Anda di halaman 1dari 29

REFESHING

SKABIES DAN TINEA KORPORIS

Pembimbing :
dr. Endang Tri Wahyuni , Sp. KK, M. Kes

Disusun Oleh:
Tito Syahjihad 2013730114

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH


JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

2018
SKABIES

I. PENDAHULUAN

Sinonim atau nama lain skabies adalah kudis, the itch, gudig, budukan, dan
gatal agogo. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan
sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya.(1)

Skabies terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan, di semua geografi


daerah, semua kelompok usia, ras dan kelas sosial. Namun menjadi masalah
utama pada daerah yang padat dengan gangguan sosial, sanitasi yang buruk, dan
negara dengan keadaan perekonomian yang kurang. Skabies ditularkan melalui
kontak fisik langsung. (skin-to-skin) maupun tak langsung (pakaian, tempat tidur,
yang dipakai bersama).(2,3)

Gejala utama adalah pruritus intensif yang memburuk di malam hari atau
kondisi dimana suhu tubuh meningkat. Lesi kulit yang khas berupa terowongan,
papul, ekskoriasi dan kadang-kadang vesikel.(4,5)

Tungau penyebab skabies merupakan parasit obligat yang seluruh siklus


hidupnya berlangsung di tubuh manusia. Tungau tersebut tidak dapat terbang atau
meloncat namun merayap dengan kecepatan 2.5 cm per menit pada kulit yang
hangat. (6)

II. EPIDEMIOLOGI
Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi.
Daerah endemik skabies adalah di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika,
Mesir, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara, Australia, Kepulauan
Karibia, India, dan Asia Tenggara.(2,7)

Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia
terjangkit tungau skabies.(6) Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa
prevalensi skabies cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja dan tidak

2
dipengaruhi oleh jenis kelamin, ras, umur, ataupun kondisi sosial ekonomi.
Faktor primer yang berkontribusi adalah kemiskinan dan kondisi hidup di daerah
yang padat,(7) sehingga penyakit ini lebih sering di daerah perkotaan. (3)

Terdapat bukti menunjukkan insiden kejadian berpengaruh terhadap musim


dimana kasus skabies lebih banyak didiagnosis pada musim dingin dibanding
musim panas. Insiden skabies semakin meningkat sejak dua dekade ini dan telah
memberikan pengaruh besar terhadap wabah di rumah-rumah sakit, penjara, panti
asuhan, (3) dan panti jompo. (8)

Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak
faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: higiene yang
buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologi.
Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan
Seksual).(1)

III. ETIOLOGI

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi
terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya.(1,4)

Sarcoptes scabiei adalah parasit manusia obligat yang termasuk filum


Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, superfamili Sarcoptes. Bentuknya
lonjong, bagian chepal depan kecil dan bagian belakang torakoabdominal dengan
penonjolan seperti rambut yang keluar dari dasar kaki. (6)

Tungau skabies mempunyai empat kaki dan diameternya berukuran 0,3 mm.
Sehingga tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Tungau ini tidak dapat
terbang atau melompat dan hanya dapat hidup selama 30 hari di lapisan
epidermis.(3)

Skabies betina dewasa berukuran sekitar 0,4 mm dengan luas 0,3 mm , dan
jantan dewasa lebih kecil 0,2 mm panjang dengan luas 0,15 mm. Tubuhnya

3
berwarna putih susu dan ditandai dengan garis melintang yang bergelombang dan
pada permukaan punggung terdapat bulu dan dentikel.(9)

Gambar 1. Sarcoptes scabiei *

Terdapat empat pasang kaki pendek, di bagian depan terdapat dua pasang
kaki yang berakhir dengan perpanjangan peduncles dengan pengisap kecil di
bagian ujungnya. Pada tungau betina, terdapat dua pasang kaki yang berakhir
dengan rambut (Satae) sedangkan pada tungau jantan rambut terdapat pada
pasangan kaki ketiga dan peduncles dengan pengisap pada pasangan kaki
keempat.(9)

