Anda di halaman 1dari 19

E.

Catatan Perkembangan
a. Catatan Perkembangan I (Kamis, 20 Desember 2017)

Hari/ Pukul Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf


Tanggal

Kamis, Ketidakefektifan bersihan Kamis, 20 Desember 2017


20/12/2017 jalan napas berhubungan (Pukul 09:00 WITA)
dengan obstruksi jalan
napas (sekresi yang Data Subyektif :
tertahan) Keluarga bayi mengatakan “napas bayi masih terlihat cepat dan
juga masih terlihat sesak seperti hari kemarin, tetapi bunyi
“krok-krok” yang terdengar saat bernapas sudah tidak ada lagi”.

Data Obyektif :
- Ekspresi wajah bayi masih tampak sesak
- Bayi berkeringat (+)
- Auskultasi paru (ronchi (+))
- TTV :
Temp = 36,1oC
Pulse = 138x/menit
Resp = 62x/menit

Assessment :
Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan obstruksi jalan napas (sekresi yang
tertahan) belum teratasi

Planning (Lanjutkan intervensi) :


1. Kaji tanda-tanda vital terutama frekuensi kedalaman
pernapasan dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
tambahan
3. Kolaborasi dalam pemberian tindakan suctioning

Implementasi :
09:00 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi seperti mengkaji suhu
WITA tubuh menggunakan termometer, mengkaji nadi dengan
teknik palpasi arteri radialis, dan mengkaji pernapasan
dengan teknik inspeksi dan palpasi pada saat anak inspirasi
dan ekspirasi, di dapatkan hasil : TTV (Temp = 36,1oC,
Pulse = 136x/menit, Resp = 62x/menit)
09:05 2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
WITA tambahan didapatkan hasil suara napas tambahan yaitu
ronchi
10:30 3. Kolaborasi dalam pemberian tindakan suctioning dengan
WITA cara terlebih dahulu mencuci tangan dan menyiapkan
peralatan lengkap untuk suctioning selanjutnya keruangan
bayi dan melakukan proses suctioning pada bayi sesuai SOP
dan didapatkan hasil bayi masih tampak sesak (10:30
WITA)

13.30 Evaluasi :
WITA - Ekspresi wajah bayi masih tampak sesak
- Bayi masih berkeringat
- Auskultasi paru (ronchi (+))
- TTV :
Temp = 36,2oC
Pulse = 145x/menit
Resp = 62x/menit
Kamis, Ketidakefektifan pola napas Kamis, 20 Desember 2017
20/12/2017 berhubungan dengan (Pukul 09:00 WITA)
keletihan otot pernapasan
Data Subyektif :
Keluarga bayi mengatakan “napas bayi masih terlihat cepat dan
juga masih terlihat sesak seperti hari kemarin, tetapi bunyi
“krok-krok” yang terdengar saat bernapas sudah tidak ada lagi”.

Data Obyektif :
- Ekspresi wajah bayi masih tampak sesak
- Bayi berkeringat (+)
- Auskultasi paru (ronchi (+))
- Pernapasan cuping hidung (+)
- Retraksi dinding dada (+)
- TTV :
Temp = 36,1oC
Pulse = 138x/menit
Resp = 62x/menit
- O2 nasal canule 3 Lpm

Assessment :
Masalah keperawatan ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan keletihan otot pernapasan belum teratasi

Planning (Lanjutkan intervensi) :


1. Kaji tanda-tanda vital terutama frekuensi kedalaman
pernapasan dan ekspansi dada
2. Catat upaya pernapasan termasuk penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
tambahan
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi O2

Implementasi :
09:00 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi seperti mengkaji suhu
WITA tubuh menggunakan termometer, mengkaji nadi dengan
teknik palpasi arteri radialis, mengkaji pernapasan dengan
teknik inspeksi dan palpasi pada saat anak inspirasi dan
ekspirasi, di dapatkan hasil : TTV (Temp = 36,1oC, Pulse =
136x/menit, Resp = 62x/menit)
09:03 2. Mencatat upaya pernapasan termasuk penggunaan otot
WITA bantu pernapasan dan didapatkan hasil pernapasan cuping
hidung (+) pada bayi dan retraksi dinding dada (+) pada
bayi
09:05 3. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
WITA tambahan didapatkan hasil suara napas tambahan yaitu
ronchi
09:20 4. Kolaborasi dalam dalam pemberian terapi O2 dengan nasal
WITA canule (3 Lpm) dengan cara mencuci tangan terlebih
dahulu, kemudian keruangan bayi dan melakukan proses
pengaturan kebutuhan oksigen pada bayi sesuai
order/advice dokter (3 Lpm via nasal canule) yang
dilakukan sesuai dengan SOP dan didapatkan hasil anak
masih tampak sesak

