Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PETRA CHESS

COMPETITION 2017

Nama Lengkap : Mohammad Haris Ilhamni

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Asal Sekolah : Universitas Negeri Malang

NRP (Khusus UK Petra) :

Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 27-01-1997

Alamat : Jalan Semarang 5, Malang 65145

No. Telp : 089675764494

ID Line :-

E-mail : harisilhamni1997@gmail.com

Kelengkapan :

o Foto 3 x 4 cm
o Foto Kartu Pelajar
o Bukti Tranfer
CIMB NIAGA
8000.6163.8700
Universitas Kristen Petra

*Formulir pendaftaran beserta kelengkapan mohon di e-mail ke


petrachesscompetition@gmail.com