Siklus hidup tungau ini sebagai berikut. Setelah kopulasi (perkawinan)


yang terjadi di atas kulit, tungau jantan akan mati. Tapi kadang-kadang masih
dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh tungau betina.
Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum,
dengan kecepatan 2 -3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4
butir sehari sampai mencapai 40-50 telur yang dihasilkankan oleh setiap tungau
betina selama
* Dikutip rentang umur
dari Kepustakaan 6 4-6 minggu dan selama itu tungau betina tidak
meninggalkan terowongan. Setelah itu, larva berkaki enam akan muncul dari
telur setelah 3-4 hari dan keluar dari terowongan dengan memotong atapnya.
Larva kemudian menggali terowongan pendek (moulting pockets) di mana
mereka berubah menjadi nimfa. Setelah itu berkembang menjadi tungau jantan
dan betina dewasa. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk
dewasa memerlukan waktu antara 8 – 12 hari.(9,10)

4
Gambar 2. Siklus Hidup Skabies *

Tungau skabies lebih suka memilih area tertentu untuk membuat


terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak folikel pilosebaseus.
Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20 tungau di tubuhnya, kecuali
pada Norwegian scabies dimana individu bisa didiami lebih dari sejuta tungau.
Orang tua dengan infeksi virus immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan
immunosuppresan mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian
scabies.(3,9)

IV. PATOGENESIS
Reaksi alergi yang sensitif terhadap tungau dan produknya memperlihatkan
peran yang penting dalam perkembangan lesi dan terhadap timbulnya gatal.(9) S.
Scabiei melepaskan substansi sebagai respon hubungan antara tungau dengan
keratinosit dan sel-sel Langerhans ketika melakukan penetrasi ke dalam kulit. (11)

5
Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan keterlibatan reaksi
(9,11)
hipersensitivitas tipe IV dan tipe I. Pada reaksi tipe I, pertemuan antigen
tungau dengan Imunoglobulin-E pada sel mast yang berlangsung di epidermis
menyebabkan degranulasi sel-sel mast. Sehingga terjadi peningkatan antibodi
IgE. Keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV akan memperlihatkan gejala
(11)
sekitar 10-30 hari setelah sensitisasi tungau dan akan memproduksi papul-
papul dan nodul inflamasi yang dapat terlihat dari perubahan histologik dan
(9)
jumlah sel limfosit T banyak pada infiltrat kutaneus. Kelainan kulit yang
menyerupai dermatitis tersebut sering terjadi lebih luas dibandingkan lokasi
tungau dengan efloresensi dapat berupa papul, nodul, vesikel, urtika dan lainnya.
Akibat garukan yang dilakukan oleh pasien dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta
hingga terjadinya infeksi sekunder. (12)

Cara penularan skabies:

Skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tidak


langsung.(7) Penularan melalui kontak langsung (skin-to-skin) menjelaskan
mengapa penyakit ini sering menular ke seluruh anggota keluarga.(11) Penularan
secara tidak langsung dapat melalui penggunaan bersama pakaian, handuk,
maupun tempat tidur. Bahkan dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual
antar penderita dengan orang sakit,(1) namun skabies bukan manifestasi utama
dari penyakit menular seksual. (7)

V. DIAGNOSIS

1. Gambaran Klinis

Kelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi Sarcoptes scabiei
sangat bervariasi. Meskipun demikian kita dapat menemukan gambaran klinis
berupa keluhan subjektif dan objektif yang spesifik. Dikenal ada 4 tanda
utama atau cardinal sign pada infestasi skabies, yaitu (1,13) :

6
1. Pruritus nocturna
Setelah pertama kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan
kulit seperti pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu. Infeksi yang
berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul hanya dalam beberapa
hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam hari.(3,4) Hal ini disebabkan
karena meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu yang lebih lembab dan
panas. Sensasi gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan
penderita menjadi gelisah.(13)

2. Sekelompok orang
Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, sehingga dalam
sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga. Begitu pula
dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya, skabies dapat
menular hampir ke seluruh penduduk. Didalam kelompok mungkin akan
ditemukan individu yang hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh
parasit sehingga tidak menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi
pembawa/carier bagi individu lain.(13)

3. Adanya terowongan
Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada
kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum
korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang
memiliki stratum korneum yang relative lebih longgar dan tipis. (13)

Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul dan nodul
yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari, aspek volar pada
pergelangan tangan dan lateral telapak tangan, siku, aksilar, skrotum,
penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada infeksi sekunder ruam
kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).(13)

7
Gambar 3. Lesi pada sela jari, penis, dan areola mammae *

Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi


hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonik adalah
terowongan yang tipis dan kecil seperti benang, berstruktur linear kurang
lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan
ditemukan papul atau vesikel yang merupakan hasil dari pergerakan
tungau di dalam stratum korneum. Terowongan ini terlihat jelas kelihatan
di sela-sela jari, pergelangan tangan dan daerah siku. Namun, terowongan
tersebut sukar ditemukan di awal infeksi karena aktivitas menggaruk
pasien yang hebat.(3)

