Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI DARI CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Bapak/wali
a. Nama lengkap : Ari Krisna Fajarwanto
b. Tempat/tanggal lahir : Sragen, 05 Juni 1962
c. Pekerjaan : Pegawai BUMD
d. Agama : Islam
e. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
f. Tempat tinggal : Desa Candirejo Dukuh Jejeruk
RT. 05 RW. 04 Kabupaten Magetan
Provinsi Jawa Timur.

2. Ibu
a. Nama lengkap : Jarwati
b. Tempat tanggal lahir : Magetan, 10 Desember 1968
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Agama : Islam
e. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
f. Tempat tinggal : Desa Candirejo Dukuh Jejeruk
RT. 05 RW. 04 Kabupaten Magetan
Provinsi Jawa Timur.

3. Selaku orang tua/wali dari


a. Nama : Kristi Andika Gumlegar
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Alamat : Asrama Yonarmed 19/105 Tarik

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa (anak/adik/keponakan) saya dinikahkan


dengan :

1. Nama : Riltasya Sondakh S.Kep


2. Tempat tanggal lahir : Baturapa, 19 April 1994
3. Agama : Katholik
4. Suku bangsa : Minahasa/Indonesia
5. Pekerjaan : Mahasiswi
6. Alamat : Desa Baturapa II Kecamatan Lolak Kabupaten
Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi Utara.

7. Bapak/wali
a. Nama : Han Kansil
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c Alamat : Desa Baturapa II Kecamatan Lolak Kabupaten
Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi Utara.

8. Ibu/wali
a. Nama : Maria Masing A.Ma.Pd
b. Pekerjaan : Guru
c. Alamat : Desa Baturapa II Kecamatan Lolak Kabupaten
Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi Utara.
2

III. Demikian Surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk pergunakan
seperlunya.

Magetan, November 2017


Bapak/wali, Ibu,

Ari Krisna Fajarwanto Jarwati

Mengetahui : Mengetahui :
Camat/Magetan, Kepala Lurah/Candirejo,

Drs. Masruri Moch. Soleman


197203071991011002