Fundamentos
de la ventilación mecánica
Presentación
Autores
Capítulo 13 ÍNDICE
Cómo se respira
Ventilación no invasiva Gases en sangre
Efectos sistémicos
Objetivos
Descripción de un ventilador
Monitorización
Interrupción
Complicaciones
1 Caso clínico
Ventilación no invasiva
2 Interpretación fisiopatológica
Transporte del paciente
3 Ventilación no invasiva
APÉNDICES
4 Objetivos de la ventilación no invasiva
8 Indicaciones
Bu sca r
9 Método de utilización
Puntos clave
Bibliografía recomendada
Versión libro
1 Caso clínico
Hombre de 55 años de edad que consulta por disnea. Entre sus antecedentes
destacan tabaquismo de 20 cigarrillos/día, enolismo leve y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) por criterios clínicos de bronquitis crónica, sin
controles, ni descompensaciones previas. No sigue tratamiento farmacológico.
El paciente es remitido al servicio de urgencias desde su centro de asistencia
primaria por presentar disnea progresiva hasta hacerse de reposo, de 15 días de
evolución, asociada a tos con expectoración purulenta, sin fiebre, y con edema
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progresivo en los miembros inferiores.
En la exploración física la presión arterial es de 140/75 mm Hg, la frecuencia
cardiaca de 97 l.p.m., la frecuencia respiratoria de 32 resp/min, la temperatura
axilar de 37,2 ºC y la saturación del 75 % al aire. Consciente y orientado, con
asterixis. La auscultación respiratoria muestra hipofonesis generalizada, sin ruidos
añadidos. Los tonos cardiacos son rítmicos, no hay soplos. Tiene ingurgitación
yugular y reflujo hepatoyugular positivos. Los miembros inferiores muestran edema
bimaleolar simétrico, sin signos de trombosis venosa profunda.
Los análisis se muestran en la tabla 1. La radiografía de tórax es normal, sin
lesiones pulmonares ni pleurales. El electrocardiograma (ECG) muestra ritmo
sinusal, frecuencia cardiaca de 100 l.p.m., eje +90º, PR 0,12, QRS 0,08 y patrón
S1Q3. Este patrón S1Q3, junto con un eje desviado hacia la derecha, son signos
electrocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha, que en este paciente
probablemente se deban a cor pulmonale crónico, secundario a EPOC. La
gasometría arterial muestra (véase la tabla 2, 14:30 h) hipoxemia con acidosis
respiratoria, cuya causa es por hipoventilación, pues el descenso de la PaO2 se
explica prácticamente en su totalidad por la diferencia entre la presión alveolar y
arterial de oxígeno (P[A – a]O2 ), es decir, todo lo que le falta de oxígeno le sobra de
anhídrido carbónico.
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2 Interpretación fisiopatológica
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agudos (signos de hipertensión pulmonar, isquemia, arritmia, lesión pericárdica).
Las pruebas analíticas ayudarán a orientar el diagnóstico.
En los pacientes con EPOC es importante disponer de una gasometría arterial
basal, para saber si se trata de un paciente retenedor crónico de CO2 . En nuestro
paciente, después de una hora de aporte de oxígeno a una FIO2 de 0,26, vemos que
se corrige la hipoxemia (PaO2 previa de 43 mm Hg y actual de 62 mm Hg) y mejora
la saturación de oxígeno (del 71 % al 85 %), pero la PaCO2 empeora (77,7 mm Hg
previa y 94,1 mm Hg actual).
La intolerancia al oxígeno se observa por el aumento de la PaCO2 , después de
iniciar el aporte de oxígeno, y se explica porque al corregir la hipoxemia disminuye
la ventilación minuto (frecuencia respiratoria y volumen circulante), pues el centro
respiratorio del paciente es poco sensible a la hipercapnia. Y ésta es la única
explicación, pues nada en el tratamiento ni en la situación clínica justifica un
aumento del espacio muerto. Este tipo de respuesta muestra el riesgo de guiar el
tratamiento basándose sólo en la saturación arterial, ya que no permite valorar la
presencia de mayor hipercapnia. Por ello se insiste en la importancia de medir los
gases arteriales de manera periódica cuando se valora un paciente con insuficiencia
respiratoria y se realizan cambios en el tratamiento con oxígeno.
