Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN DATA

PRAKTIK KETERAMPILAN DASAR PROFESI


(KDP)

Nama Mahasiswa : Yeny Tutut Puspitasari


Tempat Praktik : RSYI PDHI Yogyakarta
Tanggal Praktik : 23 Oktober – 4 November 2017

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : 23 Oktober 2017
Jam : 16.45 WIB
Oleh : Yeny Tutut Puspitasari
Sumber : Pengkajian & RM

A. IDENTITAS
I. Pasien
Nama : An. I
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 23 Oktober 2017
Diagnosa Medis : Typoid
No. CM : 019353
Alamat : Gadingan GL2 Tirtomartani Kalasan
Sleman

II. Penanggung jawab


Nama : Ny. D
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gadingan GL2 Tirtomartani Kalasan
Sleman
Hub. Dengan pasien : Ibu

8
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Mual, muntah, pusing
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat? sejak hari
minggu
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi
kepelayanan kesehatan karena beranggapan hanya akit
biasa
 Faktor pencetus
klien mengatakan setelah tidak sengaja tertedang oleh
temannya sewaktu latihan
 Sifat serangan (kronis/ akut)
( ) Bertahap (√) Mendadak
 Faktor yang memperberat
Tidak ada
 Pengobatan yang telah diperoleh
Tidak ada

b. Riwayat Kesehatan yang lalu


Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – Kanak : flek paru umut 4 tahun
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat
d. Operasi
 Alergi : tidak ada
 Reaksi terhadap alergi : tidak ada
 Imunisasi (pasien anak > 12th) : tidak ada
 Kebiasaan : Merokok/kopi/alkohol/lain-lain
Frekuensi :............. btg/pak per hari
 Obat-obatan : tidak ada
2. Riwayat Kesehatan keluarga
Riwayat Keturunan : tidak ada
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung

GENOGRAM

8
C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Aspek Fisik-Biologis
 Pola Nutrisi
Antropometri

Sebelum Selama Keterangan


Sakit Sakit

Frekuensi 3 kali perhari 2 kali perhari


makan

Pola makan Pagi, siang, Pagi dan


sore siang

Berat badan 56kg 56kg

BB dalam 1 bln terakhir :


(√) menetap
( ) Meningkat : ..........Kg. Alasan :
( ) Menurun : ..............Kg. Alasan :
Tinggi Badan : 156cm
IMT : 23,01
LLA :
Biokimia
Hemoglobin (Hb) : 15,5
Albumin :

8
Total Protein :
GDS :
Transferin:
Kolesterol total :
 HDL :
 IDL :
 Trigliserid :

Clinical Sign : Klien tampak lmas tetapi tidak pucat, badan bersih

Diet :
Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Nafsu Baik Berkurang Karena apa saja


makan makanan yang
dimakan terasa
tidak enak

Masalah pencernaan : Ada/Tidak (√) Mual


(√) Muntah
( ) Kesulitan Menelan
( ) Sariawan

Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : tidak ada

Diet RS :

( ) Habis
(√) ½ porsi, alasan : makanan kurang selera
( ) ¾ Porsi, alasan :
(
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri/tergantung/dengan bantuan

Nutrisi Parenteral : D5 ½ NS
Terpasang NGT : ya/Tidak
Diet :

8
 Kebutuhan Oksigenasi
Spontan : (√) Ya ( ) Tidak
RR : 20x/menit (√) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) Ya (√) Tidak ( ) retraksi
( ) Sianosis ( ) whezeeng ( ) Ronckhi ( ) Reales
( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi: ....................... Warna :
Oksigen : ...............l/menit, sat.O2..................%

Metode : ( ) Nasal ( ) RM ( ) NRM ( ) Lain-lain


Alat Bantu Nafas : ( ) ETT ( ) Ventilator

 Cairan Elektrolit
TD : 110/60 mmHg
Capillary refile : <3 detik
Turgor kulit : elastis
Mukosa bibir : lembab
Jumlah minuman / cairan yang dikonsumsi : 2 gelas
Perdarahan : (√) Tidak ( ) Ya :.........cc
Pemasangan Infus : (√) Ya ( ) Tidak
Jenis cairan : D5 ½ NS
Jumlah tetesan : 30 tts/mnt
Drain : (√) Tidak ( ) Ya :
Jenis :
Jumlah :
Input :
Output :
Balance cairan :

 Kebutuhan rasa nyaman


Nyeri : ( ) Tidak (√) Ya, P:
Q:

8
R:
S:
T:
Penyebab Nyeri : Karena muntah yang terlalu sering sehingga kepala
terasa pusing
Lama Nyeri : Nyeri terasa setelah efek obat hilang sampai diberikan obat
kembali
Pengobatan yang telah diberikan :

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel/Fecal
Sebelum Selama Keterangan
Sakit Sakit

Frekuensi

Warna

Darah

Konsistensi

Waktu

Gangguan eliminasi Bowel : Ada/Tidak


( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Inkontinensia Bowel ( ) Lain
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dengan
bantuan
Bising usus: 10x/menit

b. Eliminasi Bladder
Sebelum Selama Keterangan
Sakit Sakit

Frekuensi

Warna

8
Darah/Nanah

Berat badan

Gangguan eliminasi Bladder : ( ) Nyeri saat BAK


( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
(√) Tidak ada
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit Ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/Trauma
(√) Tidak ada
Penggunaan Kateter : ya/ tidak
Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder : Mandiri/tergantung/dengan
bantuan

 Pola aktivitas dan latihan


Sebelum Selama Keterangan
Sakit Sakit

Olahraga
rutin

Frekuensi

Pekerjaan :
Olahraga rutin : sepak bola, frekuensi : seminggu 2 kali
Alat Bantu : ( ) Walker
( ) Krek
( ) Kursi roda
( ) Tongkat
Terapi : ( ) traksi, di

8
( ) gips, di
Kemampuan melakukan ROM : Pasif/aktif
Kemampuan ambulasi : Mandiri/tergantung/dengan bantuan
 Alat
 Orang lain
Keluhan saat beraktifitas : pusing
Kekuatan otot : 5,5,5,5

 Kebutuhan keamanan
a. Faktor resiko infeksi: ( ) ada (√) Tidak. Sebutkan:
b. Faktor pendukung terjadinya Infeksi
Kondisi tubuh:
Jumlah leukosit:
Lain:

 Pola Tidur dan Istirahat


Sebelum Sakit Selama Sakit Keterangan

Lama tidur 6-7 jam 5 jam Susah tidur


karena susana
baru

Tidur Siang : Ya/Tidak


Kesulitan tidur di RS : Ya/Tidak
Alasan : belum terbiasa dengan suasana rumah sakit
Kesulitan tidur : (√) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( ) Merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri


 Sebelum sakit :
 Selama sakit :

2. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
o Pola Persepsi Kesehatan

8
………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………
………….
o Aspek Mental
 Pola Persepsi diri:
…………………………………………………………………
…………...
 Konsep diri:
…………………………………………………………………
…………...
o Aspek Peran dan Berhubungan .
………………………………………………
o Aspek Spitritual .....
……………………………………………………………
o Pola Nilai dan keyakinan ...
……………………………………………………
o Seksualitas dan Reproduksi ...
…………………………………………………
o Koping dan Toleransi Stress ..
…………………………………………………
o Pola Kognitif dan Persepsi
 Penglihatan :
……………………………………………………………….
 Pendengaran :
………………………………………………………………
 Penciuman :
………………………………………………………………...
 Masalah Bahasa :
…………………………………………………………...
o Afasia
o Afraksia
o Disfasia

