Pencatatan Dan Pelaporan Kesehatan masyarakat

Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentasian suatu aktifitas dalam bentuk
tulisan diatas kertas, file komputer, dan lain-lain dengan ilustrasi tulisan, grafik, gambar, dan
suara. Semua kegiatan pokok baik di dalam gedung maupun diluar gedung puskesmas,
puskesmas pembantu, dan bidan di desa harus dicatat. Untuk memudahkan pencatatan dapat
formulir standar yang telah ditetapkan dalam Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Puskesmas (SP2TP).

SP2TP adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga dan upaya
pelayanan kesehatan di puskesmas termasuk puskesmas pembantu yang di tetapkan melalui
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 63/Menkes/SK/II/1981. Jenis formulir standar yang
digunakan dalam pencatatan adalah sebagai berikut :

a) Rekam Kesehatan Keluarga (RKK)

Rekam Kesehatan Keluarga atau yang disebut family folder adalah himpunan kartu-kartu
individu suatu keluarga yang memperoleh pelayanan kesehatan di puskesmas. Kegunaan RKK
adalah untuk mengikuti keadaan kesehatan dan gambaran penyakit disuatu keluarga.
Pengguna RKK diutamakan pada anggota keluarga yang mengidap salah satu penyakit, misal
penderita TBC paru, kusta, atau keluarga dengan resiko tinggi seperti ibu hamil dan neonatus
resiko tinggi (BBLR). Dalam pelaksanaannya keluarga yang menggunakan RKK diberi alat bantu
kartu tanda pengenal keluarga (KTPK) untuk memudahkan pencarian berkas pada saat
melakukan kunjungan ulang.

b) Kartu Rawat Jalan

Kartu rawat jalan atau lebih dikenal dengan kartu rekam medis klien merupakan alat untuk
mencatat identitas dan status klien rawat jalan yang berkunjung ke puskesmas.

c) Kartu Indeks Penyakit

Kartu indeks penyakit merupakan alat bantu untuk mencatat identitas klien, riwayat, dan
perkembangan penyakit. Kartu indeks penyakit diperuntukkan khusus penderita penyakit TBC
paru dan kusta.

d) Kartu Ibu

Kartu ibu merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas, status kesehatan, dan riwayat
kehamilan sampai kelahiran.

e) Kartu Anak

Kartu anak merupakan alat bantu untuk mencatat identitas, status kesehatan, pelayanan
preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif yang diberikan kepada balita dan prasekolah.

f) KMS balita, Anak Usia Sekolah

Merupakan alat bantu untuk mencatat identitas, pelayanan, dan pertumbuhan yang diperoleh
balita dan anak sekolah.

g) KMS Ibu Hamil

Merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas dan mencatat perkembangan kesehatan ibu
hamil dan pelayanan kesehatan ibu hamil dan pelayanan kesehatan yang diterima ibu hamil.

h) KMS Usia Lanjut

KMS usila merupakan alat untuk mencatat kesehatan usia lanjut secara pribadi baik fisik
maupun psikososial, dan digunakan untuk memantau kesehatan, deteksi dini penyakit, dan
evaluasi kemajuan kesehatan usila.

i) Register

Register merupakan formulir untuk mencatat atau merekap data kegiatan di dalam dan di luar
gedung puskesmas yang telah di kartu dan catatan lainnya. Berikut adalah beberapa jenis
register :

1. Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas

2. Rawat Jalan
3. Register Kunjungan
4. Register Rawat Inap
5. Register KIA dan KB
6. Register Kohort Ibu dan Balita
7. Register Deteksi Dini Tumbuh Kembang dan Gizi
8. Register Penimbangan Balita
9. Register Imunisasi
10. Register Gizi
11. Register Kapsul Beryodium
12. Register Anak Sekolah
13. Register Harian : kunjungan, kegiatan KIA, imunisasi, dan penyakit.

MANFAAT PENCATATAN ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

 Memberi informasi tentang keadaan masalah/kegiatan

 Sebagai bukti dari suatu kegiatan/peristiwa
 Bahan proses belajar dan bahan penelitian
 Sebagai pertanggung jawaban
 Bahan pembuatan laporan
 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
 Bukti hukum
 Alat komunikasi dalam penyampaian pesan serta meningkatkan kegiatan peristiwa
khusus.