La presencia de insuficiencia respiratoria con acidosis respiratoria, pH < 7,35, y
PaCO2 > 50 mm Hg es una indicación para iniciar la ventilación no invasiva (véase
la figura 1). Es preciso que el paciente se encuentre en un aérea de cuidados críticos
con personal especializado en el manejo de la ventilación no invasiva, donde
pueden ser monitorizados de manera constante los signos vitales, el ECG, la SaO2 y
el nivel de consciencia, y se tiene acceso a intubación orotraqueal y maniobras de
reanimación de inmediato en caso de que fuese necesario.
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permanecer una hora con ventilación espontánea, presenta los gases arteriales que
se muestran en la tabla 2 (6:00 h).
Al día siguiente de su ingreso, debido a la estabilidad clínica y la corrección de
la acidosis, se traslada al paciente a la sala de neumología. No se espera una
corrección de la hipercapnia hasta niveles normales, ya que muy probablemente se
trate de un retenedor crónico de CO2 . Su evolución es buena y pasadas 24 horas
más se suspende la ventilación no invasiva.
Entre los estudios complementarios realizados destaca una tomografía
computarizada de tórax que fue normal, y permitió descartar la presencia de
bronquiectasias, bullas y otro tipo de lesiones. Una espirometría mostró un patrón
obstructivo grave sin respuesta a los broncodilatadores, con FVC de 2,66 (53 %),
FEV1 de 0,88 (23 %) y FEV1 /FVC de 33,08 (44 %). También se realizó una
pulsioximetría nocturna, que no fue compatible con apneas obstructivas del sueño.
Se dio de alta al domicilio, con indicaciones de seguimiento ambulatorio y de
continuar con el tratamiento instaurado. Los gases en sangre arterial al alta
hospitalaria se muestran en la tabla 2 (alta).
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3 Ventilación no invasiva
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disminuir el trabajo de los músculos respiratorios, conseguir una disminución de la
frecuencia respiratoria y aliviar la sensación de disnea (situaciones todas ellas que
llevarían a una disminución de la frecuencia cardiaca), y mantener la estabilidad
hemodinámica. Además, la ventilación no invasiva permite la comunicación del
paciente, así como preservar el mecanismo de la tos para eliminar las secreciones, y
conservar la vía oral para la alimentación. Estos últimos aspectos se consiguen
mejor con el uso de la máscara nasal.
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Todos los equipos que permiten generar presión positiva intermitente son, en
principio, aptos para ser usados de forma no invasiva mediante una máscara.
Pueden distinguirse dos grandes grupos de equipos. El primero corresponde a
aquellos que suelen utilizarse en el domicilio, accionados por energía eléctrica y que
son generadores de baja presión. Su característica es que el flujo no es alto y la
presión prefijada tarda en conseguirse, con lo cual se disminuye poco el trabajo que
realiza el paciente. En el segundo grupo están los equipos que son generadores de
alta presión, utilizan gases medicinales como fuente de energía, producen altos
flujos, consiguen de forma inmediata la presión prefijada y la mantienen durante
toda la inspiración. Los pacientes con grandes demandas ventilatorias en fase
aguda necesitarán ser ventilados con mascara facial y generadores de este segundo
tipo. Para los pacientes con hipoventilación, pero estables, será suficiente el primer
tipo de generador y máscara nasal. No será adecuado utilizar en los pacientes con
altas demandas equipos de los llamados «de ventilación domiciliaria», porque
pueden repercutir negativamente en el esfuerzo inspiratorio del paciente.
