Anda di halaman 1dari 9

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 197204112007011009


GELAR DEPAN

NAMA DARMA
(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

TEMPAT LAHIR TEGAL

TANGGAL LAHIR 11-04-1972


ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Pria

TMT CPNS 01-01-2007


ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS 01-05-2009


ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR II/a / 01-10-2012

SLTA
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2008

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT null

NIK

KARPEG

NPWP

Nomor Telepon/ HP
II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom
Perbaikan

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Tegal

LOKASI KERJA TEGAL

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Tegal

UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA pada DINAS KESEHATAN

JENIS JABATAN TERAKHIR FUNGSIONAL_UMUM

NAMA JABATAN STAF

TMT JABATAN 01-10-2011

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI


NIP BARU*
Istri ke- PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

0 null

KETERANGAN
STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri = AT - 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat = AA - 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja


RIWAYAT ANAK

Anak dari NIP BARU* JENIS STATUS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR


Istri
PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH

1
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN AWAL MASA KERJA


NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK
TAHUN BULAN
TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

1 X I/c 01-01-2007

2 I/d 01-10-2011

3 II/a 823.2/710/2012 14-09-2012 6 9 01-10-2012 BG-23328002588 13-09-2012 Pilihan (Penyesuaian Ijazah)

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Awal GELAR GELAR


NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG

1 PERSAMAAN SLTA (PAKET C) 03 PC 2800487 PONPES HIMATURRASYIDIYYAH

2 SLTP UMUM
KETERANGAN
JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL =1
- FUNGSIONAL TERTENTU =2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM =4

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK

1 Pemerintah Kab. Tegal UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA 4 STAF 01-10-2011 08-07-2011 823.1/364/2011
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL - NON FORMAL
=1

=2

TIPE LAMA DIKLAT


NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT


*) Centang salah satu
PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM


*) Centang salah satu
DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI


VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

JENIS BIDANG
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS


2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM


Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM


IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA


RUMAH?
BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)
BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA ATM


KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE
ANDA? RUSAK ABSENSI
TERSEBUT?
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT
3. HILANG
KPE?
IDENTITAS
BELUM