BENTUK PENCATATAN MELIPUTI :

 Catatan tradisional : berisi hal-hal yang didengar dan dilakukan oleh pencatat secara
tidak sistematis, tidak lengkap, dan biasanya berupa catatan harian.
 Cactatan sistematis : menggambarkan pola keadaan, masalah, dan langkah pemecahan
masalah.

Bentuk pencatatan berdasarkan pada sasaran, yaitu : catatan individu (catatan ibu, bayi, dan
balita);catatan keluarga (kesehatan keluarga tertentu);dan catatan masyarakat (biasanya pada
kegiatan survei komunitas apabila ditemukan masalah komunitas yang lebih diarahkan pada
ibu dan anak balita). Bentuk catatan berdasarkan kegiatan, yaitu : catatan pelayanan kesehatan
anak; catatan pelayanan kesehatan KB; catatan pelayanan kesehatan ibu; catatan imunisasi;
catatan kunjungan rumah; catatan persalinan; catatan kelainan; catatan kematian ibu dan bayi;
dan catatan rujukan. Sementara bentuk catatan berdasarkan proses pelayanan, yaitu : catatan
awal/masuk; catatan pengembangan berisi kemajuan/perkembangan pelayanan; catatan
pindah; dan catatan keluar.

MEKANISME PENCATATAN

Pencatatan dapat dilakukan di dalam dan di luar gedung. Di dalam gedung loket memegang
peranan penting bagi seorang klien yang berkunjung pertama kali atau yang melakukan
kunjungan ulang dan mendapatkan karu tanda pengenal. Kemudian klien disalurkan pada unit
pelayanan yang akan dituju. Apabila pelayanan dilakukan diluar gedung, klien dicatat dalam
register sesuai dengan pelayanan yang diterima.

PELAPORAN

Pelaporan adalah catatan yang memberikan informasi tentang kegiatan tertentu dan hasilnya
disampaikan ke pihak yang berwenang atau berkaitan terhadap kegiatan tersebut. Sesuai
dengan Keputusan Direktur Jendral Pembinaan Kesehatan Masyarakat No.
590/BM/DJ/Info/V/96, pelaporan puskesmas menggunakan tahun kalender yaitu bulan
Januari-Desember dalam tahun yang sama. Formulir pelaporan dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan atau beban kerja di puskesmas. Setiap mengakhiri kegiatan harus
ada pembuatan laporan. Berbeda dengan catatan, laporan harus disampaikan ke orang/pihak
lain. Proses laporan dilakukan tertulis. Manfaat pelaporan, meliputi pertanggung jawaban
otentik tentang pelaksanaan kegiatan, memberi informasi terdokumentasi, bahan bukti
kegiatan (bukti hukum), bahan pelayanan, bahan penyusunan rencana dan evaluasi, serta
bahan untuk penelitian. Laporan yang lengkap terdiri atas unsur : pendahuluan (latar belakang,
tujuan, ruang lingkup); isi laporan (perncanaan kegiatan, pelaksanaan kegiatan, hasil kegiatan
secara nyata, masalah dan hambatan, saran untuk tindak lanjut); dan jika diperlukan,
dilengkapi rekomendasi. Jenis laporan dibagi menjadi dua, yaitu laporan insidensial dan
laporan berkala. Laporan insidensial adalah laporan kejadian luar biasa atau darurat yang
memerlukan pelayanan dan bantuan cepat. Sementara laporan berkala, misalnya laporan
harian, mingguan, bulanan, triwulan, kuartalan, dan tahunan.

Formulir laporan dari puskesmas ke daerah tingkat II adalah sebagai berikut :

1. Laporan bulanan
1. Data kesakitan (LB 1)
2. Data obat-obatan (LB 2)
3. Data kegiatan gizi, KIA/KB, imunisasi, termasuk pengamatan penyakit menular
(LB 3)
4. Data kegiatan puskesmas (LB 4)
5. Laporan sentinel. Berikut adalah beberapa laporan sentinel
a. Laporan bulanan sentinel (LB 15). Laporan yang memuat data penderita
penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I), penyakit infeksi
saluran pernapasan akut (ISPA), serta diare menurut umur dan status
imunisasi. Puskesmas yang memuat LB 1S adalah puskesmas yang ditunjuk,
yaitu satu puskesmas dari setiap Dati II dengan periode laporan bulanan
serta dilaporkan ke Dinas Kesehatan Dati II, Dati I, dan pusat (Ditjen PPM
dan PLP).
b. Laporan bulanan sentinel (LB 2S). Dalam laporan ini memuat data KIA, gizi,
tetanus neonatorium, dan penyakit akibat kerja. Laporan ini diberikan ke
Dinas Kesehatan Dati I, Dati II, dan pusat (Ditjen Binkesmas).
c. Laporan tahunan. Laporan tahunan meliputi data berikut :
1) Data dasar puskesmas (LT-1)
2) Data kepegawaian (LT-2)
 3) Data peralatan (LT-3)