12.20 Evaluasi :
WITA - Ekspresi wajah bayi masih tampak sesak
- Bayi masih berkeringat
- Auskultasi paru (ronchi (+))
- Pernapasan cuping hidung (+)
- Retraksi dinding dada (+)
- TTV :
Temp = 36,2oC
Pulse = 145x/menit
Resp = 62x/menit
- O2 nasal canule 3 Lpm

Kamis, Resiko infeksi dengan Kamis, 20 Desember 2017 Paraf


20/12/2017 faktor resiko pertahanan (Pukul 09:00 WITA)
tubuh primer tidak adekuat
(ketuban pecah dini/ KPD) Data Subyektif :

Data Obyektif :

Assessment :
Masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi

Planning (Lanjutkan intervensi) :


1. Kaji tanda-tanda vital
2. Bersihkan mulut dengan baik
3. Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk
menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik
4. Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur
invasif
5. Jaga kebersihan bayi dan lingkungan sekitar bayi
6. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya
infeksi seperti tempat penusukan jarum
7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai ketentuan/indikasi

Implementasi :
09:00 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi seperti mengkaji suhu
WITA tubuh menggunakan termometer, mengkaji nadi dengan
teknik palpasi arteri radialis, dan mengkaji pernapasan
dengan teknik inspeksi dan palpasi pada saat anak inspirasi
dan ekspirasi, di dapatkan hasil : TTV (Temp = 36,1oC,
Pulse = 136x/menit, Resp = 62x/menit)
09:00 2. Membersihkan mulut dengan baik untuk mempertahankan
WITA oral hygiene dan mencegah terjadinya perkembangbiakan
mikroorganisme penyebab infeksi
09:00 3. Menganjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit
WITA untuk menggunakan teknik mencuci tangan yang baik dan
benar sesuai prinsip 6 benar dan 5 momen mencuci tangan
untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi nosokomial
09:50 4. Menggunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua
WITA prosedur invasif seperti melakukan desinfeksi sebelum
melakukan prosedur invasif pemasangan atau pelepasan IV
cateter/infus dan sebelum atau sesudah memberikan
medikasi IV melewati selang infuse
08:00 5. Menjaga kebersihan bayi dan lingkungan sekitar bayi
WITA dengan cara menganti popok, mengganti lampin bayi saat
bayi BAB/BAK, dan menyeka bayi 1x/hari
09:50 6. Melakukan evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat
WITA munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum dan
didapatkan hasil tidak ada muncul tanda-tanda infeksi pada
area penusukan jarum
10:00 7. Berkolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai ketentuan/
WITA indikasi (Ceftriaxone 1 x 75 mg) dengan cara mencuci
tangan terlebih dahulu, kemudian menyiapkan obat dan
membaca order/ advice dokter, selanjutnya ke tempat tidur
bayi dan melakukan proses pemasangan/pemberian obat
Ceftriaxone 1 x 75 mg pada anak dengan memperhatikan 12
benar prinsip pemberian obat dan tindakan dilakukan sesuai
dengan SOP
14.00 Evaluasi :
WITA - Keluarga maupun staff medis/kesehatan selalu menjaga
hygiene sebelum bersentuhan dengan bayi seperti
melakukan tindakan mencuci tangan dengan baik dan benar
- Tidak ada tanda-tanda infeksi atau inflamasi pada area
penusukan infuse seperti :
 Rubor (kemerahan)
 Kalor (panas)
 Dolor (nyeri)
 Tumor (bengkak)
 Fungsio laesa (penurunan fungsi area peradangan)
- Sebelum melakukan tindakan invasif, tenaga kesehatan
khususnya perawat selalu memperhatikan tindakan dengan
teknik aseptik
- Oral hygiene pada bayi terjaga dengan baik
b. Catatan Perkembangan II (Jum’at, 21 Desember 2017)

Hari/ Pukul Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf


Tanggal

Jum’at, Ketidakefektifan bersihan Jum’at, 21 Desember 2017


21/12/2017 jalan napas berhubungan (Pukul 09:00 WITA)
dengan obstruksi jalan
napas (sekresi yang Data Subyektif :
tertahan) Keluarga bayi mengatakan “pernapasan bayi sudah mulai
membaik, sesak napas sudah mulai berkurang dari hari
sebelumnya”.