3. Aspek Lingkungan
…………………………………………………………………………
…………...

8
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
…………………………………………………………………...
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital:
TD: 110/60mmHg S: 37oC N: 120x/menit R:
20x/menit
4. Pemeriksaan Sistemik (Cephalo-caudal)
a. Kepala : Bentuk
Keluhan yang berhubungan : pusing
Kebersihan: bersih
b. Mata : Ukuran pupil 2mm isokor/anisokor
Reaksi cahaya (+)
Akomodasi
Bentuk.
Konjungtiva ...................... sklera
Fungsi Penglihatan :
 Baik/kabur/tidak jelas
 Alat bantu :
…………………………………………….
Tanda-tanda radang: tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : belum pernah
Operasi : belum penah
c. Telinga : Bentuk
Keluhan: tidak ada
Fungsi Pendengaran: baik
d. Hidung : Reaksi alergi: tidadk ada
Cara mengatasinya
Frekuensi Influenza
Sinus
Perdarahan: tidak ada
Fungsi penciuman: baik
Kebersihan: bersih
e. Mulut & tenggorokan :
Kesulitan/gangguan bicara: tidak ada
Kesulitan menelan: tidak ada

8
Mukosa bibir: lembab
Kebersihan gigi: bersih, gosok gigi 2 kali sehari

f. Leher : tidak ada benjolan atau masa


g. Dada
Pulmo:
Inspeksi :
……………………………………………………………….
Palpasi :
……………………………………………………………….
Perkusi :
……………………………………………………………….
Auskultasi :
……………………………………………………………….
Cardio:
Inspeksi :
……………………………………………………………….
Palpasi :
……………………………………………………………….
Perkusi :
……………………………………………………………….
Auskultasi :
……………………………………………………………….

h. Abdomen
Inspeksi :
……………………………………………………………….
Palpasi :
……………………………………………………………….
Perkusi :
……………………………………………………………….
Auskultasi :
……………………………………………………………….

i. Genetalia : klien mengatakan bersih


j. Ekstrimitas:

8
Atas :
………………………………………………………………………
..
Bawah :
………………………………………………………………………
..
k. Kulit : Warna: sawo mateng
Integritas:
Turgor: elastis
Ada luka : (Ya/Tidak) Letak:

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

........................................................................................................................
..................
………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………
…………..

F. THERAPI
1. Ranitidin 1A 2x1 50mg
2. Ondansetron 4mg K/P
3. Ceftriaxon 1gr 2x1
4. Dexametason 1A 3x1
5. D5 ½ NS 30 tpm

8
G. ANALISA DATA

Jam/Tanggal Data Masalah Etiologi

16.45 DO : TD: 110/60 mmHg, N: Nyeri akut Agens cidera


120x/menit, T: 37°C, biologis
23-10-2017
RR:20x/menit
P:
Q:
R:
S:
T:

DS : klien mengatakan
pusing ataupun nyeri pada
bagian kepala

16.45 DO : D: 110/60 mmHg, N: Nausea Situasional: rasa


120x/menit, T: 37°C, makanan/minuman
23-10-2017
RR:20x/menit yang tidak enak

DS: kelurga klien


mengatakan klien muntah
sebanyak 7x pada pagi hari,
klien mengatakan merasa
muntah setelah minum atau
makan sesuatu

8
H. DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidea biologis
2. Nausea berhubungan dengan situasional: rasa makanan/minuman yang
tidak enak

I. RENCANA INTERVENSI

Dx NOC NIC

1 Setelah dilakukkan tindakan Pain Management


- Lakukan pengkajian
keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri
PQRST
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Lakukan pengkajian nyeri
Pain Level
- Mampu mengontrol nyeri, tahu secara komprehensif
penyebab nyeri termasuk lokasi,
- Mampu menggunakan teknik
karakteristik, durasi,
nonfarmakologi untuk mengurangi
frekuensi, kualitas, dan
nyeri (mencari bantuan)
faktor presipitasi
- Ekspresi muka biasa tidak menahan
- Ajarkan tentang teknik non
sakit
farmakologi (
- Durasi nyeri semakin pendek dan
- Kolaborasi dengan dokter
hilang
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
2 Setelah dilakukkan tindakan Nausea Management
keperawatan selama 3 x 24 jam,
muntah dapat teratasi dengan kriteria

8
hasil :
Nausea & Vomiting Control

8
J. IMPLEMENTASI

NO HARI,TGL,JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVAALUASI PARAF