ALUR PELAPORAN

Laporan dari Dati II dikirimkan ke Dinas Kesehatan Dati I dan Kanwil Depkes Propinsi serta
Pusat (Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat) dalam bentuk rekapitulasi dari laporan SP2TP.

Laporan tersebut meliputi sebagai berikut :

1. Laporan Triwulan :
a. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 1
b. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 2
c. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 3
d. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LB 4
e. Laporan Tahunan :
1. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LT 1
2. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LT 2
3. Hasil entri data/rekapitulasi laporan LT 3

FREKUENSI PELAPORAN

1. Laporan triwulan

Laporan triwulan dikirim paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya dari triwulan yang
dimaksud ( contoh : laporan triwulan pertama tanggal 20 April 2011, maka laporan triwulan
berikutnya adalah tanggal 20 Mei 2011). Laporan ini diberikan kepada dinas-dinas terkait
sebagai berikut :

1. Kepala Dinas Kesehatan Dati I

2. Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi
3. Depkes RI, tembusan ke Ditjen Binkesmas
4. Laporan tahunan

Dikirim paling lambat akhir bulan Februari di tahun berikutnya dan diberikan kepada dinas-
dinas terkait berikut :

1. Kepala Dinas Kesehatan Dati I

2. Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi
3. Depkes RI, tembusan Ditjen Binkesmas

MEKANISME PELAPORAN

1. Tingkat puskesmas.
a. Laporan dari puskesmas pembantu dan bidan di desa disampaikan ke pelaksana
kegiatan di puskesmas.
b. Pelaksana kegiatan merekapitulasi data yang di catat, baik di dalam maupun di luar
gedung serta laporan yang diterima dari puskesmas pembantu dan bidan desa.
c. Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan dimasukkan ke formulir laporan sebanyak
dua rangkap untuk disampaikan kepada coordinator SP2TP.
 d. Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan diolah dan dimanfaatkan untuk tindak
lanjut yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja kegiatan.
e. Tingkat Dati II.
1) Pengolahan data SP2TP di Dati II menggunakan perangkat lunak yang
ditetapkan oleh Depkes.
2) Laporan SP2TP dari puskesmas yang diterima Dinas Kesehatan Dati II
disampaikan pada pelaksana SP2TP untuk direkapitulasi/entri data.
3) Hasil rekapitulasi dikoreksi, diolah, serta dimanfaatkan sebagai bahan untuk
umpan balik , bimbingan teknik ke puskesmas, dan tindak lanjut untuk
meningkatkan kinerja program.
4) Hasil rekapitulasi data setiap tiga bulan dibuat dalam rangkap tiga (dalam
bentuk soft file) untuk dikirimkan ke Dinas Kesehatan Dati I, Kanwil Depkes
Propinsi dan Departemen Kesehatan.
5) Tingkat Dati I.
a) Pengolahan dan pemanfaatan data SP2TP di Dati I mempergunakan
perangkat lunak sama dengan Dati II.
b) Laporan dari Dinkes Dati II, diterima oleh Dinkes Dati I dan Kanwil Depkes
dalam bentuk soft file diteruskan ke pelaksana untuk
dikomplikasi/direkapitulasi.
c) Hasil rekapitulasi disampaikan ke pengelola program Dari I untuk diolah
dan dimanfaatkan serta dilakukan tindak lanjut, bimbingan, dan
pengendalian.
d) Tingkat pusat.

Hasil olahan yang dilakukan Ditjen Binkesmas paling lambat dua bulan setelah berakhirnya
triwulan tersebut, kemudian disampaikan kepada pengelola program terkait dan pusat data
kesehatan untuk dianalisis dan dimanfaatkan sebagai umpan balik, kemudian dikirimkan ke
Kanwil Depkes Propinsi.

TUJUAN

TUJUAN UMUM

Tersedianya data dan informasi yang akurat, tepat waktu dan mutakhir secara periodik dan
teratur untuk pengelola program kesehatan masyarakat melalui puskesmas di berbagai tingkat
administrasi.