Data Obyektif :
- Ekspresi wajah bayi tampak tenang
- Auskultasi paru (ronchi (+)) minimal
- TTV :
Temp = 36,0oC
Pulse = 134x/menit
Resp = 58x/menit

Assessment :
Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan obstruksi jalan napas (sekresi yang
tertahan) teratasi sebagian

Planning (Lanjutkan intervensi) :


1. Kaji tanda-tanda vital terutama frekuensi kedalaman
pernapasan dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
tambahan
3. Tinggikan kepala bayi dan bantu mengubah posisi
Implementasi :
09:00 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi seperti mengkaji suhu
WITA tubuh menggunakan termometer, mengkaji nadi dengan
teknik palpasi arteri radialis, dan mengkaji pernapasan
dengan teknik inspeksi dan palpasi pada saat anak inspirasi
dan ekspirasi, di dapatkan hasil : TTV (Temp = 36,0oC,
Pulse = 134x/menit, Resp = 58x/menit)
09:05 2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
WITA tambahan didapatkan hasil suara napas tambahan yaitu
ronchi minimal
09:10 3. Meninggikan kepala bayi dan bantu mengubah posisi
WITA dengan cara memberikan lamping sebagai bantal dan
memiringkan posisi bayi dengan menyanggah selimut
dipunggung bayi didapatkan hasil sesak napas pada bayi
sudah mulai berkurang

12.10 Evaluasi :
WITA - Ekspresi wajah bayi tampak tenang
- Auskultasi paru (ronchi (+)) minimal
- TTV :
Temp = 36,2oC
Pulse = 135x/menit
Resp = 46x/menit
Jum’at, Ketidakefektifan pola napas Jum’at, 21 Desember 2017
21/12/2017 berhubungan dengan (Pukul 09:00 WITA)
keletihan otot pernapasan
Data Subyektif :
Keluarga bayi mengatakan “pernapasan bayi sudah mulai
membaik, sesak napas sudah mulai berkurang dari hari
sebelumnya”.

Data Obyektif :
- Ekspresi wajah bayi tampak tenang
- Auskultasi paru (ronchi (+)) minimal
- Pernapasan cuping hidung (-)
- Retraksi dinding dada (-)
- TTV :
Temp = 36,0oC
Pulse = 134x/menit
Resp = 58x/menit
- O2 nasal canule 2 Lpm

Assessment :
Masalah keperawatan ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan keletihan otot pernapasan teratasi sebagian

Planning (Lanjutkan intervensi) :


1. Kaji tanda-tanda vital terutama frekuensi kedalaman
pernapasan dan ekspansi dada
2. Catat upaya pernapasan termasuk penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
tambahan
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi O2
Implementasi :
09:00 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi seperti mengkaji suhu
WITA tubuh menggunakan termometer, mengkaji nadi dengan
teknik palpasi arteri radialis, mengkaji pernapasan dengan
teknik inspeksi dan palpasi pada saat anak inspirasi dan
ekspirasi, di dapatkan hasil : TTV (Temp = 36,0oC, Pulse =
134x/menit, Resp = 58x/menit)
09:03 2. Mencatat upaya pernapasan termasuk penggunaan otot
WITA bantu pernapasan dan didapatkan hasil sudah tidak ada lagi
pernapasan cuping hidung dan retraksi dinding dada pada
bayi
09:05 3. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas
WITA tambahan didapatkan hasil suara napas tambahan yaitu
ronchi minimal
09:20 Kolaborasi dalam dalam pemberian terapi O2 dengan nasal
WITA canule (2 Lpm) dengan cara mencuci tangan terlebih
dahulu, kemudian keruangan bayi dan melakukan proses
pengaturan kebutuhan oksigen pada bayi sesuai
order/advice dokter (2 Lpm via nasal canule) yang
dilakukan sesuai dengan SOP dan didapatkan hasil sesak
napas pada bayi sudah mulai berkurang

