LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN CHF

( CONGESTIVE HEART FAILURE )

DI RUANG DAHLIA II

I. Pengkajian

1.Pengumpulan Data

a.Identitas Klien

Nama : Tn.H

TTL : 21 Januari 1957

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Status pernikahan : Menikah

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal masuk Rs : 03 Januari 2018, Jam 01.00 WIB.

Tanggal pengkajian : 06 Januari 2018, Jam 19.30 WIB.

No.Medrec : 493963

Diagnosa Medis : CHF,Bronkopneumonia

Alamat : Dusun Karanglayung RT 006 RW 005Cijeungjing

Kab.Ciamis ,Provinsi Jawa Barat.

 b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.N

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Dusun Karanglayung RT 006 RW 005Cijeungjing

Kab.Ciamis ,Provinsi Jawa Barat.

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan pada tanggal 03 januari 2018 jam 01.00 WIB dibawa ke IGD
RSUD Ciamis karena sesak nafas dan batuk kering sejak satu minggu yang
lalu.Klien juga mengatakan merokok 2 bungkus rokok per hari.

b) Keluhan Utama saat di kaji

Pada saat dikaji tanggal 06 Januari 2018 klien mengeluh sesak nafas dan batuk
kering sejak satu minggu yang lalu dan semakin memburuk. Klien mengatakan
sesak walaupun tidak beraktivitas sekalipun.Klien mengatakan bahwa ketika
beraktivitas mudah lelah .Klien juga mengatakan sesak dan berat seperti tercekik
dibagian leher. Frekuensi respirasi klien 30 kali per menit. Sesak tersebut terjadi
selama 2-3 menit. Klien juga mengatakan sering merasa kesemutan dibagian jari
kaki dan tangan. Terkadang merasa kerigat dingin.
 2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM sejak 4 tahun yang lalu dan
Hipertensi semenjak 2 bulan terakhir.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan mempunyai riwayat DM dari bapaknya dan riwayat jantung dari
ibunya. Klien juga mengatakan saudaranya kebanyakan telah positif DM.

DM Jantung

Tn.H

= Perempuan = Laki-Laki

d. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi,lauk,pauk Nasi,lauk,pauk
Porsi 1 porsi ¼ porsi
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nafsu makan

b. Minum
Frekuensi 9-10 gelas/ hari 7-8 gelas/hari
Jumlah 1800 -2000 cc 1400-1600 cc
Jenis Air putih,kopi Air putih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Warna Kuning lembek Kuning lembek
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 b. BAK
Frekuensi 9x/hari Terpasang cateter
Jumlah 100 cc 1200 cc/ 24jam
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3 Istirahat tidur
Siang Tidak tidur siang Tidak tidur siang
Malam 6-7 jam 4-5 jam
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4 Personal Hygiene
a. Mandi 2x/hari Di seka 2x/hari
b. Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
c. Keramas 1x/hari Belum pernah
d. Gunting kuku 1 minggu sekali Belum pernah
e. Ganti pakaian 2x/hari 2x/hari

5 Aktivitas Mandiri Aktivitas di bantu :

- Ganti pakaian
- Menyeka
- Ke WC
- Makan

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Penampilan : bersih

2) Antropometri
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 49 kg

3) Pemeriksaan Tanda- tanda vital

Tekanan darah : 170/ 90 mmHg
Nadi : 91 /menit
Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 36,7 C
SpO2 : 90%
4) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret/ sumbatan, bentuk dada simetris,
pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,adanya penggunaan otot
pernafasan,respirasi 30x/ menit.Irama nafas ireguler, tidak terdapat bunyi ronkhi.

b) Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, bunyi jantung ireguler di S3 Gallop seperti tapak kuda,ada
peningkatan vena jugularis sekitar 1cm, CRT( Capilary Rapid Time) kembali < dari 3
detik, akral dingin.

c) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, gigi bersih, bentuk abdomen datar dan pada
saat diperkusi terdengar timpani, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen. Bising usus
10x/ menit.
d) Sistem Genitouria
Vesika urinaria klien kosong, terpasang kateter, ginjal tidak teraba, dan tidak ada nyeri
tekan pada ginjal.