TUJUAN KHUSUS

1) Tersedianya data yang meliputi keadaan fisik, tenaga, sarana, dan kegiatan pokok
puskesmas yang akurat, tepat waktu dan mutakhir secara teratur.
2) Terlaksananya pelapor data secara teratur diberbagai jenjang administrasi, sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
3) Digunakannya data tersebut untuk pengambilan keputusan dalam rangka pengelolaan
program kesehatan masyarakat melalui puskesmas di berbagai tingkat administrasi.

RUANG LINGKUP

1) SP2TP dilakukan oleh semua puskesmas termasuk puskesmas pembantu dan puskesmas
keliling.
2) Pencatatan dan pelaporan mencangkup :
 a) Data umum dan demografi wilayah kerja puskesmas
b) Data ketenagaan di puskesmas
c) Data sarana yang dimiliki puskesmas
d) Data kegiatan pokok puskesmas (18 upaya pokok) baik di dalam gedung maupun diluar
gedung.

3) Pelaporan dilakukan secara periodik ( bulanan, tribulanan, semester dan tahunan )

PELAKSANAAN

A. Pencatatan dengan menggunakan format

1. Family folder
2. Buku register

 Rawat jalan dan rawat inap

 Penimbangan
 Kohort ibu
 Kohort anak
 Persalinan
 Laboratorium
 Pengamatan penyakit menular
 Imunisasi
 PKM

3. Kartu indeks penyakit (kelompok penyakit)

4. Kartu perusahaan
5. Kartu murid
6. Sensus harian ( penyakit dan kegiatan puskesmas mempermudah pembuatan laporan )

B. Pelaporan

Jenis periode laporan:

1. Bulanan

 Data kesakitan
 Data kematian
 Data operasional (gizi, imunisasi, KIA, KB, dan sebagainya
 Data managemen obat

2. Triwulan

 Data kegiatan puskesmas

3. Tahunan

 Umum dan fasilitas

 Sarana
 Tenaga
PENGOLAHAN, ANALISA DAN PEMANFAATAN

1) Dilaksanakan pada setiap jenjang administrasi

2) Pemanfaatan sesuai dengan tugas dan fungsi dalam pengambilan keputusan

PENCATATAN DAN PELAPORAN DALAM KESEHATAN MASYARAKAT

1.1 Pengertian pencatatan

Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentasian suatu aktivitas dalam
bentuk tulisan. Pencatatan dilakukan diatas kertas,disket, pita nama dan pita film. Bentuk
catatan dapat berupa tulisan, grafik, gambar dan suara (syahlan : 253).

Sedangkan setiap kegiatan yang dilakukan diakhiri dengan pembuatan laporan. Laporan
adalah catatan yang memberikan informasi tentang kegiatan tertentu dan hasilnya yang
disampaikan ke pihak yang berwenang atau berkaitan dengan kegiatan tersebut (syahlan :
256).

Pencatatan dan pelaporan adalah indikator keberhasilan suatu kegiatan. Tanpa ada
pencatatan dan pelaporan, kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak akan
terlihat wujudnya. Output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan informasi
yang berharga dan bernilai bila menggunakan metode yang tepat dan benar. Jadi, data dan
informasi merupakan sebuah unsur terpenting dalam sebuah organisasi, karena data dan
informasilah yang berbicara tentang keberhasilan atau perkembangan organisasi tersebut.

Sistem Pencatatan secara umum terbagi dalam 2 (dua) bagian, yaitu Sistem
PencatatanTradisional dan Sistem Pencatatan Non-Tradisional.

Sistem Pencatatan Tradisional adalah system pencatatan yang memiliki catatan masing-
masing dari setiap profesi atau petugas kesehatan, dimana dalam sistem ini masing-masing
disiplin ilmu (Dokter, Bidan, Perawat, Epidemiolog, Ahli Gizi dsb) mempunyai catatan sendiri –
sendiri secara terpisah. Keuntungan system ini adalah pencatatan dapat dilakukan secara lebih
sederhana. Kelemahan system ini adalah data tentang kesehatan yang terkumpul kurang
menyeluruh, koordinasi antar petugaskesehatan tidak ada dan upaya pelayanan kesehatan
secara menyeluruh dan tuntassulit dilakukan.