12.20 Evaluasi :
WITA - Ekspresi wajah bayi tampak tenang
- Auskultasi paru (ronchi (+)) minimal
- TTV :
Temp = 36,2oC
Pulse = 135x/menit
Resp = 46x/menit
- O2 nasal canule 2 Lpm
Jum’at, Resiko infeksi dengan Jum’at, 21 Desember 2017 Paraf
21/12/2017 faktor resiko pertahanan (Pukul 09:00 WITA)
tubuh primer tidak adekuat
(ketuban pecah dini/ KPD) Data Subyektif :

Data Obyektif :

Assessment :
Masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi

Planning (Lanjutkan intervensi) :


1. Kaji tanda-tanda vital
2. Bersihkan mulut dengan baik
3. Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk
menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik
4. Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur
invasif
5. Jaga kebersihan bayi dan lingkungan sekitar bayi
6. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya
infeksi seperti tempat penusukan jarum
7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai ketentuan/indikasi

Implementasi :
09:00 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi seperti mengkaji suhu
WITA tubuh menggunakan termometer, mengkaji nadi dengan
teknik palpasi arteri radialis, dan mengkaji pernapasan
dengan teknik inspeksi dan palpasi pada saat anak inspirasi
dan ekspirasi, di dapatkan hasil : TTV (Temp = 36,0oC,
Pulse = 134x/menit, Resp = 58x/menit)
09:00 2. Membersihkan mulut dengan baik untuk mempertahankan
WITA oral hygiene dan mencegah terjadinya perkembangbiakan
mikroorganisme penyebab infeksi
09:00 3. Menganjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit
WITA untuk menggunakan teknik mencuci tangan yang baik dan
benar sesuai prinsip 6 benar dan 5 momen mencuci tangan
untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi nosokomial
09:50 4. Menggunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua
WITA prosedur invasif seperti melakukan desinfeksi sebelum
melakukan prosedur invasif pemasangan atau pelepasan IV
cateter/infus dan sebelum atau sesudah memberikan
medikasi IV melewati selang infuse
08:00 5. Menjaga kebersihan bayi dan lingkungan sekitar bayi
WITA dengan cara menganti popok, mengganti lampin bayi saat
bayi BAB/BAK, dan menyeka bayi 1x/hari
09:50 6. Melakukan evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat
WITA munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum dan
didapatkan hasil tidak ada muncul tanda-tanda infeksi pada
area penusukan jarum
10:00 7. Berkolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai ketentuan/
WITA indikasi (Ceftriaxone 1 x 75 mg) dengan cara mencuci
tangan terlebih dahulu, kemudian menyiapkan obat dan
membaca order/ advice dokter, selanjutnya ke tempat tidur
bayi dan melakukan proses pemasangan/pemberian obat
Ceftriaxone 1 x 75 mg pada anak dengan memperhatikan 12
benar prinsip pemberian obat dan tindakan dilakukan sesuai
dengan SOP

14.00 Evaluasi :
WITA - Keluarga maupun staff medis/kesehatan selalu menjaga
hygiene sebelum bersentuhan dengan bayi seperti
melakukan tindakan mencuci tangan dengan baik dan benar
- Tidak ada tanda-tanda infeksi atau inflamasi pada area
penusukan infuse seperti :
 Rubor (kemerahan)
 Kalor (panas)
 Dolor (nyeri)
 Tumor (bengkak)
 Fungsio laesa (penurunan fungsi area peradangan)
- Sebelum melakukan tindakan invasif, tenaga kesehatan
khususnya perawat selalu memperhatikan tindakan dengan
teknik aseptik
- Oral hygiene pada bayi terjaga dengan baik
c. Catatan Perkembangan III (Sabtu, 22 Desember 2017)

Hari/ Pukul Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf


Tanggal

Sabtu, Ketidakefektifan bersihan Sabtu, 22 Desember 2017


22/12/2017 jalan napas berhubungan (Pukul 14:00 WITA)
dengan obstruksi jalan
napas (sekresi yang Data Subyektif :
tertahan) Keluarga bayi mengatakan “pernapasan bayi sudah sudah
semakin membaik, bayi sudah tidak tampak sesak saat
bernapas”.

