Anda di halaman 1dari 34

CLINICAL SCIENCE SESSION

* G1A216025 / November 2016


** Pembimbing/ Dr. dr. Charles A. Simanjuntak, Sp.OT, K (Spine), M.Pd

CONSERVATIVE THERAPHY IN SPINAL CORD INJURY


Tridesi Hutasoit, S. Ked *
Dr. dr. Charles A. Simanjuntak, Sp.OT, K (Spine), M.Pd **

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD RADEN MATTAHER JAMBI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2016
LEMBAR PENGESAHAN
CLINICAL SCIENCE SESSION
“CONSERVATIVE THERAPHY IN SPINAL CORD INJURY”

Oleh :
Tridesi Hutasoit, S. Ked

Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu tugas Bagian Ilmu Bedah RSUD Raden
Mattaher Jambi Program Studi
Pendidikan Kedokteran Universitas Jambi

Jambi, November 2016


Pembimbing

Dr. dr. Charles A. Simanjuntak, Sp.OT, K (Spine), M.Pd

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD RADEN MATTAHER JAMBI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2016
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME atas izin dan rahmat-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan CSS/Referat yang berjudul CONSERVATIVE
THERAPHY IN SPINAL CORD INJURY.

Penulisan CSS/Referat ini dibuat dan disusun untuk memenuhi serta melengkapi syarat
menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah RSUD Raden Mattaher Provinsi
Jambi. Dalam pembuatan dan penulisan CSS/referat ini, penulis banyak menerima bantuan
oleh berbagai pihak, baik berupa saran, masukan, bimbingan, dorongan dan motivasi secara
moril, serta data maupun informasi. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan
rasa terima kasih kepada Dr. dr. Charles A. Simanjuntak, Sp.OT, K (Spine), M.Pd atas bimbingan
yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan CSS/referat ini serta kepada semu pihak
yang telah membantu.
Sepenuhnya penulis menyadari CSS/referat ini masih jauh dari sempurna dan masih
banyak memiliki kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat
membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki dan menyempurnakan penulisan
CSS/referat ini. Terlepas dari segala kekurangan yang ada, semoga CSS/referat ini dapat
bermanfaat bagi kita semua. Atas perhatiannya penulis ucapkan terima kasih

Jambi, November 2016

Penulis
DAFTAR ISI

Halaman judul..........................................................................................................ii
Kata Pengantar........................................................................................................iii
Daftar Isi.................................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................2
2.1 Anatomi Tulang Belakang........................................................................2
2.2 Anatomi dan Fisiologi Medula Spinalis...................................................4
2.3.2 Etiologi..................................................................................................7
2.3.2 Epidemiologi..........................................................................................8
2.3.3 Patofisiologi...........................................................................................8
2.3.4 Manifestasi Klinis…………………………………………………… 10
2.3.5 Diagnosis.............................................................................................15
2.3.6 Tatalaksana...........................................................................................20
2.3.7 Kompikasi ……………………………………………………………22
BAB III KESIMPULAN........................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................26
BAB I
PENDAHULUAN
Medula spinalis adalah sekumpulan saraf yang terhubung ke system saraf
pusat yang berjalan pada sepanjang kanalis spinalis. Cedera Medulla Spinalis atau
Spinal Cord Injury adalah cedera pada tulang belakang atau kerusakan yang
terjadi pada medulla spinalis baik secara langsung maupun secara tidak langsung
dan dapat mengganggu fungsi-fungsi tubuh dan biasanya ditandai dengan adanya
quadriplegia dan tetraplegia.1 Cedera medulla spinalis diduga sebagai salah satu
penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada trauma. Kebanyakan cedera
medulla spinalis terjadi akibat kecelakaan di lalu lintas. Di USA, cedera medulla
spinalis menjadi salah satu penyebab kecacatan dan kematian, yaitu sebanyak
8000-10.000 kejadian per tahunnya.2 Berdasarkan data di RSUP Fatmawati
didapatkan bahwa dari 165 kejadian trauma yang menyebabkan fraktur, 20
(12,5%) diantaranya mengalami cedera medulla spinalis. 3 Menurut data tahun
2008 di Amerika Serikat terjadi sebanyak 100.000 kasus cedera tulang belakang
dan 2/3 diantaranya merupakan cedera cervical.4 Cedera cervical merupakan
cedera medulla spinalis yang paling banyak terjadi dimana angka kejadiannya
berkisar 55% dan 15% pada kejadian cedera torakal, lumbal dan sacral. 5 Lebih
dari 75% trauma medulla spinalis terjadi pada pria usia muda.

Cedera medulla spinalis sangat erat kaitannya dengan mortalitas yang cukup
tinggi, ketidakmampuan penderita untuk melakukan hal-hal yang sederhana,
rehabilitasi, perawatan yang membutuhkan waktu yang cukup lama dan juga
beban ekonomi yang cukup tinggi.6 Menurut data di Amerika Serikat, pengeluaran
tahunan bagi penderita spinal cord injury dengan tetraplegia yaitu sekitar Rp 8,8
miliar pada tahun pertama dan Rp 1,5 miliar pada tahun berikutnya. 7 Untuk itu
diperlukan penanganan yang cepat tanggap pada cedera medulla spinalis dan juga
rehabilitasi guna meningkatkan serta memperbaiki kualitas hidup pasien.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tulang Belakang
Medula spinalis termasuk dalam bagian Susunan Saraf Pusat (SSP) juga sering
disebut sebagai kumpulan saraf yang berfungsi untuk menyampaikan informasi
dari otak ke bagian tubuh yang dituju dan dilindungi oleh Tulang Vertebra.
Vertebra atau Tulang Belakang merupakan suatu susunan yang saling
berhubungan antara otot, ligament, tulang, nervus dan pembuluh darah yang
dimulai dari basis cranii hingga tulang ekor, dimana disetiap ruas tulang terdapat
terowongan sebagai tempat berjalannya saraf dan pembuluh darah, terowongan ini
disebut sebagai canalis vertebralis. Disetiap sambungan pada tulang belakang
terdapat sebuah jaringan lunak atau fibrocartilage yang berfungsi untuk menjaga
kestabilan dari tulang belakang, jaringan lunak ini disebut sebagai discus
intervertebralis.8,9