Sistem Pencatatan Non-Tradisional adalah Pencatatan yang berorientasi pada Masalah

(Problem Oriented Record /POR). Keuntungan system ini adalah kerjasama antar tim kesehatan
lebih baik dan menunjang mutu pelayanan kesehatan secara menyeluruh.Setiap petugas
kesehatan dituntut untuk membuat pencatatan tentang data kesehatan sebaik mungkin.

Berdasarkan pengertian-pengertian tersebut, maka dapat pula disimpulkan bahwa pencatatan

dan pelaporan merupakan :

a. Suatu kegiatan mencatat dengan berbagai alat/media tentang data kesehatan

yangdiperlukan sehingga terwujud tulisan yang bias dibaca dan dapahami isinya.
b. Salah satu kegiatan administrasi kesehatan yang harus dikerjakan
dandipertanggungjawabkan oleh petugas kesehatan.
c. Kumpulan Informasi kegiatan upaya pelayanan kesehatan yang berfungsi
sebagaialat/sarana komunikasi yang penting antar petugas kesehatan.

Puskesmas merupakan ujung tombak sumber data kesehatan khususnya bagi dinas
kesehatan kota dan Sitem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas juga merupakan
fondasi dari data kesehatan. Sehingga diharapkan terciptanya sebuah informasi yang akurat,
representatif dan reliable yang dapat dijadikan pedoman dalam penyusunan perencanaan
kesehatan. Setiap program akan menghasilkan data. Data yang dihasilkan perlu dicatat,
dianalisis dan dibuat laporan. Data yang disajikan adalah informasi tentang pelaksanaan
progam dan perkembangan masalah kesehatan masyarakat. Informasi yang ada perlu dibahas,
dikoordinasikan, diintegrasikan agar menjadi pengetahuan bagi semua staf puskesmas.

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas mencakup 3 hal:

(1) pencatatan, pelaporan, dan pengolahan;

(2) analisis; dan

(3) pemanfaatan.

Pencatatan hasil kegiatan oleh pelaksana dicatat dalam buku-buku register yang
berlaku untuk masing-masing program. Data tersebut kemudian direkapitulasikan ke dalam
format laporan SP3 yang sudah dibukukan. Koordinator SP3 di puskesmas menerima laporan-
laporan dalam format buku tadi dalam 2 rangkap, yaitu satu untuk arsip dan yang lainnya
untuk dikirim ke koordinator SP3 di Dinas Kesehatan Kabupaten. Koordinator SP3 di Dinas
Kesehatan Kabupaten meneruskan ke masing-masing pengelola program di Dinas Kesehatan
Kabupaten. Dari Dinas Kesehatan Kabupaten, setelah diolah dan dianalisis dikirim ke
koordinator SP3 di Dinas Kesehatan Provinsi dan seterusnya dilanjutkan proses untuk
pemanfaatannya. Frekuensi pelaporan sebagai berikut: (1) bulanan; (2) tribulan; (3) tahunan.
Laporan bulanan mencakup data kesakitan, gizi, KIA, imunisasi, KB, dan penggunaan obat-obat.
Laporan tribulanan meliputi kegiatan puskesmas antara lain kunjungan puskesmas, rawat
tinggal, kegiatan rujukan puskesmas pelayanan medik kesehatan gigi. Laporan tahunan terdiri
dari data dasar yang meliputi fasilitas pendidikan, kesehatan lingkungan, peran serta
masyarakat dan lingkungan kedinasan, data ketenagaan puskesmas dan puskesmas pembantu.
Pengambilan keputusan di tingkat kabupaten dan kecamatan memerlukan data yang
dilaporkan dalam SP3 yang bernilai, yaitu data atau informasi harus lengkap dan data tersebut
harus diterima tepat waktu oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, sehingga dapat dianalisis dan
diinformasikan (Santoso, 2008).

Untuk pengembangan efektifitas Sistem Informasi Manajemen Puskesmas, standar

mutu (Input, Proses, Lingkungan dan Output) perlu dikaji dan dirumuskan kembali, masing-
masing komponen terutama proses pencatatan dan pelaporannya perlu ditingkatkan.

1.2 Metode Penelitian Dalam Pencatatan Dan Pelaporan

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif, dengan rancangan studi kasus dengan
menggunakan metode kualitatif, maksudnya adalah untuk menggali informasi sebanyak-
banyaknya dan secara detail pada proses pelaksanaan sistem pencatatan dan pelaporan
puskesmas.