8
4. Menemukan Sarcoptes scabiei
Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh
kemungkinan besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva, nimfa
maupun skibala dan ini merupakan hal yang paling diagnostik. Akan
tetapi, kriteria yang keempat ini agak susah ditemukan karena hampir
sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi yang sangat
variatif dan tidak spesifik.(13) Pada kasus skabies yang klasik, jumlah
tungau sedikit sehingga diperlukan beberapa lokasi kerokan kulit. Teknik
pemeriksaan ini sangat tergantung pada operator pemeriksaan, sehingga
kegagalan menemukan tungau sering terjadi namun tidak menyingkirkan
diagnosis skabies.(14)

2. Bentuk Klinis

Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk yang tidak
khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat menimbulkan kesalahan
diagnostik yang dapat berakibat gagalnya pengobatan

Bentuk-bentuk skabies antara lain : (15)

1. Skabies pada orang bersih


Klinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan jumlah
(13)
yang sangat sedikit, kutu biasanya hilang akibat mandi secara teratur.
Namun bentuk ini seringkali salah diagnosis karena lesi jarang ditemukan
dan sulit mendapatkan terowongan tungau. (15)

9
2. Skabies nodular
Skabies nodular memperlihatkan lesi berupa nodul merah kecoklatan
berukuran 2-20 mm yang gatal. Umumnya terdapat pada daerah yang tertutup
terutama pada genitalia, inguinal dan aksila. Pada nodus yang lama tungau sukar
ditemukan, dan dapat menetap selama beberapa minggu hingga beberapa bulan
walaupun telah mendapat pengobatan anti skabies.(14,15)

Gambar 6. Skabies Nodular **

3. Skabies incognito
Penggunaan obat steroid topikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala
dan tanda pada penderita apabila penderita mengalami skabies.(13) Sehingga
(11)
penderita dapat memperlihatkan perubahan lesi secara klinis. Akan
tetapi dengan penggunaan steroid, keluhan gatal tidak hilang dan dalam
waktu singkat setelah penghentian penggunaan steroid lesi dapat kambuh
kembali bahkan lebih buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena
penurunan respon imun seluler.(13)

Gambar 7. Skabies incognito dengan lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan
pengobatan

regimen imunosupresan ***

10
Sarcoptes scabiei varian canis bisa menyerang manusia yang
pekerjaannya berhubungan erat dengan hewan tersebut, misalnya anjing,
kucing dan gembala. Lesi tidak pada daerah predileksi skabies tipe
humanus tetapi pada daerah yang sering berkontak dengan hewan
peliharaan tersebut, seperti dada, perut, lengan. Masa inkubasi jenis ini
lebih pendek dan sembuh sendiri bila menjauhi hewan tersebut dan mandi
bersih-bersih oleh karena varietas hewan tidak dapat melanjutkan siklus
hidupnya pada manusia.(13,15)

Gambar 8. Skabies caninum *

4. Skabies Norwegia (Skabies berkrusta)


Kondisi yang jarang ini sangat mudah menular karena tungau berada
(15)
dalam jumlah yang banyak dan diperkirakan lebih dari sejuta tungau
berkembang di kulit, sehingga dapat menjadi sumber wabah di tempat
pelayanan kesehatan. (3)
Kadar IgE yang tinggi, eosinofil perifer, dan perkembangan krusta di
kulit yang hiperkeratotik dengan skuama dan penebalan menjadi
(7)
karakteristik penyakit ini. Plak hiperkeratotik tersebar pada daerah
palmar dan plantar dengan penebalan dan distrofi kuku jari kaki dan tangan.
(3) (13)
Lesi tersebut menyebar secara generalisata seperti daerah leher dan
(7)
kulit kepala. telinga, bokong, siku, dan lutut.(13) Kulit yang lain biasanya
terlihat xerotik. Pruritus dapat bervariasi dan dapat pula tidak ditemukan
pada bentuk penyakit ini.(13)