Pada orang dewasa tulang vertebrae berjumlah 26 tulang, yang terdiri dari 7
ruas tulang servikal, 12 ruas tulang thorakal, 5 ruas tilang lumbar dan sacrum
yang terdiri dari 5 ruas tulang sacral dan 4 ruas tulang coccygeal.

2
Gambar 2.1 Vertebral Column

Fungsi penting dari tulang belakang10,11

 Konduksi : Tulang belakang yang mengandung sekumpulan serabut saraf


yang menghantarkan informasi dan menghubungkan beberapa bagian
tubuh dengan otak yang terdiri dari informasi sensoris dan motorik.
 Lokomosi : Mengatur kontraksi dari sekumpulan otot pada ekstremitas
bawah. Neuron motoric di otak mengatur tubuh untuk berjalan baik dalam
hal kecepatan, jarak dan arah, serta kontraksi berulang dari otot-otot.
 Reflex : Refleks adalah suatu kegiatan streotipi yang involunter yang
merupakan respon dari stimulus, yang melibatkan otak, medulla spinalis
dan nervus perifer.

Setiap vertebrae terdiri dari dua bagian yaitu anterior dan posterior. Pada
bagian anterior terdapat korpus dan pada bagian posterior terdapat arkus neuralis,

3
dimana diantara bagian anterior dan posterior terdapat foramen vertebralis yang
berisikan sumsum tulang belakang dan meninges.12 Tulang Vertebralis
dikelompokkan sebagai berikut :

 Vertebrae Servikalis
Vertebrae servikalis adalah tulang belakang yang paling kecil dari yang
lainnya. Panjangnya lebih pangjang antara kanan dan kiri dibandingkan
depan dan belakang. Terdapat keistimewaan pada vertebrae servikalis
yaitu servikalis 1 atau disebut atlas yang tidak memiliki corpus vertebralis
dan juga servikalis 2 atau disebut aksis mempunyai perbedaan dari tulang
servikalis lainnya yaitu ia memiliki dens atau processus odontoid.
 Vertebrae Thorakalis
Vertebrae thorakalis berjulah 12 buah dengan ciri berbentuk seperti
jantung, memiliki processus spinosus yang panjang dan kebawah dan
processus transversus yang membantu untuk mendukung iga.
 Verebrae Lumbalis
Vertebrae lumbalis memiliki korpus yang lebih besar dibandingkan dengan
vertebrae lainnya dan memiliki bentu seperti ginjal, memiliki processus
spinosus yang berbentuk seperti kapak kecil dan melebar.
 Os Sacrum
Berbentuk seperti segitiga dan berada diantara dua tulang coxae. Bagian
anterior dari sacrum membentuk promontorium sakralis. Dinding dari
tulang sacrum berlubang-lubang yang disebut foramina yang berfungsi
sebagai tempat untuk dilalui saraf. Juga terdapat processsus spinosus yang
rudimenter pada bagian posterior sacrum.
 Os Coccygis
Terdiri dari 4 tulang yang bergabung menjadi satu. Berfungsi sebagai
tempat melekatnya otot dan ligament.

2.2 Anatomi dan Fisiologi Medula Spinalis


Medulla Spinalis atau Spinal Cord merupakan suatu bagian tubuh dengan
bentuk seperti silinder. Medulla spinalis berwarna putih keabu-abuan dan dimulai
setinggi foramen magnum yang merupakan lanjutan dari medulla oblongata.

4
Medula spinalis berjalan disepanjang kanalis vertebralis hingga sepanjang Lumbar
1 (L1) dimana dengan lebar kira-kira 1,8 cm dan panjang 45 cm.10,11

Gambar 2.2 Medula Spinalis

Mekanisme terjadinya gerakan reflex membutuhkan beberapa aspek yaitu:

1. Organ-organ sensoris : untuk menerima rangsang sensoris, misalnya kulit.


2. Serabut saraf sensoris : berfungsi untuk mengirimkan rangsang menuju sel
pada ganglion radiks posterior kemudian ke substansia grisea di kornu
posterior
3. Sumsum tulang belakang : terdapat serabut saraf penghubung menuju
kornu anterior
4. Sel saraf motoric : terdapat pada kornu anterior yang menerima dan
menyalurkan rangsang ke serabut saraf motoric
5. Organ motoric : organ yang melaksanakan gerakan karena mendapat
rangsang oleh impuls saraf motoric

5
Gray matter

Gray matter terletak pada bagian tengah dari medulla spinalis yang berbentuk
seperti kupu-kupu atau berbentuk seperti huruf “H” yang dapat terlihat pada
potongan melintang. Pada bagian tengah terdapat dua tonjolan yang menghadap
ke posterolateral yaitu kornu posterior dan dua tonjolan yang tebal yang
menghadap ke permukaan anterolateral yang disebut kornu anterior. Bagian
dekstra dan sinista dihubungkan oleh gray commissura yang pada bagian
tengahnya terdapat kanalis centralis. Serabut saraf sensoris dibawa oleh kornu
posterior yang masuk melalui tonjolan pada korda posterior dan bergabung
dengan interneuron. Serabut saraf motoric terdapat pada kornu anterior. Pada
nervus spinalis, akson dari neuron keluar melalui kornu anterior dan menuju ke
otot. Kornu lateral terdapat pada T2 dan L1, dimana mengandung system saraf
simpatis.