e) Sistem Endokrin

Leher tampak simetris. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid serta
kelenjar getah bening.

f) Sistem Persyarafan
(1) Test fungsi cerebral
Kesadaran klien compos mentis GCS (Glasgow Coma Scale): 15 (E : 4. V : 5, M
: 6 ), mata membuka dengan spontan, motorik dapat bergerak sesuai perintah,
klien dapat menjawab semua pertanyaan. Orientasi klien terhadap tempat, waktu
dan orang cukup baik, terbukti klien dapat menyebutkan keluarganya, tempat
klien dirawat, dan mengingat kejadian lampau dan baru dialami.
(2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
(a) Nervus olvaktorius (NI)
Penciuman klien masih baik terbukti klien bisa merasakan bau minyak kayu
putih.
 (b) Nervus Optikus (NII)
Klien tidak memiliki gangguan atau kesulitan saat membuka mata dan
penglihatan jarak jauh klien masih cukup baik terbukti klien dapat membaca
papan nama perawat, sedangkan untuk jarak dekat klien cukup baik juga.
(c) Nervus okulomotorius, trochlearis, abduscen (NIII, NIV, NVI)
Reflek mata terhadap cahaya positif dan kelopak mata bisa berkedip spontan,
Klien mampu menggerakan bola matanya kesegala arah yaitu ke arah bawah,
atas dan samping.
(d) Nervus trigeminus (NV)
Klien dapat membuka mulut dan menggerakan rahang.
(e) Nervus vasialis (NVII)
Klien dapat membedakan rasa antara rasa asin dan rasa manis, dan klien mampu
mengerutkan dahi.
(f) Nervus auditorius (NVIII)
Pendengaran klien cukup baik terbukti klien dapat langsung merespon semua
pertanyaan perawat.Terapi klien mengatakan terkadang sulit untuk mendengar.
(g) Nervus glassofaringeus (NIX)
Reflek menelan baik, terbukti klien dapat menelan makanannya .
(h) Nervus vagus (NX)
Klien dapat menelan , uvula klien terlihat.
(i) Nervus asesorius (N XI)
Klien dapat menggerakan leher dan bahu kiri dan kanan.
(j) Nervus hipoglasus (N XII)
Lidah terihat dan bisa digerakan kesegala arah.
g) System Integumen
Warna rambut hitam dan putih, warna kulit sawo matang. Teraba akral dingin.Tidak
terdapat oedem.

h) System Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, bisa bergerak ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada
persendian dan tulang. Kekuatan otot 5 5 , Terpasang infus di tangan karan
dengan cairan RL 20gtt/menit.
 (2) Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki simetris, tidak terdapat nyeri pada persendian dan tulang. Kekuatan
otot kaki 5 5.

i) System Penglihatan
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sclera berwarna putih, lapang pandang
luas. Klien mengeluh terkadang melihat objek yang jauh kurang jelas.

j) Wicara dan THT

Klien dapat berbicara dengan baik, klien mengeluh terkadang pendengarannya
terganggu. Tidak ada masalah pada hidung dan tenggorokan.

5) Data Psikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil, klien tenang.
2) Kecemasan
Klien tidak tampak cemas.
3) Pola Koping
Klien tidak sering bertanya tentang penyakitnya.
4) Gaya Komunikasi
Klien kooperatif dan dapat berkomunikasi secara baik

5) Konsep Diri
a) Gambaran diri
Klien tampak menerima dirinya yang sedang. Klien menyukai seluruh bagian
tubuhnya karena tubuhnya yang menciptakan adalah Tuhan Yang Maha Esa, klien
tidak malu dengan keadaannya sekarang.
b) Ideal diri
Klien dan keluarga berharap klien cepat sembuh agar dapat berkumpul kembali
dengan keluarganya dan dapat beraktivitas seperti biasanya.
c) Harga diri

Klien tampak percaya diri walaupun ia sedang sakit, klien tidak malu dengan
penyakit yang dideritanya.
d) Peran
Klien adalah seorang suami dan berprofesi sebagai buruh .
e) Identitas diri
Klien berjenis kelamin laki-laki.