Data Obyektif :
- Ekspresi wajah bayi tampak tenang
- TTV :
Temp = 36,2oC
Pulse = 130x/menit
Resp = 44x/menit

Assessment :
Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan obstruksi jalan napas (sekresi yang
tertahan) teratasi

Planning (Hentikan intervensi)


Sabtu, Ketidakefektifan pola napas Sabtu, 22 Desember 2017
22/12/2017 berhubungan dengan (Pukul 14:00 WITA)
keletihan otot pernapasan
Data Subyektif :
Keluarga bayi mengatakan “pernapasan bayi sudah sudah
semakin membaik, bayi sudah tidak tampak sesak saat
bernapas”.

Data Obyektif :
- Ekspresi wajah bayi tampak tenang
- TTV :
Temp = 36,2oC
Pulse = 130x/menit
Resp = 44x/menit
- O2 nasal canule 1 Lpm

Assessment :
Masalah keperawatan ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan keletihan otot pernapasan teratasi

Planning (Hentikan intervensi) :


Sabtu, Resiko infeksi dengan Sabtu, 22 Desember 2017 Paraf
22/12/2017 faktor resiko pertahanan (Pukul 14:00 WITA)
tubuh primer tidak adekuat
(ketuban pecah dini/ KPD) Data Subyektif :

Data Obyektif :

Assessment :
Masalah keperawatan resiko infeksi tidak terjadi

Planning (Lanjutkan intervensi) :


1. Kaji tanda-tanda vital
2. Bersihkan mulut dengan baik
3. Anjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit untuk
menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik
4. Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur
invasif
5. Jaga kebersihan bayi dan lingkungan sekitar bayi
6. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya
infeksi seperti tempat penusukan jarum
7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai ketentuan/indikasi

Implementasi :
14:00 1. Mengkaji tanda-tanda vital bayi seperti mengkaji suhu
WITA tubuh menggunakan termometer, mengkaji nadi dengan
teknik palpasi arteri radialis, dan mengkaji pernapasan
dengan teknik inspeksi dan palpasi pada saat anak inspirasi
dan ekspirasi, di dapatkan hasil : TTV (Temp = 36,2oC,
Pulse = 130x/menit, Resp = 44x/menit)
14:00 2. Membersihkan mulut dengan baik untuk mempertahankan
WITA oral hygiene dan mencegah terjadinya perkembangbiakan
mikroorganisme penyebab infeksi
14:00 3. Menganjurkan semua pengunjung dan staff rumah sakit
WITA untuk menggunakan teknik mencuci tangan yang baik dan
benar sesuai prinsip 6 benar dan 5 momen mencuci tangan
untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi nosokomial
14:50 4. Menggunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua
WITA prosedur invasif seperti melakukan desinfeksi sebelum
melakukan prosedur invasif pemasangan atau pelepasan IV
cateter/infus dan sebelum atau sesudah memberikan
medikasi IV melewati selang infuse
14:00 5. Menjaga kebersihan bayi dan lingkungan sekitar bayi
WITA dengan cara menganti popok, mengganti lampin bayi saat
bayi BAB/BAK, dan menyeka bayi 1x/hari
14:50 6. Melakukan evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat
WITA munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum dan
didapatkan hasil tidak ada muncul tanda-tanda infeksi pada
area penusukan jarum
14:00 7. Berkolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai ketentuan/
WITA indikasi (Ceftriaxone 1 x 75 mg) dengan cara mencuci
tangan terlebih dahulu, kemudian menyiapkan obat dan
membaca order/ advice dokter, selanjutnya ke tempat tidur
bayi dan melakukan proses pemasangan/pemberian obat
Ceftriaxone 1 x 75 mg pada anak dengan memperhatikan 12
benar prinsip pemberian obat dan tindakan dilakukan sesuai
dengan SOP

21.00 Evaluasi :
WITA - Keluarga maupun staff medis/kesehatan selalu menjaga
hygiene sebelum bersentuhan dengan bayi seperti
melakukan tindakan mencuci tangan dengan baik dan benar
- Tidak ada tanda-tanda infeksi atau inflamasi pada area
penusukan infuse seperti :
 Rubor (kemerahan)
 Kalor (panas)
 Dolor (nyeri)
 Tumor (bengkak)
 Fungsio laesa (penurunan fungsi area peradangan)
- Sebelum melakukan tindakan invasif, tenaga kesehatan
khususnya perawat selalu memperhatikan tindakan dengan
teknik aseptik
- Oral hygiene pada bayi terjaga dengan baik

Anda mungkin juga menyukai