11
Gambar 9. Skabies norwegian pada plantar **

Bentuk ini ditemukan pada penderita yang mengalami gangguan fungsi


imunologik misalnya penderita HIV/AIDS, lepra, penderita infeksi virus
leukemia
* Dikutip type 1, pasien
dari Kepustakaan 6 yang menggunakan pengobatan imunosupresi,
penderita gangguan neurologik dan retardasi mental.(6,13)
5. Skabies pada bayi dan anak
Pada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa terjadi di wajah dan
kulit kepala sedangkan pada orang dewasa jarang terjadi.(3) Lesi skabies
pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher,
telapak tangan, telapak kaki dan sering terjadi infeksi sekunder berupa
impetigo, ektima, sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi
terdapat di wajah.(13)

Nodul pruritis erithematos keunguan dapat ditemukan pada axilla dan


daerah lateral badan pada anak-anak. Nodul-nodul ini bisa timbul
berminggu-minggu setelah eradikasi infeksi tungau dilakukan. Vesikel dan
bulla bisa timbul terutama pada
telapak tangan dan jari.(3)

12
Gambar 10. Skabies pada anak *

3. Pemeriksaan penunjang

Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi


penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti
sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan
dua dari empat cardinal sign. (13) Beberapa cara yang dapat digunakan untuk
menemukan tungau dan produknya yaitu :

1. Kerokan kulit
Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH
10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang
bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan
pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu
diperiksa dibawah mikroskop.(13)
2. Mengambil tungau dengan jarum
Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan
kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung
lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, Tungau terlihat pada ujung
jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah
dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.(13)
*3. Dikutip dari Kepustakaan
Tes tinta 6
pada terowongan (Burrow ink test)
Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah lesi
dengan tinta hitam. Papul skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan
selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol,
terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di
sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan
positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis
menyerupai bentuk zigzag. (16,13)

13
4. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)
Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala secara
mikroskopik. Ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan
telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superficial secara
menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak
berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi
dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.(3,13)
5. Biopsi irisan dengan pewarnaan HE.

Gambar 11. Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E *

6. Uji tetrasiklin
Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli.
Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu
Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan fluoresensi kuning keemasan
pada kanalikuli.(13)

Dari berbagai macam pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kerokan kulit


merupakan cara yang paling mudah dan hasilnya cukup memuaskan. Agar
pemeriksaan berhasil, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yakni (13) :

1. Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papula, kanalikuli) dan tidak
dilakukan pada tempat dengan lesi yang tidak spesifik.
2. Sebaiknya lesi yang akan dikerok diolesi terlebih dahulu dengan minyak
mineral agar tungau dan produknya tidak larut, sehingga dapat menemukan
tungau dalam keadaan hidup dan utuh.
3. Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.
4. Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan harus
* Dikutip dari Kepustakaan 6
dilakukan di superficial dan menghindari terjadinya perdarahan. Namun

14
karena sulitnya menemukan tungau maka diagnosis scabies harus
dipertimbangkan pada setiap penderita yang datang dengan keluhan gatal
yang menetap.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis bandingnya adalah:


1. Urtikaria Akut: erupsi pada papul-papul yang gatal, selalu sistemik. (16)

Gambar 12. Urtikaria Akut *


2. Prurigo, biasanya berupa papul-papul yang gatal, predileksi pada bagian
(16)
ekstensor ekstremitas.

3. Gigitan serangga, biasanya jelas timbul


sesudah ada gigitan, efloresensinya
urtikaria papuler. (16)

4. Folikulitis berupa pustul miliar dikelilingi daerah yang eritem. (10)

Gambar 15. Folikulitis ****

15
VII. PENATALAKSANAAN

Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektivitas


yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara
lain umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan factor
kegagalan terapi yang pernah diberikan sebelumnya.(3)

Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh


permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan
di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan
area belakang telinga. Pada pasien anak dan scabies berkrusta, area wajah
dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus
diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang
adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu.
Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa
pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan
obat anti scabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun
steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan ruam
dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid
yang lengkap.(3)

a. Penatalaksanaan secara umum


(17)
Edukasi pada pasien skabies :
1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.
2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan
pada malam hari sebelum tidur.
3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.
4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan
teratur dan bila perlu direndam dengan air panas
5. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu
walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa
hari.

