1. Bapak/wali
a. Nama lengkap : Ari Krisna Fajarwanto
b. Tempat/tanggal lahir : Sragen, 05 Juni 1962
c. Pekerjaan : Pegawai BUMD
d. Agama : Islam
e. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
f. Tempat tinggal : Desa Candirejo Dukuh Jejeruk
RT. 05 RW. 04 Kabupaten Magetan
Provinsi Jawa Timur.
2. Ibu
a. Nama lengkap : Jarwati
b. Tempat tanggal lahir : Magetan, 10 Desember 1968
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Agama : Islam
e. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
f. Tempat tinggal : Desa Candirejo Dukuh Jejeruk
RT. 05 RW. 04 Kabupaten Magetan
Provinsi Jawa Timur.
7. Bapak/wali
a. Nama : Han Kansil
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c Alamat : Desa Baturapa II Kecamatan Lolak Kabupaten
Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi Utara.
8. Ibu/wali
a. Nama : Maria Masing A.Ma.Pd
b. Pekerjaan : Guru
c. Alamat : Desa Baturapa II Kecamatan Lolak Kabupaten
Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi Utara.
2
III. Demikian Surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk pergunakan
seperlunya.
Mengetahui : Mengetahui :
Camat/Magetan, Kepala Lurah/Candirejo,