A. Manfaat pencatatan adalah sebagai berikut :

1. Memberi informasi tentang keadaan masalah atau kegiatan
2. Sebagai bukti dari suatu kegiatan atau peristiwa
3. Bahan proses belajar dan bahan penelitian
4. Sebagai pertanggungjawaban
5. Bahan pembuatan laporan
6. Perencanaan, pelaksaan, dan evaluasi
7. Bukti hukum
8. Alat komunikasi dalam penyampaian pesan serta mengingatkan kegiatan peristiwa
khusus.
B. Bentuk pencatatan berdasarkan isi meliputi :
1. Catatan tradisional : berisi hal-hal yang didengar dan dilakukan oleh pencatat secara
tidak sistematis, tidak lengkap dan biasanya berupa catatan harian.
2. Catatan sistematis : menggambarkan pola keadaan, masalah dan langkah pemecahan
masalah.

Batasan dari pencatatan dan pelaporan adalah sebagai berikut :

 Pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan tiap kegiatan bagi tenaga kesehatan adalah
melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan bagi tenaga kesehatan dan
melaporkan data tersebut kepada instansi yang berwenang berupa laporan lengkap
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan format yang ditetapkan

 Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan tiap triwulan adalah melakukan

pencatatan data pada semua kegiatan dalam satu triwulan berjalan dan melaporkan
data tersebut dalam bentuk rekapitulasi kegiatan triwulanan kepada instansi yang
berwenang dengan menggunakan format yang ditetapkan.

Pencatatan dan pelaporan rekapitulasi kegiatan yang diselenggarakan setiap triwulan dan
tiap tahun adalah pencatatan data untuk semua kegiatan dalam satu triwulan dan satu tahun
berjalan, serta melaporkan data tersebut dalam bentuk rekapitulasi data kegiatan triwulanan
dan tahunan kepada instansi yang berwenang dengan menggunakan format yang telah
ditetapkan.

1.3 Macam-macam Pencatatan

Model naratif atau narasi.

Sering di sebut tekhnik pencatatan yang berorientasi pada sumber data.

Keuntungan:
1. Sudah di kenal

2. Udah di kombinasikan dengan cara dokumentasi lain

3. Jika di tulis dengan tepat bisa mencakup seluruh keadaan pasien

4. Mudah di tulis

Kekurangan
1. Tidak terstruktur dan simpang siur datanya.

2. Perlu banyak waktu

3. Terbatas dengan kemampuan pelayanan kesehatan

4. Informasi sulit untuk jangka panjang

 Naratif adalah model lama, tradisional yang paling fleksible. Sistem pencatatan naratif
cara penulisannya mengikuti dengan ketat urutan kejadian atau kronologis. Dengan cara
naratif ini tiap institusi mempunyai kebijakan sendiri dalam sistem pencatatan.

Pencatatan dan Pelaporan menurut POTTER dan PERRY adalah :

1. Komunikasi

Sebagai alat komunikasi yang efektif antar petugas kesehatansehingga kesinambungan

informasi dan upaya pelayanan kesehatan dapat tercapai.

2. Pendidikan

Sebagai informasi tentang gambaran penyakit atau masalahkesehatan dan pemecahannya

3. Pengalokasian Dana

Dapat digunakan untuk merencanakan tindakan dankegiatan yang tepat dengan dana yang
tersedia.

4. Evaluasi

Sebagai dasar ntuk melakukan evaluasi terhadap hasil intervensi yangdiberikan.

5. Dokumen yang Sah

Sebagai bukti nyata dan legal yang dapat digunakan biladidapatkan adanya penyimpangan
serta bila diperlukan untuk keperluan pengadilan.

6. Jaminan Mutu

Dapat memberikan jaminan kepada masyarakat terhadap mutulayanan kesehatan yang

diberikan.

7. Penelitian

Merupakan sumber data yang sangat bemanfaat untuk kepentinganpenelitian atau riset.

8. Analisis

Merupakan dasar analisis masalah kesehatan pada individu, keluargamaupun masyarakat.

9. Feed Back
 Dapat digunakan sebagai umpan balik dalam rangka meningkatkanpelayanan kesehatan
kepada masyarakat.

3. Pelaksanaan

1) Pencatatan dengan menggunakan format

a. Family folder

b. Buku register

1) Rawat jalan dan rawat inap

2) Penimbangan

3) Kohort ibu.