White matter

Pada medulla spinalis, white matter adalah bagian yang mengelilingi dari gray
matter. Terdapat tiga bagian pada white matter yaitu funiculus posterior, funiculus
anterior dan funiculus lateralis yang setiap bagiannya mengandung fasiculus.

6
Gambar 2.3 Bagian-bagian Medula Spinalis

2.3 Spinal Cord Injury (SCI)


Spinal Cord Injury (SCI) atau Trauma Medula Spinalis adalah trauma pada
tulang belakang sehingga menimbulkan kerusakan dan mencetuskan terjadinya
gangguan neurologis seperti adanya gangguan sensoris, motoric dan autonom
yang dapat bersifat permanen dan menjadi kecacatan menetap atau dapat

7
menyebabkan kematian. Biasanya ditandai dengan hilangnya gerakan volunter
pada daerah dibawah yang terjadi lesi, hilangnya sensasi pada daerah dibawah lesi
dan adanya gangguan sistem otonom.1,2,14

2.3.1 Etiologi
Penyebab trauma medulla spinalis dapat bermacam-macam. Namun penyebab
terseringnya adalah kecelakaan kemudia diikuti dengan terjatuh, cedera saat
berolahraga dan diving (menyelam). Menurut Segum T et all penyebab seperti
kecelakaan lalu lintas 44,5%, terjatuh 18,1%, kekerasan 16,6% dan cedera saat
berolahraga sebanyak 12,7%.2,14 Berdasarkan data dari WHO 70% penyebab TMS
adalah kecelakaan, 40% karena terjatuh dari ketinggian, 14% karena kekerasan
dan 10% karena cedera pada saat berolahraga. Menurut survey yang dilakukan di
United States penyebab trauma medulla spinalis 50% karena kecelakaan bermotor,
22% terjatuh, 15% karena kekerasan, 8% karena cedera saat berolahraga dan 5%
karena berbagai penyakit.

Gambar 2.4 Etiologi Spinal Cord Injury

2.3.2 Epidemiologi
Angka kejadia cedera medulla spinalis bervariasi, menurut data di Amerika
Serikat angka kejadian cedera medulla spinalis pada pria:wanita adalah 4:1. Pada
penelitian yang telah dilakukan oleh Segum T et all didapatkan bahwa usia 16-30

8
adalah usia yang tersering mengalami cedera medulla spinalis. Menurut penelitian
yang dilakukan oleh Babji Syam Kumar didapatkan bahwa prevalensi usia
tersering yang mengalami cedera medulla spinalis adalah 20-40 tahun dengan
88% diantaranya adalah pria. Penyebab tersering adalah kecelakaan 64%
kemudian terjatuh 32% dengan cedera paling dering terjadi pada cervical 5-6
(48%).2 Menurut data dari WHO, angka kejadian cedera medulla spinalis pada
tahun 2010 di kanada mencapai 1298 kasus per 1 juta populasi.2,16

2.3.3 Patofisiologi

B
Gambar 2.5 Mekanisme Cedera pada Mesula Spiinalis
Bila terjadi trauma pada medulla spinalis perlu segera dilakukan pertolongan
dan intervensi farmakologi yang segera dan tepat agar mengurangi dan mencegah
terjadinya efek akibat cedera sekunder.

Pada gambar dapat dilihat bahwa terlihat berbagai tipe-tipe cedera pada
medulla spinalis. Ketika terjadi cedera maka akan banyak terjadi kematian pada

9
sel-sel medulla spinalis. Biasanya seteah terjadi memar, akan terbentuk kista.
Misalnya bila cedera medulla spinalis terjadi akibat uka tusuk, maka setelah
terjadi luka, sel-sel dari saraf perifer bersama dengan strosit , mikroglia dan sel
progenitor akan menyebabkan terbentuknya jaringan parut. Akson pada daerah
medulla spinalis gagal dalam memperbaiki selnya masing-masing. Kemudian
akson membentuk jalur baru, kemudiann menembus trabekula. Akson akson yang
memiliki myelin dan terputus kemudian difagosit oleh makrofag. Biasanya cedera
medulla spinalis disertai dengan subluksasi dengan atau tanpa adanya rotasi
daripada vertebrae yang menekan dari medulla spinalis. Cedera medulla spinalis
juga sering terjadi pada orantua dengan penyakit degenerative seperti arthritis
degenerative dan adanya stenosis pada vertebrae servikalis. Dimana akan
menyebabkan terjepitnya medulla spinalis diantara osteofit dan posterior
ligamentum flavum, hal ini sering disebut sindroma medulla sentral. 15