La modalidad recomendada para la ventilación no invasiva es la de PSV, para lo
cual fijaremos en el ventilador el valor de presión inspiratoria que queremos
mantener durante toda la inspiración. La indicación de la PEEP en estas
modalidades de ventilación se debe a que algunos equipos, por estar configurados
con una tubuladura única para inspiración y espiración, presentan reinhalación del
volumen circulante. Al utilizar PEEP se genera un flujo continuo, que renueva el gas
espirado en la tubuladura y disminuye la reinhalación del volumen circulante. Éste
es el motivo de que se utilice PEEP, en contraste con los primeros artículos de
ventilación no invasiva que utilizaban PSV sin PEEP. Nos parece que debe
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razonarse bien el uso de PEEP, debido a que con máscara facial aumentarán las
fugas. Estrictamente hablando, en los pacientes con acidosis respiratoria por
hipoventilación, el tratamiento sustitutivo es la ventilación y sería recomendable
utilizar una PEEP mínima sólo para facilitar el trigger.
De todas formas, dada la profusión de equipos para uso domiciliario que
utilizan otras nomenclaturas, haremos una serie de consideraciones. Se denominan
BiPAP porque utilizan dos niveles de presión, el inspiratorio (IPAP) y el espiratorio
(EPAP), que se regulan por mandos separados. El nivel de presión espiratoria se
asimila a lo que hemos denominado PEEP, y el de presión inspiratoria a la
magnitud de presión que colocamos en la PSV.
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6 Interfases
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7 Modos ventilatorios
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forma pasiva y puede aplicarse PEEP.
La CPAP se entrega con un generador de flujo continuo. Su mecanismo de
actuación en la mejoría del intercambio de gases se debe a que aumenta la
capacidad residual funcional; estrictamente no es una modalidad ventilatoria.
Los modos limitados por presión y por volumen se utilizan poco, pero son
especialmente útiles cuando hay problemas relacionados con el mantenimiento de
una frecuencia respiratoria estable, o cuando no se consigue corregir las fugas del
sistema de acoplamiento facial. Son más utilizados en la ventilación a domicilio,
sobre todo el controlado por volumen. Recientemente se ha recomendado la
ventilación asistida proporcional (PAV) como modalidad de ventilación no invasiva,
pero aún son pocos los equipos disponibles para utilizarla.
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8 Indicaciones
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9 Método de utilización
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Al igual que establece la Conferencia de Consenso, nos parece que hay dos
mecanismos fisiopatológicos distintos. En los pacientes hipercápnicos podría
corregirse su hipoventilación con ventilación, pero los pacientes hipoxémicos tienen
una capacidad residual funcional disminuida y su ventilación minuto es alta. Suele
encontrarse, al utilizar ventilación no invasiva, que si bien mejora transitoriamente
la oxigenación de forma significativa y disminuye la disnea, no reduce la necesidad
de intubación endotraqueal, el tiempo de ingreso hospitalario ni la mortalidad. La
ventilación no invasiva con PSV en la insuficiencia respiratoria aguda no
hipercápnica es aún un tema controvertido, que precisa más estudios para mejorar
las evidencias sobre su utilidad. Se ha observado también que los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda grave, por neumonía adquirida en la comunidad,
al utilizar ventilación no invasiva mejoran inicialmente la oxigenación, sin que
disminuya la tasa de intubación.
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Puntos clave
• La ventilación no invasiva es una técnica eficaz que mejora la oxigenación, evita la
intubación endotraqueal, así como sus complicaciones, y reduce la mortalidad en los
pacientes que presentan hipoventilación.
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• La ventilación no invasiva también es útil en los pacientes con edema agudo de pulmón
cardiogénico, y puede prevenir el fracaso de la extubación en los pacientes con EPOC.
• Serán necesarios más estudios para valorar los posibles efectos beneficiosos de la
ventilación no invasiva en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.
Por el momento, el buen juicio clínico indicará su utilización o no en cada caso.
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Bibliografía recomendada
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