pernapasan kepada klien
4. Kolaborasi pemberian 4. Dengan pemberian mask O2
mask O2 diharapkan dapat mengurangi
sesak klien

Ansietas teratasi selama

1. Monitor tanda-tanda vital
Ansietas yang 1x24 jam 1. Untuk mengetahui tingkat
2. Lakukan manajemen
3. berhubungan dengan KH kecemasan klien
demansia: kurangi tingkat
Ancaman pada status 1. Melaporkan peningkatan 2. Untuk menambah ketenangan
kebisingan dengan
terkini ditandai dengan kenyamanan psikologis klien
2. Pola koping efektif menghindari system
selalu menanyakan 3. Agar klien mengetahui cara
3. Melaporkan adaptasi panggilan dan lampu
keadaannya beradaptasi
perubahan hidup panggilan yang bordering
4. Agar klien sedikit melupakan
3. Berikan informasi tentang
factor pemicu ansietas
kondisi atau riwayat alami
penyakit penobatan dan
atau manajemen strategi
4. Kolaborasi pemberian
jadwal harian
 PELAKSANAAN

MASALAH TGL / TINDAKAN PARAF

KEPERAWATAN JAM
Dx. 1 27 /9 - Monitor auskultasi suara napas
/17 Ronchi +
14.00 -meLakukan manajemen jalan
napas : - Fisioterapi dada
- meAjarkan batuk efektif
- Kolaborasi pemberian nebulizer

Dx. 2 - Monitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan bernapas,
terdapat suara tambahan,
menggunakan otot bantu napas,
takipnea
- meLakukan manajemen jalan
napas : posisi semi fowler
- meAjarkan klien menggunakan
mask O2 10 lpm
- Kolaborasi pemberian mask O2

- Monitor tanda-tanda vital

Dx. 3
RR = 34x/m, TD : 100/70
- meLakukan manajemen
demansia: kurangi tingkat
kebisingan dengan menghindari
system panggilan dan lampu
panggilan yang bordering
 - memBerikan informasi tentang
kondisi atau riwayat alami
penyakit penobatan dan atau
manajemen strategi
- Kolaborasi pemberian jadwal
harian

Monitor auskultasi suara napas

Dx. 1 28 / 9 Ronci -
/ 17 -meLakukan manajemen jalan
06.00 napas : - Fisioterapi dada
- meAjarkan batuk efektif
- Kolaborasi pemberian nebulizer

Dx. 2 - Monitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan bernapas,
terdapat gerakan otot bantu napas,
takipnea berkurang
- meLakukan manajemen jalan
napas : posisi semi fowler
- meAjarkan klien menggunakan
mask O2 5 lpm
- Kolaborasi pemberian mask O2

- Monitor tanda-tanda vital

Dx. 3
RR = 26x/m, TD= 100/ 80
- meLakukan manajemen
demansia: kurangi tingkat
kebisingan dengan menghindari
 system panggilan dan lampu
panggilan yang bordering
- memBerikan informasi tentang
kondisi atau riwayat alami
penyakit penobatan dan atau
manajemen strategi
- Kolaborasi pemberian jadwal
harian

- Monitor auskultasi suara napas

Dx. 1 29/ 9 / Ronchi -
17 -meLakukan manajemen jalan
06.00 napas : - Fisioterapi dada
- meAjarkan batuk efektif
- Kolaborasi pemberian nebulizer

- Monitor kecepatan, irama,

Dx. 2 kedalaman, dan kesulitan bernapas,
terdapat suara tambahan,
menggunakan otot bantu napas,
takipnea berkurang
- meLakukan manajemen jalan
napas : posisi semi fowler
- meAjarkan klien menggunakan
canul O2 4 lpm
- Kolaborasi pemberian mask O2

- Monitor tanda-tanda vital

Dx. 3
RR = 24x/m, TD : 100/70
- meLakukan manajemen
demansia: kurangi tingkat
kebisingan dengan menghindari
system panggilan dan lampu
panggilan yang bordering
- memBerikan informasi tentang
kondisi atau riwayat alami
penyakit penobatan dan atau
manajemen strategi
- Kolaborasi pemberian jadwal
harian
 EVALUASI

MASALAH TGL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEP/ /JAM
KOLABORATIF
Dx.1 27 / 9 S = klien mengatakan kalau batsudah uk
/ 17 sedikit berkurang
23.00 O = ronchi berkurang, batuk berkurang,
penumpukan secret berkurang
A = bersihan jalan napas efektif sebagian
P = Monitor auskultasi suara napas
Lakukan manajemen jalan napas :
Fisioterapi dada
Ajarkan batuk efektif

Dx. 2 S = klien mengatakan sesak napas

O = Ronchi berkurang, Gerakan otot
bantu napas, Takipnea
RR : 34X/menit
A = pola napas efektif sebagian
P = Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan kesulitan bernapas
Lakukan manajemen jalan napas : posisi
semi fowler
Ajarkan klien menggunakan mask O2
Kolaborasi pemberian mask O2

Dx. 3 S = klien mengatakan sangat khawatir atas

 penyakit nya
O= Gelisah, Pola koping tidak efektif,
Adaptasi kurang
A= ansieatas tidak teratasi
P = Monitor tanda-tanda vital
Lakukan manajemen demansia: kurangi
tingkat kebisingan dengan menghindari
system panggilan dan lampu panggilan
yang bordering
Berikan informasi tentang kondisi atau
riwayat alami penyakit penobatan dan atau
manajemen strategi
Kolaborasi pemberian jadwal harian

Dx. 1 28 / 9 S = klien mengatakan kalau batuk sudah

/ 17 sedikit berkurang
23.00 O = ronchi berkurang, batuk berkurang,
penumpukan secret berkurang
A = bersihan jalan napas efektif sebagian
P = Monitor auskultasi suara napas
Lakukan manajemen jalan napas :
Fisioterapi dada
Ajarkan batuk efektif

Dx. 2 S = klien mengatakan sesak napas

berkurang
O = Ronchi berkurang, Gerakan otot
bantu napas berkurang, Takipnea
RR : 26X/menit
 A = pola napas efektif sebagian
P = Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan kesulitan bernapas
Lakukan manajemen jalan napas : posisi
semi fowler
Ajarkan klien menggunakan mask O2
Kolaborasi pemberian mask O2 dan
mengganti canul O2

Dx. 3 S = klien mengatakan masih khawatir atas

penyakit nya
O= Gelisah, Pola koping tidak efektif,
Adaptasi kurang
A= ansieatas tidak teratasi
P = Monitor tanda-tanda vital
Lakukan manajemen demansia: kurangi
tingkat kebisingan dengan menghindari
system panggilan dan lampu panggilan
yang bordering
Berikan informasi tentang kondisi atau
riwayat alami penyakit penobatan dan atau
manajemen strategi
Kolaborasi pemberian jadwal harian

Dx. 1 29 / 9 S = klien mengatakan kalau batuk sudah

/ 17 berkurang
O = ronchi berkurang, batuk berkurang,
penumpukan secret berkurang
A = bersihan jalan napas efektif sebagian
 P = Monitor auskultasi suara napas
Lakukan manajemen jalan napas :
Fisioterapi dada
Ajarkan batuk efektif

Dx. 2 S = klien mengatakan sesak napas

berkurang
O = Ronchi berkurang, Gerakan otot
bantu napas berkurang, Takipnea
RR : 24X/menit
A = pola napas efektif sebagian
P = Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan kesulitan bernapas
Lakukan manajemen jalan napas : posisi
semi fowler
Ajarkan klien menggunakan mask O2
Kolaborasi pemberian canul O2

Dx. 3 S = klien mengatakan sedikit khawatir atas

penyakit nya
O= Gelisah berkurang, Pola koping
efektif, adaptasi efektif
A= ansieatas teratasi sebagian
P = Monitor tanda-tanda vital
Lakukan manajemen demansia: kurangi
tingkat kebisingan dengan menghindari
system panggilan dan lampu panggilan
yang bordering
Berikan informasi tentang kondisi atau
riwayat alami penyakit penobatan dan atau
manajemen strategi
Kolaborasi pemberian jadwal harian