Kerusakan medulla spinalis dapat diakibatkan oleh cedera primer maupun


sekunder. Pada cedera primmer terdapat empat mekanisme, yang pertama adalah
kompresi. Kompresi persisten biasanya terjadi akibat adanya fragmen tulang yang
mengakibatkan terjadinya kompresi ata tekanan pada vertebrae, dislokasi dengan
adanya fraktur, dan rupture diskus yang akut. Kedua, Kompresi sementara terjadi
akibat adanya penyakit degenerative pada tulang servikal. Ketiga, adanya distraksi
yaitu keadaan dimana medulla spinalis teregang berlebihan pada bidang aksial
akibat adanya gerakan fleksi, ekstensi, rotasi ataupun dislokasi. Keempat, laserasi,
dapat terjadi akibat adanya luka tembak, luka tusuk. Biasnya dapat dimulai dari
laserasi ringan hingga berat. Biasanya cedera primer ini merusak substansia grisea
dan sebagan mengenai subtansia alba. Hal ini terjadi karena kepadatan dari
substansia grisea adalah lunak dan banyak mengandung vaskularisasi. Pada awal
cedera terjadi perdarahan pada medulla spinalis kemudia adanya gangguan aliran
darah dari medulla spinalis yang nantinya akan menyababkan hipoksia dan
iskemia sehingga akan terjadi infark local dan menyebabkan kerusakan pada
substansia grisea. Substansia grisea aka mengalami kerusakan yang ireversibel
selama satu jam pertama pasca cedera dan subtansia alba mengalami kerusakan
setelah 72 jam pasca trauma.15,16

10
Gambar 2.6 Daerah tempat terjadinya lesi

Dari gambar diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa, bila terjaadi cedera pada
daerah cervical maka akan terjdi kerusakan pada system motoric maupun sensoris
yang bergantung pada lesi, apakah komplit maupun inkomplit. Bila terjadi
kerusakan pada cervical maka akan terjadi tetraplegia dan bila terjadi trauma pada
torakolumbal akan terjadi paraplegia.

2.3.4 Manifestasi Klinis


Trauma medulla spinalis dapat bersifat komplit dan inkomplit, dimana
ditentukan berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan dibawah tempat
terjadinya lesi.

11
Gambar 2.7 Dermatome

Karateristik Komplit Inkomplit


Motorik Menghilang bagian Masih ada (+)
dibawah lesi
Protopatik (nyeri, suhu) Menghilang bagian Masih ada (+)
bawah lesi
Propioseptik (joint Menghilang bagian Masih ada (+)

12
position, vibrasi) bawah lesi
Sacral Sparing Negative positif
Rontgen Vetebrae Fraktur, luksasi, atau Kebanyakan Normal
listesis

Pada trauma medulla spinalis yang inkomplit terdapat 5 sindrom utama


menurut American Spinal Cord Injury Association yaitu Central Cord Syndrome,
Anterior Cord Syndrome, Brown Sequard Syndrome, Cauda Equina Syndrome
dan Conus Medularis Syndrome. 8,17

1) Central Cord Syndrome. Hal ini terjadi akibat trauma pada bagian sentral
pada medulla spinalis yaitu substansia grisea pada vertebrae servikal yang
seringkali disertai oleh cedera yang konkusif. Trauma ini menyebabkan
kelemahan yang lebih hebat pada ekstremitas atas dibandingkan
ekstremitas bawah yang biasanya disertasi parestesi. Cedera ini terjadi
akibat kompresi sementara pada medulla servikal akibat ligamentum
flavum yang terekstensi selama trauma hiperekstensi leher. Pada cedera ini
sensasi perianal , motoric dan sensorik pada ekstremitas inferior masih ada
karena sebagian besar serabut saraf motoric dan sensorik sacral terletak di
bagian perifer medulla spinalis.
2) Anterior Cord Syndrome. Terjadi akibat cedera pada separuh ventral
medulla spinalis (traktur spinothalamikus dan kortikospinal) ditandai
dengan kolumna vertebralis yang masih intak dan sensasi tekan dan raba
masih terjaga, namun kehilangan persepsi nyeri dan paralisis motoric
bilateral. Biasanya hal ini disebabkan oleh mekanisme herniaasi akut dari
diskus dan iskeik oklusi arteri spinalis.
3) Brown Sequard Syndrome. Gangguan ini terjadi akibat ekstensi pada
medulla spinalis pada salah satu sisi yang nantinya akan mengakibatkan
paralisis, kehilangan sensasi propioseptif ipsilateral dan sensasi nyeri
kontralateral dibawah lesi serta kehilangan control motoric. Biasanya
gangguan ini disebabkan karena luka tusuk ataupun tembak.
4) Cauda Equina Syndrome. Gangguan ini terjadi biasnya karena dislokasi
tulang atau ekstruksi diskus pada region lumbal dan sacral, karena

13
kompresi pada radiks dorsalis di lumbosacral yang terdapat dibawah konus
medularis. Biasanya disertasi dengan disfungsi usus dan vesika urinaria,
paralisis dan parastesi.
5) Conus Medularis Syndrome. Gangguan ini terjadi akibat adanya cedera
pada region torakolumbar yang dapat menyebabkan kerusakan pada sel
saraf di ujung medulla spinaalis yang nantinya akan diteruskan ke serabut
kortikospinal dan radiks dorsalis lumbosacral dan disertai disfungsi UMN
dan LMN.

Gambar 2.8 Spinal Cord Injury Pattern

Pada saat anamnesis, gejala dan keluhan yang biasanya muncul pada pasien-
pasien dengan trauma medulla spinalis ini adalah:

o Nyeri yang bersifat akut, bila terkena pada belakang leher maka akan nyeri
pada belakang leher dan terasa disepanjang saraf yang terkena
o Paraplegia
o Paralisis sensoris dan motoric
o Inkontinensia urin
o Inkontinensia et alvi
o Penurunan keringat dan fungsi vasomotor

14
o Penurunan fungsi pernafasan
o Gagal nafas.