g. Data Sosial
Klien mempunyai hubungan baik dengan anggota keluarganya, masayarakat sekitar
serta lingkungan sekitar tempat klien dirawat, hubungan klien dengan perawat,
dokter dan tim kesehatan lainnya baik dan kooperatif.

h. Data Spiritual
Klien adalah pemeluk agama Islam, klien yakin bahwa yang menentukan segalanya
adalah Allah SWT, keluarga dan klien yakin bahwa dirinya akan cepat sembuh.

i. Data Penunjang
Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

03/02/2018 1. KIMIA DARAH

Gula darah sewaktu 268 70 - 200
Ureum 34 10 - 50
Kreatinin 1,60 0,5-0,9

2. HEMATOLOGI
HGB, Hemoglobin 15,1 12-16 g/dl
HCT, Hematokrit 46,2 35-45%
WBC, Leukosit 17,0 5,0-10,0 10^3/uL
PLT, Trombosit 283 150-350 10^3/uL
RBC,Eritrosit 5,31 4,0-5,5 Juta/uL
 Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

05/02/2018 1.Hematologi
Laju Endap Darah 1 jam 8 < 20

2.Kimia Darah
SGOT (ASAT) 14 10-31U/L
SGPT(ALAT) 14 9-36U/L

Hasil EKG
j. Program dan Rencana Pengobatan

Tanggal Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian

Aseringe 20 tetes/menit IV

Lasix 1 x 1 amp IV
Spironelacton 25mg 1 x 1 tab Oral
CPG 75mg 1 x 1 tab Oral
Levofloxacin 500mg 1 x 1 tab Oral
06/02/2018
Aspilet 1x1 IV
ISDN 3 x 5 mg Oral
Nucral syrup 3x1c Oral
Metformin 2x500 mg Oral
Glimopirid 1mg 2x1 Oral
Pro TB 4 1x3 Oral

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
Ds : klien mengeluh sesak Pola nafas tidak efektif
1. Gagal jantung kiri
nafas dan batuk kering sejak
satu minggu yang lalu dan
Ventrikel kiri tidak mampu
semakin memburuk.
memompa darah dari paru
Do :
- tampak pernafasan
Tek . vena pulmonalis
cuping hidung
- .klien tampak sesak
Tek .kapiler paru
ketika bernafas.
Tanda- tanda vital
TD : 170/ 90 mmHg Perembesan cairan dari kapiler ke
N : 91 /menit
paru
R : 30 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 90%
Edema paru

Fungsi pernafasan

Dispnea

Pola nafas tidak efektf

 Ds : Gagal jantung kongestif Intoleransi aktivitas.
2
klien mengatakan mudah lelah
Do : Suplai darah ke jaringan menurun
klien tampak lemah
Aktivitas di bantu : Metabolisme anaeorob
- Ganti pakaian
- Menyeka
- Ke WC Asidosis metabolik
- Makan

Pembentuan ATP

Kontraksi otot menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
III. Diagnosa Keperaatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Perawat Tanda Tangan
Keperawatan

Pola nafas tidak efektif Fia

1 06/01/2018
berhubungan dengan
penurunan volume paru
ditandai dengan :
Ds : klien mengeluh sesak
nafas dan batuk kering sejak
satu minggu yang lalu dan
semakin memburuk.

Do :
- tampak pernafasan cuping
hidung
- .klien tampak sesak ketika
bernafas.
Tanda- tanda vital
TD : 170/ 90 mmHg
N : 91 /menit
R : 30 x/menit
S : 36,7 C
SpO2 : 90%