16
6. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan
yang sama (17) dan ikut menjaga kebersihan (13)
b. Penatalaksanaan secara khusus
Pengobatan skabies harus efektif terhadap tungau dewasa, telur dan
produknya, mudah diaplikasikan, nontoksik, tidak mengiritasi, aman
untuk semua umur, dan terjangkau biayanya.(11) Pengobatan skabies yang
bervariasi dapat berupa topikal maupun oral.

a. Permethrin
(11,18)
Merupakan sintesa dari pyrethroid, dan bekerja dengan cara
mengganggu polarisasi dinding sel saraf parasit yaitu melalui ikatan
dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi dinding sel dan
akhirnya terjadi paralise parasit. (11,19) Obat ini merupakan pilihan pertama
dalam pengobatan scabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia
sangat rendah (11,13) dan kecenderungan keracunan akibat kesalahan dalam
(13)
penggunaannya sangat kecil. Hal ini disebabkan karena hanya sedikit
yang terabsorpsi di kulit dan cepat dimetabolisme yang kemudian
dikeluarkan kembali melalui keringat dan sebum, dan juga melalui urin.
(11,13)
Belum pernah dilaporkan resistensi setelah penggunaan obat ini.(13)
Permethrin tersedia dalam bentuk krim 5%, yang diaplikasikan selama
(11)
8-12 jam dan setelah itu dicuci bersih. Apabila belum sembuh bisa
dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu. (13)
Permethrin jarang diberikan pada bayi-bayi yang berumur kurang dari
2 bulan, wanita hamil dan ibu menyusui.(13) Wanita hamil dapat diberikan
(11)
dengan aplikasi yang tidak lama sekitar 2 jam. Efek samping jarang
ditemukan, berupa rasa terbakar, perih dan gatal,(13) namun mungkin hal
tersebut dikarenakan kulit yang sebelumnya memang sensitive dan
terekskoriasi.(11)
b. Presipitat Sulfur 2-10%
Sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25
M. (11,17) Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan

17
umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai. Cara aplikasi salep sangat
sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit tubuh
selama 24 jam selama tiga hari berturut-turut.(13,17) Keuntungan
penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan mungkin
merupakan satu-satunya pilihan di negara yang membutuhkan terapi
massal.(17)
Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk
hydrogen sulfide dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germicid
dan fungicid. Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh
anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi
2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini adalah bau tidak enak,
mewarnai pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.(13)
c. Benzyl benzoate
(17)
Benzil benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil yang
merupakan bahan sintesis balsam peru.(11) Benzil benzoate bersifat
neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan
periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anak-anak, dosis
dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzil benzoate sangat efektif bila
digunakan dengan baik dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima.
Efek samping dari benzil benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan
pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk
tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat
menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan pada
wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun.
Tapi benzil benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted
scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya yang
terbatas, benzil benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai
alternatif yang lebih murah.(17,20)

18
d. Gamma benzene heksaklorida (Lindane)

Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah


sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) tungau.
Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput
lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi
pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi,
(17,20)
konvulsi, dan kematian tungau. Lindane dimetabolisme dan
diekskresikan melalui urin dan feses. (17)
Lindane tersedia dalam bentuk krim, lotion, gel, tidak berbau dan tidak
berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh
tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau
lotion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi
(11,13)
setelah 1 minggu. Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang
menetas dan tidak musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa
penelitian menunjukkan penggunaan Lindane selama 6 jam sudah efektif.
Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta tidak
menggunakan konsentrasi lain selain 1%.(13)
Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas SSP, kejang,
dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-
tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit kepala,
mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut
dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian.
Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan
fisiologis kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan
pancytopenia.(11)

e. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)


Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10%
atau lotion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil
terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari

19
(11,13)
berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari leher ke
bawah selama 2 malam kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek
samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka
panjang.(13)
Beberapa ahli beranggapan bahwa crotamiton krim ini tidak memiliki
efektivitas yang tinggi terhadap skabies. Crotamiton 10% dalam krim atau
losion, tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita
hamil, bayi dan anak kecil. (11)
f. Ivermectin
Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh
Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotic
makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotic, diketahui
aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara meluas pada
pengobatan hewan, pada mamalia, pada manusia digunakan untuk
pengobatan penyakit filarial terutama oncocerciasis. Diberikan secara
oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk scabies.
Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus
tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati scabies.
Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal
necrolysis.(13)
g. Monosulfiran
Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus
ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.(13)
h. Malathion
(11)
Malathion 0,5% adalah insektisida organosfosfat dengan dasar air
digunakan selama 24%. Pemberian berikutnya beberapa hari kemudian.(13)
Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan karena berpotensi
memberikan efek samping yang buruk.(11)
c. Penatalaksanaan skabies berkrusta
Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun
skabies berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan

20
beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala,
wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari
tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah
ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika
dibutuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu
bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.(13)
d. Penatalaksanaan skabies nodular
Nodul tidak mengandung tungau namun merupakan hasil dari reaksi
hipersensitivitas terhadap produk tungau. Nodul akan tetap terlihat dalam
beberapa minggu setelah pengobatan. Skabies nodular dapat diobati
(11)
dengan kortikosteroid intralesi atau menggunakan primecrolimus
topikal dua kali sehari. (11,21)
e. Pengobatan terhadap komplikasi
Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral.(13)
f. Pengobatan simptomatik
Obat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal
yang secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi
dengan anti skabeis yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1%
pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolient pada
lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa
dapat digunakan triamsinolon 0,1% .(13)
Setelah pengobatan berhasil untuk membunuh tungau skabies, masih
terdapat gejala pruritus selama 6 minggu sebagai reaksi eczematous atau
masa penyembuhan. Pasien dapat diobati dengan Emolien dan kortikosteroid
topikal, dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung adanya infeksi
sekunder oleh Staphylococcus aureus. Crotamiton antipruritic topikal sering
membantu pada kulit yang gatal.(20)

Keluhan sering ditemukan pada pasien yaitu mengalami gejala yang


berkelanjutan selama 2-6 minggu setelah pengobatan berhasil. Hal ini karena
respon tubuh dari kekebalan terhadap antigen tungau. Jika gejalanya menetap

21
di luar 2 minggu, itu mungkin karena diagnosis awal yang tidak sesuai,
aplikasi obat yang salah menyebabkan tungau skabies tetap ditemukan pada
pasien . Kebanyakan kambuh karena reinfeksi dan tidak diobati.(17)

VIII. PENCEGAHAN
Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan scabies, orang-orang
yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan
topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah
penyebaran scabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung
tungau scabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.(3)
Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal,
handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci
bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau scabies dapat
hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya sehingga
harus dibersihkan (vacuum cleaner).(3)

IX. KOMPLIKASI

Infeksi sekunder pada pasien skabies merupakan akibat dari infeksi


bakteri atau karena garukan. Keduanya mendominasi gambaran klinik yang
ada. Erosi merupakan tanda yang paling sering muncul pada lesi sekunder.
Infeksi sekunder dapat ditandai dengan munculnya pustul, supurasi, dan
ulkus. Selain itu dapat muncul eritema, skuama, dan semua tanda inflamasi
lain pada ekzem sebagai respon imun tubuh yang kuat terhadap iritasi.
Nodul-nodul muncul pada daerah yang tertutup seperti bokong, skrotum,
inguinal, penis, dan axilla.(5) Infeksi sekunder lokal sebagian besar
disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan biasanya mempunyai respon
yang bagus terhadap topikal atau antibiotic oral, tergantung tingkat

22
pyodermanya.(10) Selain itu, limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi
terutama pada skabies Norwegian, post-streptococcal glomerulonephritis
bisa terjadi karena skabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh
Streptococcus pyogens.(3)

X. PROGNOSIS

Jika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa tahun. Pada
individu yang immunocompetent, jumlah tungau akan berkurang seiring
waktu.(3)

Infestasi scabies dapat disembuhkan. Seorang individu dengan infeksi


scabies, jika diobati dengan benar, memiliki prognosis yang baik, keluhan
gatal dan ekzema akan sembuh.(8)

XI. KESIMPULAN

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan


sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya.

Penularannya dengan 2 cara, yaitu kontak langsung dan kontak tak


langsung.

Pada penyakit skabies ditemukan 4 tanda cardinal yaitu pruritus nocturna,


menyerang manusia secara berkelompok, adanya terowongan (kunikulus) pada
tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan dan menemukan
tungau.

Bentuk kelainan kulit pada penyakit skabies yaitu ditemukannya papul,


vesikel, erosi, ekskoriasi, krusta dan lain-lain, serta bermanifestasi klinis dalam
berbagai variasi. Bila infeksi sekunder telah terjadi dapat disebabkan bakteri yang
ditandai dengan munculnya pustul maupun timbulnya gejala infeksi sistemik

23
TINEA CORPORIS ET CRURIS

PENDAHULUAN
Tinea korporis dan kruris merupakan suatu infeksi jamur Dermatofita
pada kulit yang penyakitnya disebut dermatofitosis. Golongan jamur ini
mempunyai sifat mencernakan keratin. Penyakit ini termasuk dalam kelompok
mikosis superfisialis. (20)

