RESUME MEDIS

No. 2014090/VeR/IKFM/IV/2014
No. Rekam Medik: 0001536767

---------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ivan Jordi, Sp.OT dokter SMF Orthophedi dan
Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran - RS Dr. Hasan Sadikin Bandung atas
nama tim, menerangkan bahwa sehubungan atas permintaan Visum et Repertum tertulis dari Dr.
RAHMAH MARTANA, maka pada hari Rabu, tanggal lima bulan November tahun dua ribu empat
belas, mulai pukul dua puluh tiga tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan dan
perawatan terhadap korban yang menurut surat tersebut: -----------------------------------------------------------
Nama : WENDY WIGUNA ----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : PEREMPUAN ----------------------------------------------------------------------------
Tempat/tgl lahir : Bandung 17-09-1989-------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA ------------------------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM -------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : SEKELOA KODYA BANDUNG ------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK ---------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1 Kesadaran: sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari total lima belas skor). --------------------
1.2 Tanda-tanda vital : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tekanan darah seratus sepuluh per lapan puluh milimeter air raksa (normal). --------------------
- Pernafasan dua puluh kali per menit (normal). -------------------------------------------------------------
- Denyut nadi sembilan puluh dua kali per menit (normal). ------------------------------------------------
- Suhu badan tidak demam (normal). ---------------------------------------------------------------------------
1.3 Kepala: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Selaput lendir kelopak mata tidak pucat. ---------------------------------------------------------------------
- Selaput bola mata tidak kuning. --------------------------------------------------------------------------------
- Gigi geligi tidak dihitung. -----------------------------------------------------------------------------------------
1.4 Leher : jejas tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. ---------------------------------
1.5 Dada: jejas tidak ada, bentuk dan gerak dada kanan dan kiri sama. -----------------------------------
- Jantung :bunyi jantung murni, reguler (normal).------------------------------------------------------------
- Paru : jejas tidak ada, suara napas paru kanan sama dengan paru kiri, suara pernafasan
tidak terdapat kelainan. -------------------------------------------------------------------------------------------
1.6 Perut: tidak dilakukan pemeriksaan. ----------------------------------------------------------------------------
1.7 Punggung : tidak dilakukan pemeriksaan. ---------------------------------------------------------------------
1.8 Lengan dan tangan kiri : tidak dilakukan pemeriksaan. ----------------------------------------------------
1.9 Lengan dan tangan kanan : tidak dilakukan pemeriksaan. ------------------------------------------------
1.10 Tungkai kiri : tidak dilakukan pemeriksaaan. ------------------------------------------------------------------
1.11 Tungkai kanan : terdapat luka terbuka di paha kanan disertai deformitas dan pembengkakan,
ukuran empat sentimeter, batas tidak tegas, bentuk tidak beraturan, dasar tulang, dan
terdapat nyeri.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.12 Kaki kiri : tidak dilakukan pemeriksaaan. ----------------------------------------------------------------------
1.13 Kaki kanan : terdapat luka terbuka disertai deformitas dan pembengkakan, ukuran tiga kali
dua kali dua sentimeter, batas tidak tegas, bentuk tidak beraturan, tulang yang patah terlihat
menembus kulit pada sendi jari kaki pertama, neurovaskuler distal menurun, dan terdapat
nyeri. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.14 Kemaluan: tidak dilakukan pemeriksaaan. --------------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG ----------------------------------------------------------------------------------------
2.1 Direncanakan pemeriksaan foto sinar tembus pada paha kanan tampak depan, belakang
serta samping dan kaki kanan tampak depan, belakang, serta miring.---------------------------------
III. TINDAKAN DAN PENGOBATAN -------------------------------------------------------------------------------------
3.1 Saat di Instalasi Gawat Darurat, Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, pada
korban dilakukan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pemantauan terhadap kesadaran, tanda-tanda vital tubuh, dan pemeriksaan fisik. ----------------
----------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

1
 --------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR No 2014090/VeR/IKFM/IV/2014
- Pemberian obat pereda nyeri, antibiotik dan anti tetanus profilaktik. ---------------------------------
- Pembersihan, perawatan dan penjahitan luka terbuka. --------------------------------------------------
3.2 Keluarga korban menyatakan penolakan untuk melakukan pembersihan, perawatan, serta
penjahitan luka dan pemasangan internal fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur di
kamar operasi sehingga pembersihan, perawatan, serta penjahitan luka dilakukan di Instalasi
Gawat Darurat. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang perempuan, berusia
dua puluh lima tahun, berkebangsaan Indonesia, dalam keadaan sadar penuh. --------------------------
------ Pada pemeriksaan fisik, didapatkan patah tulang terbuka pada paha kanan dan sendi jari kaki
pertama kanan dan terdapat nyeri. ------------------------------------------------------------------------------------
-------Korban mendapat perawatan pemantauan tanda-tanda vital, pemberian obat pereda nyeri,
antibiotik dan anti tetanus profilaktik, pembersihan luka, perawatan luka, penjahitan luka terbuka,
dan pemasangan internal fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur. --------------------------------------
-------Selama perawatan keluarga korban atas permintaan sendiri menghentikan perawatan
terhadap korban di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan alasan biaya
dan korban telah pulang pada tanggal enam bulan November tahun dua ribu empat belas atas
permintan sendiri. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------ Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937. ----------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter tersebut diatas,

Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik Dokter SMF Orthopedi dan Traumatologi
dan Medikolegal

Nita Novita, dr., SpPA Yee Li Yue, Sp.OT

NIP. 197711182009122003 NPM.