KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 001/VER/IV/2016/RUMKIT08/III/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 15
Juli 2016, Nomor : 001/VER/IV/2016/RUMKIT yang ditandatangani oleh Suparno, S.H,
pangkat AKP NRP : 65032416 ,dan diterima hari Jumat tanggal 15 Juli 2016, pukul 11.00 WIB,
maka dengan ini saya dr. Robby Ragah Wibisnomnom sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 15 Juli 2016, pukul
11.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat
tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Nurul Nimah, berumur
dua puluh dua tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan buruh pabrik, alamat jalan kenanga
nomor 3 RT 003 / RW 001, Kelurahan Bangetayu, Kecamatan Genuksari Semarang.
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa kekerasan
fisik pada satu hari yang lalu.---------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar tubuh yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI ----------------------------------------------
tanggal : lima belas juli tahun dua ribu enam belas------------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun-------------------------------------------
c. Panjang badan : seratus lima puluh enam sentimeter----------------------------------------------
d. Berat badan : lima puluh kilogram--------------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, keriting, panjang sebahu---------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : normal, Indeks Massa Tubuh dua puluh koma lima puluh tujuh----------------
2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : terdapat sebuah tato melingkar pada leher secara penuh, bentuk naga, ukuran
1
 panjang dua puluh sentimeter, lebar empat sentimeter, warna hitam-----------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : kaos berkerah dengan lengan panjang, berwarna hitam, bermerk “joger”, ukuran
M, dengan gambar hello kitty pada dada kanan. Rok panjang warna biru berbahan jeans,
bermerk “Levis”, ukuran M. Sepasang sepatu bahan karet, warna abu-abu dengan hiasan
tali bahan kain ditengah, bermerek “ Bata” , ukuran tiga puluh lima----------------------
f. Perhiasan : sepasang anting bahan logam, wana perak, bentuk bulat di telinga kanan dan
kiri dan terdapat permata ditengah. Sebuah jam tangan bentuk bulat dengan permata
melingkar warna keemasan merek “Fossil”.----------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------
B. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh----------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : sembilan puluh enam kali per menit----------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh delapan kali per menit-----------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus dua puluh lima per tujuh puluh milimeter air raksa-------------------
e. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma satu derajat celsius.-------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :-------------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
- Wajah : Ditemukan satu buah luka memar pada pipi kiri, titik pusat luka delapan
sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan satu sentimeter di bawah garis
mendatar yang melewati kedua mata, bentuk lonjong dengan ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, tepi tidak teratur, dan terdapat enam
buah sudut yang terdiri atas sudut tumpul dan runcing, daerah di dalam luka menonjol
dengan peninggian nol koma lima sentimeter, warna merah kebiruan, disekitar luka
tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
h. Dubur :
- Lingkaran dubur : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
2
 - Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :
- Anggota gerak atas :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah :tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
o Manik mata : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : terdapat sebuah luka terbuka di bibir atas bagian dalam kiri, bentuk tidak
teratur, ujung pertama nol koma tiga sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, ujung
kedua nol koma empat sentimeter dari garis tengah tubuh, ukuran panjang nol koma
satu sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, dalam nol koma dua sentimeter,
bentuk tidak teratur, batas tegas, terdapat jembatan jaringan, disekitar luka tidak ada
kelainan. -------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : --------------------------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
o Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
o Langit – langit mulut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------
o Gigi geligi :
Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
Gigi rahang bawah : belum tumbuh gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri-------
3
 e. Alat kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------
o Rambut kelamin : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
o Bibir besar : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
o Bibir kecil : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
o Selaput dara : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
o Dinding liang senggama : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
f. Tulang - Tulang :
o Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
o Tulang Belakang : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
o Tulang Dada : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
o Tulang Punggung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
o Tulang Panggul : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
o Tulang Anggota Gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan pada pemeriksaan orang tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin perempuan, umur antara tujuh belas sampai
dua lima puluh tahun, warna kulit sawo matang, rambut hitam dan lurus, kesan gizi normal.
Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa satu buah luka memar ada pipi kiri dan satu
buah luka robek pada bibir atas kiri. Luka tersebut tidak mengakibatkan korban mengalami
hambatan dalam menjalankan pekerjaannya sebagai buruh----------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------

Semarang, 15 Juli 2016

Dokter yang Memeriksa,

dr. Robbi Ragah Wibisonmnom