Intoleran aktvitas berhubungn 06/01/2018 Fia

2
dengan ketidak seimbangan
suplai oksigen, kelemahan
umum ditandai dengan:
Ds : klien mengatakan mudah
lelah
Do :klien tampak lemah
Aktivitas di bantu :
- Ganti pakaian
- Menyeka
- Ke WC
- Makan
IV. Perencanaan
No Intervensi
Diagnosa Kepeawatan Tujuan Tindakan Rasional
Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1.distress pernapasan
1 1.Monitor kedalaman
efektif berhubungan tindakan dan perubahan pada
pernafasan, frekuensi, dan
dengan penurunan keperawatan 1x tanda vital dapat
ekspansi dada.
volume paru ditandai 24 jam pasien terjadi sebagai akibat
2.Catat upaya
dengan : diharapkan dari diafragma yang
pernafasan termasuk
Ds : klien mengeluh ( cardiac Pump menekan paru-paru.
penggunaan otot bantu nafas
sesak nafas dan batuk Efective ) dengan 2.kesulitan bernafas
3. Auskultasi bunyi napas
kering sejak satu criteria: dengan ventilator
dan catat adanya bunyi
minggu yang lalu dan 1. tak ada bunyi dan/atau
napas ronki, mengi.
semakin memburuk. nafas tambahan peningkatan tekanan
4.Tinggikankepala dan ban
2.tidak ada jalan napas di duga
tu untuk mencapi posisi
Do : penggunaan otot memburuknya
yang senyaman mungkin.
- tampak bantu pernafasan. kondisi/terjadinya
pernafasan cuping 3. SpO2 normal komplikasi.
hidung >90%. 3. bunyi napas
- .klien tampak menurun/tak ada bila
sesak ketika jan napas obstruksi
bernafas. sekunder terhadap
Tanda- tanda vital perdarahan, krekels
TD:170/90 mmHg
dan mengi menyertai
N: 91 /menit
R: 30 x/menit obstruksi jalan
S: 36,7 C
napas/kegagalan
SpO2 : 90%
pernapasan

4. duduk tinggi
memungkinkan
ekspansi paru dan
memudahka
pernapasan.
Pengubahan posisi
dan ambulansi
meningkatkan
pengisian udara
segmen paru berbeda
sehingga
 memperbaiki difusi
gas.
Intoleran aktvitas Setelah diberikan 1. Observasi tanda vital 1. hipotensi
2
berhubungn dengan asuhan sebelum dan segera setelah ortostatik dapa
ketidak seimbangan keperawatan aktivitas, khususnya bila terjadi karena akibat
suplai oksigen, selama 1x24 jam pasien menggunakan dari obat vasodilator
kelemahan umum aktivitas dapat vasodilator, dan diuretic. dan diuretic.
ditandai dengan: meningkat. 2. Catat respon 2. penuruna atau
Ds : klien mengatakan Kriteria hasil : kardiopulmonal terhadap ketidakmampuan
mudah lelah 1.Berpatisipasi aktivitas,catat miokardium untuk
Do :klien tampak pada aktivitas takikardi,disritmia, dispnea, meningkatkan
lemah yang diinginkan. pucat. volume sekuncup
Aktivitas di bantu : 2.memenuhi 3. Evaluasi peningkatan selama aktivitas,
- Ganti pakaian
kebutuhan intoleran aktivitas. dapat menyebabkan
- Menyeka
- Ke WC keperawatan diri peningkatan segera
- Makan
sendiri. pada frekuensi
- 3.Mencapai jantung dan
peningkatan kebutuhan oksigen,
toleransi aktivitas juga peningkatan
yang dapat di kelelahan dan
ukur, dibuktikan kelemahan.
oleh menurunya 3. dapat menunjukan
kelemahan dan dekompensasi
kelelahan tanda jantung dari pada
vitalselam kelebihan aktivitas.
aktivitas.

V. Pelaksanaan dan Evaluasi Formatif

No Dx Tanggal Tindakan Nama & Ttd
Jam
I 19.45 WIB Tindakan : Fia Lisa
1
06/02/2018 1.Memonitor kedalaman pernafasan,
frekuensi, dan ekspansi dada.
Hasil : Frekuensi respirasi
:30x/menit,pernafasan dangkal.
2. Mencatat upaya
 pernafasan termasuk penggunaan otot
bantu nafas
Hasil : terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan,terdapat pernafsan
cuping hidung.
3.Mengauskultasi bunyi napas dan
catat adanya bunyi napas ronki, mengi.
Hasil : Tidak terdapat bunyi ronkhi
saat di auskultasi.

4.Mengajarkan posisi semi fowler atau

meninggikan kepala dan bantu untuk
mencapi posisi yang senyaman
mungkin ketika sedang sesak.
Hasil : Klien memperagakan ulang
posisi yang di ajarkan.

II 08.30 WIB Tindakan : Fia Lisa

2
07/02/2018 1. Mengobservasi tanda vital sebelum
dan segera setelah aktivitas, khususnya
bila pasien menggunakan vasodilator,
dan diuretic.
Hasil :
Jumlah urine 1200 cc/ 24jam.
TD : 180/ 90 mmHg
N : 92 /menit
R : 32 x/menit
S : 37,5 C

2.Mencacat respon kardiopulmonal

terhadap aktivitas,catat
takikardi,disritmia, dispnea, pucat.
Tanda-tanda vital :
Hasil
TD : 180/ 90 mmHg
N : 92 /menit
R : 32 x/menit
S : 37,5 C

3. Mengevaluasi peningkatan
intoleran aktivitas
 Hasil : Klien mampu beraktivitas
sedikit-sedikit secara mandiri.

VI. Pelaksanaan dan Evaluasi Sumatif

No Dx Tanggal/Jam Evaluasi Nama&Ttd
Pola nafas tidak 07/02/2018 S : klien mengatakan ketika sesak
1
efektif berhubungan 08.00 WIB klien duduk dengan posisi semi
dengan penurunan fowler dan mengurasi rasa
volume paru sesaknya.
O : tampak penggunaan otot
pernafasan berkurang dan
pernafasan cuping hidung
berkurang,frekuensi nafas
27x/menit.
A : masalah teratasi sebagian
P : - memonitor frekuensi
nafas,kedalaman nafas
- Mengajarkan posisi semi
fowler untuk mencapai
posisi ternyaman.
Intoleran aktvitas 07/02/2018 S : Klien mengatakan sekarang
2
berhubungn dengan 08.00 WIB bisa beraktivitas sedikit-sedikit
ketidak seimbangan secara mandiri.
suplai oksigen, O : klien tampak sudah mampu
kelemahan umum. beraktivitas ke wc sendiri.
A : masalah teratasi sebagian
P : - mengobservasi tanda-
tanda vital sebelum dan setelah
aktivitas.
- Mengevaluasi
kemampuan
intoleran aktivitas.

VII. Catatan Perkembangan

No Tanggal /Jam Dx Catatan Perkembangan Nama & Tanda
tangan perawat
07/02/2018 I S : klien mengatakan sesaknya
1
sudah sangat berkurang.
O : sedikit penggunaan otot
 pernafasan ,frekuensi pernafasan :
24x/menit.
A : masalah teratasi sebagian
P : - memonitor frekuensi
nafas,kedalaman nafas
ajarkan posisi semi fowler untuk
mencapai posisi ternyaman.
-auskultasi bunyi nafas
I : -memonitor ttv
-mengajarkan posisi semi fowler
-mengauskultasi bunyi nafas.
E : Keluhan belum teratasi .Klien
masih merasakan sesak tetapi
sudah berkurang.
07/02/2018 II S : Klien mengatakan sekarang
2
bisa beraktivitas yang ringan
secara mandiri.
O : klien tampak sudah mampu
beraktivitas ke wc sendiri, makan
sendiri.
A : masalah teratasi sebagian
P : - observasi tanda-tanda vital
sebelum dan setelah aktivitas.
- evaluasi kemampuan intoleran
aktivitas.
I : -mengobservasi tanda-tanda
vital sebelum dan setelah aktivitas.
- Mengevaluasi kemampuan
intoleran aktivitas.
E : Keluhan belum teratasi.
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN CHF

( CONGESTIVE HEART FAILURE )

DI RUANG DAHLIA II

Disusun oleh :

Disusun Oleh :

FIA LISA MARINDA

AKX.15.069

Program Studi D III Keperawatan Konsentrasi Anestesi dan Gawat Darurat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bhakti Kencana Bandung

2018