Klasifikasi menurut American Spinal Cord Injury Association

Grade A Hlangnya seluruh fungsi baik motorik


maupun sensoris yang berada dibawah
tingkat terjadinya lesi
Grade B Hilangnya seluruh fungsi motorik dan
sebagian fungsi sensoris yang berada
dibawah tingkat terjadinya lesi
Grade C Fungsi motorik intak namun dengan
nilai kekuatan dibawah 3
Grade D Fungsi motorik intak dengan kekuatan
motorik berada diatas atau sama
dengan 3
Grade E Fungsi motoik dan sensoris normal

Penilaian pada gangguan motorik dan sensorik menggunakan Frankel Score

Frankel Score A Kehilangan semua fungsi sensoris dan


motorik (complete loss)
Frankel Score B Fungsi motorik hilang namun fungsi
sensoris utuh
Frankel Score C Fungsi motorik ada namun tidak
berguna ( tungkai dapat digerakkan
namun tidak dapat digunakan untuk
berjalan)
Frankel Score D Fungsi motorik terganggu (dapat
berjalan namun ada kelainan/tidak
normal)

15
Frankel Score E Tidak terdapat gangguan neurologis

Kelainan spesifik trauma medulla spinalis

C1-C2 Quadriplegia, kemampuan bernafas (-)


C3-C4 Quadriplegia, fungsi n.phrenicus (-),
kemampuan bernafas hilang
C5-C6 Quadriplegia, terdapat gerakan namun
kasar pada lengan
C6-C7 Quadriplegia, biceps (+), triceps (-)
C7-C8 Quadriplegia, biceps (+), triceps (-)
T1-L1-2 Paraplegia, fungsi lengan (+), fungsi
tungkai (-), fungsi seksual (-)
Dibawah L2 Fngsi sensoris (-), usus dan buli-buli
(-), fungsi seksual kadang ada kadang
tidak

2.3.5 Penegakan Diagnosis16,18


Penegakan diagnosis untuk kasus trauma medulla spinalis ini dimulai dari
anamnesis, dimana dari anamnesis didapatkan bahwa adanya kejadian yang
menyebabkan adanya trauma pada daerah kepala hingga tulang belakang, seperti
kecelakaan atau terjatuh. Pada pasien juga dapat terdapat beberapa manifestasi
klinis yang dapat terlihat yaitu adanya nyeri didaerah spinal (khususnya daerah
yang terkena), adanya penurunan sensai sensoris sesuai daerah yang terkena,
penurunan aktivitas motoric dan otonom seperti inkontiensia urin dan
inkontinensia et alvi.

 Pemeriksaan Fisik
Pada pasien dengan trauma medulla spinalis harus segera dilakukan
evaluasi. Deteksi awal pada kejadian trauma medulla spinalis sangat
penting, berkaitan dengan kegiatan agar mencegah timbunya gejala sisa
pada fungsi neurologisnya. Bila kita mencurigai pasien dengan trauma

16
medulla spinais harus segera dilakukan pemasangan imobilisasi yaitu
dengan collar cervical dan papan (backboards).

A. B.
Gambar 2.8 A) Collar neck B)backboards

Lakukan pemeriksaan pada trauma ABCDE. Pehatikan Airway, apakah


terdpapat sumbatan jalan nafas atau tidak, apakah ada suara nafas
tambahan atau tidak. Kemudian Breathing lakukan Inspeksi, Palpasi,
Perkusi dan Auskultasi pada Thoraks. Kemudian pemeriksaan Circulation,
lihat apakah ada tanda-tanda perdarahann ataupun shock, bila ada tanda-
tanda shock segera lakukan pemasangan IV line 2 jalur. Disability, nilai
GCS/tingkat kesadarn pada pasien. Pada pasien dengan trauma medulla
spinalis ini biasanya terjadi hipotensi dengan bradikardi yang disebabkan
oleh menghilangnya inervasi simpatis dari jantung hal ini sering disebut
sebagai shock neurogenic. Hilangnya inervasi simpatis ini juga dapat
menimbulkan ileus paralitik, distensi dari vesika urinaria dan hipotermi.
Kehilangan reflex pada abdomen menunjukkan adanya lesi di region T9-
11. Hilangnya reflek kremasterika menunjukkan adanya lesi di medula
T12-L1. Adanya reflek bulbokavernosus menunjukkan bahwa jalur
sensorik dan motorik sacral masih berfungsi. Hilangnya reflek
bulbokavernosus terjadi pada syok spinal atau cedera radiks dorsalis. Pada
ekstrimitas, dada, leher, dan wajah harus dilakukan pemeriksaan sensoris
untuk mengetahui tingkat sensasi sensorik yang berkurang atau hilang.
Sensasi pada sebagian region sakral hampir selalu disebabkan cedera

17
inkomplit. Untuk memindahkan pasien harus menggunakan teknik
fireman’s carry atau sering disebut sebagai log roll. Dimana disini
membutuhkan 3 orang pada masing-masing sisidengan orang keempat
yang memimpin gerakan sekaligus mempertahakan posisi kepala .

18
Gambar 2.9 A) Posisi yang dianjurkan pada cedera medulla spinalis. B)
Cara melakukan logroll

Dilakukan pemeriksaan sensoris dan motoric.


o Pemeriksaan Sensoris
Bertujuan untuk menentukan batas hingga level mana daerah
sensoris yang masih aktif. Dimana ditentukan berdasarkan batas
paling kaudal dari segment medulla spinalis yag fungsinya masih
dalam batas normal. Pemeriksaan ini dilakukan berdasarkan peta
dermatom tubuh. Tes ini menggunakan tes tajam,tumpul dan
sentuhan. Dengan kriteria penilaian
Nilai 0 : tidak dapat merasakan apa-apa
Nilai 1 : Merasakan sebagian saja dan hiperastesia
Nilai 2 : Dapat merasakan rangsang sensoris secara normal
NT (Not testable) : pasien yang tidak dapat merasakan karena tidak
sadarkan diri
o Pemeriksaan Motorik
Digunakan untuk menentukan kekuatan motoriknya. Bila terjadi
kelumpuhan ataupun kelemahan maka telah terjadi kerusakan pada

19
inervasi pada otot yang bersangkutan. Pemeriksaan menggunakan
MMT (Manual Muscl Test), dengan skala penilaian :
0 : pada saat dipalpasi tidak ditemukan adanya kontraksi
1 : Trace. Terdapat kontraksi namun pergerakan tidak ada
2 : dapat digerakkan namun tidak dapat melawan gravitasi
3 : dapat bergerak dan dapat melawan gravitasi
4 : gerakan penuh dan dapat melawan tahanan
5 : normal. Dapat bergerak penuh dan melawan tahanan maksimal
 Pemeriksaan Penunjang
X-rays rontgen merupakan modalitas yang penting dalam menegakkan
traum medulla spinalis ini. Digunakan foto dengan dua posisi yaitu
anteroposterior dan lateral. Bila pada rontgen terdapat bengkak aka
biasanya merupakan sebuah indikasi akan adaya perdaahan ataupun
kerusakan ligament. Computed Tomography (CT Scan) dengan potongan
sagittal dan koronal dapat menggambarkan anatamo vertebrae dan fraktur
pada vertebrae yang mana biasnaya tidak tampak pada foto polos. Pada
MRI terdapat gambaran yang sangat jelas dari vertebrae, diskus dan
medulla spinalis. Dan MRI merupakan modalitas pilihan pada trauma
medulla spinalis. Bila terjadi subluksasi atau herniasi dapat tampak jelas
pada pemeriksaan MRI.

20
Gambar 2.10 A) Rontgen Lateral dan Anteroposterior B) MRI

2.3.6 Penatalaksanaan18,19,20
Cedera medulla spinalis sangat erat kaitanya juga dengan adanya cedera pada
tulang maka dari itu terai keduanya harus segera diberikan secara bersamaan agar
mendapatkan hasil terbaik. Pasien dengan cedera medulla spinalis komplit hanya
memiliki peluang untuk kembali normal sebanyak 5%, dan bila tidak menunjukan
perbaikan dalam 72 jam pertama, maka kerusakan cenderung menetap dan
prognosisnya buruk. Bila pada cedera medulla spinalis inkomplit bila didapatkan
fungsi sensoris dibawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kemabali
berjalan sebesar 50%. Berdasarkan National Acute Spinal Cord Injury Studies
(NASCIS-2) dan NASCIS-3, modalitas utama pada pasien dengan cedera medulla
spinalis dapat diberikan metilprednisolon sesegera ungkin seteah dilakukan
imobilisasi. Pemberian metilprednisolon sebanyak 30mg/kgBB IV selama 8 jam.
Kemudian dilanjutkan dengan pemberian infus metilprednisolon 5,4 mg/kgBB
setiap 45 menit. NASCIS-3 mengatakan bahwa bila pasien datang ke pelayanan
kesehatan denga waktu kurang dari 3 jam setelah terjadinya trauma maka

21
diberikan metilprednisolon selama 24 jam, namun bila penderita datang pada 3-
8jam maka dianjurkan untuk memberikan metiprednisolon selama 48 jam.
Mekanisme kerja metilprednisolon adalah dengan enurunkan respon inflamasi
dengan menekan adaya migrasi neutrophil dan menghambat permeabilitas
vascular. Juga menghambat kerja lipid peroksidase dan hidrolisis sehingga
menghambat destruksi membrane sel. Sebagaimana kita tahu bahwa kerusakan
membrane sel mencapai puncak sekitar 8 jam, oleh karena itu pemberian
metilprednisolon harrus diberikan dalam rentang waktu tersebut. Antibiotic tidak
direkomendasikan sebagai lini pertama untuk pencegahan terjadinya infeksi paru,
hanya jika sudah benar-benar ada infeksi maka kita akan memberikan antibiotic.

Pada penelitian yang dilakukan oleh junita di manado, dengan pemberian


metilprednisolon pada cedera cervical 4, didapatkan perbaikan dari keempat
ektremitas setelah pemberian mtiprednisolon selama 29 hari, dengan tonus otot
pada semua ekstremitas normal namun tetap ditemukan reflex patologis pada
eksremitas atas.20

Juga pada terapi konservatif dari trauma medulla spinalis ini penting untuk
diperhatikan pencegahan komplikasi yaitu dengan fisioterapi. Fisioterapi, terapi
okupasi harus dilakukan sedini mungkin. Tujuannya adalah untuk mempertahakan
ROM dan kemampuan mobilitas dengan memperkuat fungsi-fungsi otot. Terapi
okupasional terutama ditujukan pada kegiatan uuntuk memperkuat dan
memperbaiki fungsi dari ekstremitas atas, serta mempertahankan kemampuan
aktivitas sehati-hari. Dan juga pembentukan kontraktur harus dapat dicegah sedini
mungkin.

Perlu juga dilakukan pemasangan NGT dengan pasien yang menderita ileus
paralitik. Pemasangan NGT yang dilakukan sampai bising usus kembali normal.
Dilakukan pemasangan kateter Folley pada pasien dengan cedera medulla spinalis
yang berat yang tidak dapat mengeluarkan urine secara spontan, untuk mencegah
terjadinya retensi urin yang dapat membahayakan ginjal, yaitu hidronephrosis.
Pasien juga diedukasi untuk miring kanan dan kiri unruk mencegah terjadinya
ulkus decubitus.

22
 FISIOTERAPI22

Tujuan Fisioterapi adalah :

o Mengurangi nyeri

o Meningkatkan kekuatan otot tungkai dan lengan

o Mencegah atrofi dan kontraktur pada otot-otot tungkai dan lengan

o Meningkatkan ROM tungkai dan lengan

o Merangsang dan mengembalikan sensasi daerah dibawah lesi

Program Latihan Fisioterapi:

o Sebagai terpai kita harus menjaga fungsi respirasi pasien, yang


bertujuan untuk meningkatkan kondisi umum dan mengatasi
berbagai komplikasi pada paru-paru akibat bedrest dalam jangka
waktu lama

o Disaranakan pasien untuk melakukan perubahan posisi untuk


mencegah terjadinya decubitus

o Latihan ROM secara pasif dan aktif untuk mencegah terjadinya


kontraktur dan keterbatasan pergerakan dari sendi pada bagian
yang terjadi lesi

o Memberikan latihan penguatan pada daerah-daerah yang masih


sehat

o Dilakukan bladder training

o Setelah cedera stabil, orientasi pasa posisi vertical secepat


mungkin.

o Awasi dan ajarkan gerakan yang boleh dan tidak boleh dilakukan

23
Pada fisoterapi perlu diperhatikan hal-hal berikut :18

1. Respiratory Management

Setiap pasien diberikan fisioterapi untuk profilaksis timbulnya cedera lain


pada dada, diajarkan untuk menarik nafas dalam, dan batuk. Khususnya
pada pasien dengan tetraplegi dan paraplegia letak tinggi, dimana terjadi
paralisis otot abdomen dan intercostal yang menyebabkan tidak dapat
batuk secara spontan.

2. Passive Movement

Semua ekstremitas yag mengalami paralisis digerakkan secara pasif oleh


terapis. Bila pasien kehilangan fungsi sensoris maka harus dipikirkan
bahwa persendian dan jaringan lunak di sekitar akan lebih cepat
mengalami trauma dan overstretching.

3. Mobilisation into a wheelchair

Pada pasien-pasien yang rutin menggunakan kursi roda, maka akan terjadi
penekanan pada daerah ischiadika, trochanter dan region sacral, penting
untuk diperhatikan agar tidak timbul luka baru (decubitus) karena tidak
adanya sensai pada daerah tersebut. Pasien harus mengangkat sedikit demi
sedikit tubuh mereka keatas setiap 15 menit sekali secara rutin.

4. Rehabilitation

Pasien harus diajari cara-cara tentang mengoperasikan kursi roda.


Diajarkan untuk berpindah dari kursi roda menuju lantai dan mobil.

24
Namun hal ini dilakukan hanya bia sudah ada keseimbangan dan kekuatan
yang cukup dari otot-otot lengan. Juga diajarkan untuk secara bertahap
belajar untuk berdiri secara perlahan untuk mencegah terjadinya
kontraktur dan meminimalkan kejadian osteoporosis.

5. Recreation

Pada fase rehabilitasi bias dilakukan kegiatan berolahraga untuk


meningkatkan keseimbangan, kekuatan dan kebugaran dan membantu
pasien untuk bersosialisasi kembali ke lingkungan saat mereka keluar dari
rumah sakit. Ada beberapa olehraga yang mungkin dilakukan seperti
memanah, tennis meja, bola basket dengan kursi roda, berenang dan lain-
lain.

2.3.7 Komplikasi8,15,21
a. Decubitus : Komplikasi yang paling sering terjadi. Kaena tekanan yang
pada umumnya terjadi pada daerah pinggul (ischial tuberositas dan
trochanter pada femur). Pada cedera medulla spinalis tidak hanya terjadi
perubahan dari tonus otot dan sensasi saja, tapi juga peredaran darah ke kulit
dan jaringan subkutan berkurang.

b. Osteoporosis dan fraktur : saat aktifitas otot berkurang atau hilang dan
tungkai tidak melakukan aktifitas menumpu berat badan, maka mulai terjadi
penurunan kalsium, phospor sehingga kepadatan tulang berkurang.

c. Pneumonia, atelektasis, aspirasi : Pada cedera yang berada di bawah Th4,


akan beresiko tinggi untuk berkembangnya restriksi fungsi paru. Terjadi
pada 10 tahun dalam cedera medulla spinalis dan dapat progresif sesuai
keadaan.

d. Deep Vein Trombosis (DVT) : Komplikasi terberat pada trauma medulla


spinalis yaitu terdapat perubahan dari kontrol neurologi yang normal
daripada pembuluh darah.

25
e. Cardiovasculer disease : merupakan komplikasi jangka panjang pada trauma
medulla spinalis

f. Perubahan Tonus Otot : Akibat yang paling terlihat pada SCI adalah
paralysis dari otot-otot yang dipersarafi oleh segmen yang terkena.
Kerusakan dapat mengenai traktus descending motorik, AHC, dan saraf
spinalis, atau kombinasi dari semuanya. Saat mengenai traktus descending,
akan terjadi flaccid dan hilangnya refleks. Kemudian kondisi tersebut akan
diikuti dengan gejala autonom seperti berkeringat dan inkontinensia dari
bladder dan bowel. Dalam beberapa minggu akan terjadi peningkatan tonus
otot saat istirahat, dan timbulnya refleks.