4) Kohort anak

5) Persalinan

6) Laboratorium

7) Pengamatan penyakit memar

8) Imunisasi

9) PKM

c. Kartu indeks penyakit ( kelompok penyakit )

d. Kartu perusahaan

e. Kartu murid

f. Sensus harian (penyakit dan kegiatan puskesmas mempermudah pembuatan laporan

Mekanisme Pencatatan
 Pencatatan dapat dilakukan di dalam dan diluar gedung. Di dalam gedung, loket
memegang peranan penting bagi seorang pasien yang berkunjung pertama kali atau yang
melakukan kunjungan ulang dan dapat Kartu Tanda Pengenal . kemudian pasien disalurkan
pada unit pelayanan yang akan dituju. Apabila diluar gedung pasien dicatat dalam register
dengan pelayanan yang diterima. Mekanisme pencatatan dipuskesmas dapat digambarkan
melalui berikut

2.8 Pengelolaan Pelaporan

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jendral Pembinaan Kesehatan masyarakat

No.590/BM/DJ/Info/Info/96, pelaporan puskesmas menggunakan tahun kalender yaitu dari
bulan Januari sampai dengan Desember dalam tahun yang sama. Formuler pelaporan
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan/beban kerja di puskesmas.

Formulir Laporan dari Puskesmas ke Dati II

1. Laporan Bulanan

 Data Kesakitan (LB 1)

 Data obat-obatan (LB 2)

 Data kegiatan gizi, KIA/KB, dan imunisasi termasuk pengamatan penyakit menular (LB 3)

2. Laporan Sentinel

Berikuta adalah bentuk laporan sentinel.

 Laporan bulan sentinel (LB 1S)

Lapotan yang memuat data penderita penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD31),
penyakit infeksi saluran pernafasan akut (ISPA). Dan diare, menurut umur dan status imunisasi.
Puskesmas yang memuat LB 1S adalah puskesmas yang ditunjukyaitu satu puskesmas dari
setiap DATI II dengan periode laporan bulan serta dilaporkan ke dinas kesehatan DATI II, Dinas
kesehatan DATI I dan pusat (Ditjen PPM dan PLP).

 Laporan bulanan sentinel (LB 2S)

Dalam laporan ini memuat data KIA, gizi, tetanus neonatorum, dan penyakit akibat kerja.
Laporan bulanan sentinel hanya diperuntukkan bagi piskesmas rawat inap. Laporan ini
dilaporkan ke dinas kesehatan DATI I<>

3. Laporan Tahunan
Laporan tahunan meliputi :

 Data dasar puskesmas (LT-1)

 Data kepegawaian (LT-2)

 Data peralatan (LT-3)

2.9 Alur Laporan

Laporan Dati Iidikirimkan ke Dinas Kesehatan Dati 1 dan Kanwil Departemen Kesehatan
Provinsi serta Pusat (Ditjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat) dalam bentuk rekapitulasi dari
laporan SP2TP. Laporan tersebut meliputi :

1. Laporan Triwulan

1. Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB1

2. Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB2

3. Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB3

4. Hasil entri data / rekapitulasi laporan LB4

2. Laporan Tahunan

1. Hasil entri data / rekapitulasi laporan LT-1

2. Hasil entri data / rekapitulasi laporan LT-2

3. Hasil entri data / rekapitulasi laporan LT-3

2.10 Frekuensi Laporan

1. Laporan Triwulan

Laporan triwulan dikirim paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya dari triwulan yang
dimaksud (contoh : laporan triwulan pertama tanggal 20 April 2009, maka laporan triwulan
berikutnya adalah tanggal 20 Mei 2009). Laporan ini diberikan kepada dinas-dinas terkait di
bawah ini

1. Kepala Dinas Kesehatan Dati I

2. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi

 3. Depkes RI Cq Ditjen Binkesmas

2. Laporan Tahunan

Laporan tahunan dikirim paling lambat akhir bulan Februari di tahun berikutnya dan diberikan
kepada dinas-dinas terkait berikut ini

1. Kepala Dinas Kesehatan Dati I

2. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi

3. Depkes RI Cq Ditjen Binkesmas

2.11 Mekanisme Pelaporan

1. Tingkat puskesmas

1. Laporan dari puskesmas pembantu dan bidan di desa disampaikan ke pelaksana

kegiatan di puskesmas

2. Pelaksana pelaksana merekapitulasi yang dicatat baik didalam maupun diluar gedung
serta laporan yang diterima dari puskesmas ppembantu dan bidan di desa.

3. Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan dimasukkan ke formulir laporan sebanyak dua

rangkap, untuk disampaikan kepada koordinator SP2TP

4. Hasil rekapitulasi pelaksanaan kegiatan diolah dan dimanfaatkan untuk tindak lanjut
yang diperlukan untuk meningkatkan kinerja kegiatan.

2. Tingkat Dati II

1. Pengolahan data SP2TP di Dati II menggunakan perangkat lunak yang ditetapkan oleh
depkes

2. Laporan SP2TP dari puskesmas yang diterima dinas kesehatan Dati II disampaikan
kepada pelaksana SP2TP untuk direkapitulasi / entri data.

3. Hasil rekapitulasi dikoreksi, diolah, serta dimanfaatkan sebagai bahan untuk umpan
balik, bimbingan teknis ke p[uskesmas dan tindak lanjut untuk meningkat kinerja
program.

4. Hasil rekapitulasi data setiap 3 bualn dibuta dalam rangkap 3 (dalam bentuk soft file)
untuk dikirimkan ke dinas kesehatan Dati I, kanwil depkes Provinsi dan Deoartemen
Kesehatan.
 3. Tingkat Dati I

1. Pengolahan dan pemanfaatan data SP@TP di dati I mempergunakan perangkat lunak

sama dengan Dati II

2. Laporan dari dinkes Dati II, diterima oleh dinas kesehatan Dati I dan Kanwil I dalam
bentuk soft file dikompilasi / direkapitulasi.

3. Hasil rekapitulasi disampaikan ke pengelola program dati I untuk diolah dan

dimanfaatkan serta dilakukan tindak lanjut, bimbingan dan pengendalian.

4. Tingkat Pusat

Hasil olahan yang dilaksanakan Ditjen Binkesmas paling lambat 2 bulan setelah berakhirnya
triwulan tersebut disampaikan kepada pengelola program terkait dan Pusat Data Kesehatan
untuk dianalisis dan dimanfaatkan sebagai umpan balik, kemudian dikirimkan ke Kanwil Depkes
Provinsi.

PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN

Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan
dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan
merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis.
Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis
sehingga perlu suatu metode pendokumentasian.

Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung
jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat membentu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan
bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan
dengan baik.

Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh
bidan, konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

Materi
Pengertian Dokumentasi.
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan
maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto
(Suyono trimo 1987, hal 7)
Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan
diatasnya.
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.
Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang
dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu
atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan
dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
Pencatatan
Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien
dan perkembangannya
Pelaporan
Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara
lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Macam-macam tujuan dari dokumentasi :

Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan,
mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :
1. Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara
hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya
untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan
jaminan kerahasiaan data
2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan
berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan.
Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:
Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim
kesehatan lainnya.
Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah
kegiatan yang tumpang tindih
3. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa
adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
4. Bermanfaat untuk materi penelitian
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan
penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah
yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.
5. Mempunyai aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam
membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien
dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan
yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.
Tujuan lain yaitu :
1. Bukti Pelayanan yang bermutu
2. Tanggung jawab legal terhadap pasien
3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan
4. Pemenuhan pelayanan Standar
5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi
6. Sumber informasi untuk data wajib
7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko
8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar
9. Perlindungan hak pasien
10. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan
11. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan
12. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang

Prinsip-prinsip Pendokumentasian

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi
tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip
dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
a. Prinsip pencatatan
1. Ditinjau dari isi
Mempunyai nilai administrative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan
sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila
terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-
waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi
secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan
telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau
pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.
Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi kesehatan lainnya.
Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan

Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
 Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk
mempercepat proses pencatatan
Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan
sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan
yang bersifat umum
Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang
yang melakukan
Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan
besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
Coretan harus disertai paraf disampingnya

b. Sistim pencatatan
Model naratif
Model oreantasi masalah
Model focus

Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis

a. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas
dan identifikasi yang jelas
b. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
d. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
e. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.
Manfaat Pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :

a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien,
misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu
pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam
pengusutan dan pembuktian.

Kesimpulan :
1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan
lainnya).
Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan
dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
Pencatatan
Pelaporan

2. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :

a. Mempunyai aspek legal
b. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
c. Mempunyai aspek financial ekonomi
d. Bermanfaat untuk materi penelitian
e. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu
3. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
1. Prinsip pencatatan
Ditinjau dari isi
Ditinjau dari teknik pencatatan
2. Sistim pencatatan
Model naratif
Model oreantasi masalah
Model focus

4. Manfaat Dokumentasi :
a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien