SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
masing-masing bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Wulan Komala Sari

Tempat TGL Lahir :

Alamat : Jl Melati no 12 Taman cibodas rt 02/09 Tangerang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Yantina Bhuhori

Tempat TGL Lahir : Prabumulih, 7 mei 1970

Alamat : Komp. RS. Sitanala RT.001/003 Karangsari Neglasari

Kota Tangerang

Disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa masing -masing pihak telah menyatakan dengan sebenarnya dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun ,serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sebagai mana tertuang dibawah
ini ;

Pasal 1

a.Bahwa pihak pertama telah menyerahkan seorang anak perempuan yang dilahirkan secara
normal dengan berat badan 1500 gram ,untuk diasuh dan dirawat dengan sepenuh hati atas dasar
ketuhanan yang maha esa berdasarkan kemanusiaan .

b.Bahwa pihak kedua telah bersepakat untuk merawat dan mengasuh anak tersebut dengan
sepenuh hati

Pasal 2
a.Bahwa pihak pertama mulai ditanda tangani surat pernyataan ini menyerahkan sepenuhnya
kepada pihak kedua ,atas anak tersebut untuk dilakukan tindakan - tindakan yang dipandang
perlu demi hukum dan kekuatan pengakuan anak tersebut.

b. Bahwa pihak pertama telah bersepakat sepenuhnya atas hal pemberian nama,agama.aqidah
dan akhlak sebagai yang dianut pihak kedua.
c.Bahwa pihak kedua tidak akan menuntut kompensasi lain dikemudian hari atas anak tersebut.

Pasal 3
Bahwa pihak pertama mulai di tanda tangani nya pernyataan ini telah menganggap haknya
selaku orang tua telah hilang,dan tidak akan melakukan perbuatan yang mengganggu keutuhan
atas keluarga pihak kedua dengan anak yang diasuhnya,

Pasal 4

Batas berakhirnya perjanjian

a. Surat perjanjian ini habis dengan sendirinya apabila semua pihak telah menyelesaikan
kewajiban masing-masing’

b.Apabila ternyata dikemudian hari terjadi perselisihan dikarenakan suatu hal adanya atau cidera
janji , maka penyelesaian tetap mengacu pada prinsif musyawarah untuk merupakan atas dasar
kekurangan .

c.Dan ternyata setelah ditempuh musyawarah belum juga menemukan penyelesaian ,maka pihak
kedua berhak membawa masalah ini kepada wilayah hukum dimana pihak kedua berdomisili.

d. Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh nasing-masing pihak dengan bermaterai
cukup,sesuai dengan hukum yang berlsaku pada saat surat pernyataan ini di tandatangani

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Wulan Komala Sari Yantina Buhori