g. Kontrol Bladder dan Bowel : Pusat urinaris pada spinal adalah pada conus
medullaris. Kontrol refleks yang utama berasal dari segmen secral. Selama
fase spinal shock, bladder urinary menjadi flaccid. Semua tonus otot dan
refleks pada bledder hilang. Lesi di atas conus medullaris akan
menimbulkan refleks neurogenic bladder berupa adanya spastisitas,
kesulitan menahan BAK, hipertrophy otot detrusor, dan refluks urethral.
Lesi pada conus medullaris menyebabkan tidak adanya refleks bladder,
akbiat dari flaccid dan menurunnya tonus otot perineal dan sphincter utethra.
Gangguan pada bowel sama seperti pada bladder ditambah dengan adanya
lesi pada cauda equina.

h. Respon Seksual : Respon seksual berhubungan langsung dengan level dan


complete atau incompletenya trauma. Terdapat dua macam respon,
reflekogenic atau respon untuk stimulasi eksternal yang terlihat pada
penderita dengan lesi UMN, dan pshycogenic, dimana timbul melalui
aktifitas kognisi seperti fantasi, yang berhubungan dengan lesi pada LMN.
Pria dengan level lesi yang tinggi dapat mencapai reflexive erection, tapi
bukan ejakulasi. Pada lesi yang lebih ke bawah ia dapat lebih cepat untuk
ejakulasi, tetapi kemampuan ereksinya sulit. Lesi pada cauda equina tidak
memungkinkan terjadinya ejakulasi ataupun ereksi.

26
BAB III

KESIMPULAN

Spinal Cord Injury (SCI)/ Trauma Medula Spinalis adalah cedera yang
biasanya disebabkan oleh trauma yang terjadi pada medulla spinalis. Dapat
menimbulkan berbagai kerusakan sesuai dengan tempat terjadinya lesi dan daerah
dibawah lesi. Trauma medulla spinalis ini membutuhkan perhatian khusus guna
untuk mempertahankan fungsi luhur pasien-pasien dengan trauma medulla
spinalis ini. Trauma medulla spinalis biasanya lebih sering terjadi pada pria
dengan rentang usia dewasa muda, akibat kecelakaan maupun terjatuh. Harus
dilakukan assessment secara cepat dan tepat untuk mencegah kerusakan lebih
tinggi pada kasus trauma medulla spinalis. Modalitas utama yang disarakan untuk
pengobatan adalah pemberian metilprednisolon secepat mungkin. Juga dilakukan
mobilisasi pada cervical untuk mencegah terjadinya kerusakan lanjutan

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Gondowardaja Y, Eko T P. Trauma Medula Spinalis : Patobiologi dan


Tatalaksana Medikamentosa. Fakultas Kedokteran Udayana Denpasar
Bali. 2014
2. Syam B K et all. Clinical Profile of Traumatic Cervicsl Spine Injuries In A
Tertiary Care Government Hospital ini South India. Based Medical.
Healthc. 2016
3. Hanafiah H. Penatalaksanaan Trauma Spinal. Divisi Ilmu Bedah Otopedi
dan Traumatologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. 2007
4. Arifin M Z, Henky J. Functional Independence Measure Penderita Cedera
Servikal. Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas
Padjajaran RS Hasan Sadikin. Bandung. 2013

5. Steven, Parks N. Advanced Trauma Life Support (ATLS) For Doctors.


Jakarta : Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI). 2004

28
6. Hadley N M et all. Guidelines for The Manageent of Acute Cervical Spine
and Spinal Cord Injuries. American Association of Neurological Surgeons.
2001

7. Spinal Cord Injury Facts and Figures at a Glance [Internet] 2011. Available
from:
https://www.nscisc.uab.edu/public_content/pdf/Facts%202011%20Feb
%20Final.pdf
8. Mardjono, Sidharta. Neurologi Klinik Dasar cetakan ke-15. Dian Rakyat;
Jakarta. 2010
9. McKienley M, O’Loughlin V D. Human Anatomy 3rd edition. Newyork:
McGraw-Hill. 2010
10. Saladin K S. Anatomy and Physilogy: The Unity of Form and Function. 3rd
edition. New York:McGraw-Hill. 2003
11. Snell, Richard S. Anatomi Klinik edisi 6. EGC: Jakarta. 2006

12. Gondim FAA,Gest TR. Topographic and Functional Anatomy of the


Spinal Cord. Emedicine Medscape. 2013.

13. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. 2001
14. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta. 2005

15. Dumont, Randall J; Okonkwo, David O; Verma, Subodh ; Hurlbert, C John


; Boulos, Paul T; Dumont, Aaron S. Acute Spinal Cord Injury, Part I:
Pathophysiologic Mechanisms. Clinical Neuropharmacology , 24 (5), 254-
264. 2001
16. Manley , Geoffrey T; Rosenthal, Guy; Papanastasio, Alexande M; Pitts,
Larry H. Spinal Cord Injury. In G. M. Doherty, Current Surgical Diagnosis
& Treatment (Vol. 37). California: McGraw-Hill. 2006
17. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Disease of Spinal Cord in Principles of
Neurology, 7th ed. McGraw-Hill, New York, 2001
18. Swain A, Grundy D. ABC of Spinal Cord Injury. 4 th edition. London : BMJ
Publishing Group. 2002

29
19. Hurlbert RJ. Methylprednisolone for Acute Spinal Cord Injury: An
Inappropriate Standard of Care. J Neurosurg (Spine). 2000;93: 1-7

20. Maja Junita. Diagnosis dan Pentalaksanaan Cedera Servikal Medula


Spinalis. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam
Ratulangi Manado. 2013.
21. Consortium Member Organizations and Steering Committee
Representatives. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord
Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. The
Journal Of Spinal Cord Medicine. Vol. 31. 2006.
22. Kisner, Carolyn and Lynn Colby. Therapeutic Exercise Foundation and
Techniques. 3rd edition. Philadelphia: F.A Davis Company. 1996

30