SINONIM
Sinonim dari Tinea Korporis adalah Tinea sirsinata, Tinea glabrosa.
Sinonim dari Tinea Kruris adalah Eczema marginatum."Dhobi itch", "Jockey
itch”. (21)

DEFINISI
Tinea korporis adalah infeksi jamur dermatofita yang mengenai kulit
tubuh tidak berambut (globorous skin) di daerah muka, badan, lengan dan glutea.
Tinea kruris adalah infeksi jamur jamur dermatofita yang mengenai lipat
paha, daerah genitalia dan di sekitar anus yang dapat meluas ke bokong dan
perut bagian bawah. (20,22,23)

EPIDEMIOLOGI
Tinea korporis dan kruris banyak diderita oleh semua umur, terutama
lebih sering menyerang orang dewasa, terutama pada orang-orang yang kurang
mengerti kebersihan dan banyak bekerja ditempat panas, yang banyak
berkeringat serta kelembaban kulit yang lebih tinggi.. Lebih sering menyerang
pria daripada wanita. Tersebar ke seluruh dunia, terutama pada daerah tropis, dan
(21,23)
insidensi meningkat pada kelembaban udara yang tinggi.

24
ETIOPATOGENESIS
Tinea korporis disebabkan jamur Dermatofita, terutama oleh
Epidermophyton floccosum atau Trichophyton rubrum. Tinea kruris disebabkan
jamur dermatofita terutama oleh Epidermophyton floccosum, Trichophyton
rubrum, dan Trichophyton mentagrophytes. (20,23)
Penularan dapat terjadi melalui kontak langsung dengan individu yang
terinfeksi atau tidak langsung melalui benda yang mengandung jamur, misalnya
handuk, lantai kamar mandi, tempat tidur hotel dan lain-lain. (25)
Infeksi dimulai dengan kolonisasi hifa atau cabang-cabangnya di dalam
jaringan keratin yang mati. Hifa ini menghasilkan enzim keratolitik yang
berdifusi ke dalam jaringan epidermis dan menimbulkan reaksi peradangan.
Pertumbuhan jamur dengan pola radial di dalam stratum korneum
menyebabkan timbulnya lesi kulit yang sirsinar dengan batas yang jelas dan
meninggi. Reaksi kulit semula berbentuk papul kemudian berkembang menjadi
suatu reaksi peradangan berupa suatu dermatitis. (25)

GEJALA KLINIS
Gambaran klinis dari tinea korporis merupakan lesi anular, bulat atau
lonjong, berbatas tegas terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan
vesikel dan papul di tepi. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang ( tanda
peradangan lebih jelas pada daerah tepi ) yang sering disebut dengan central
healing. Tapi kadang juga dijumpai erosi dan krusta akibat garukan. Lesi-lesi
pada umumnya merupakan bercak-bercak terpisah satu dengan yang lain.
Kelainan kulit dapat juga terlihat sebagai lesi-lesi dengan pinggir yang polisiklik,
karena beberapa lesi kulit yang menjadi satu. Selain itu lesi dapat berupa arsiner,
atau sinsiner. Bila tinea korporis ini menahun tanda-tanda aktif jadi menghilang
selanjutnya hanya meningggalkan daerah-daerah yang hiperpigmentasi dan
skuamasi saja. Kelainan-kelainan ini dapat terjadi bersama-sama dengan tinea
kruris. (21)
Pada tinea kruris keluhan utama adalah rasa gatal yang dapat hebat. Lesi
umumnya bilateral walaupun tidak simetris, berbatas tegas, tepi meninggi yang

25
dapat berupa bintil-bintil kemerahan atau lenting-lenting kemerahan, atau kadang
terlihat lenting-lenting yang berisi nanah. Bagian tengah menyembuh berupa
daerah coklat kehitaman bersisik. Lesi aktif, polisiklik, ditutupi skuama dan
kadang-kadang disertai dengan banyak vesikel kecil-kecil. Biasanya disertai rasa
gatal dan kadang-kadang rasa panas. Garukan terus-menerus dapat menimbulkan
gambaran penebalan kulit. Buah zakar sangat jarang menunjukkan keluhan,
meskipun pemeriksaan jamur dapat positif. Apabila kelainan menjadi menahun
maka efloresensi yang nampak hanya macula yang hiperpigmentasi disertai
skuamasi dan likenifikasi. (21)
DIAGNOSA BANDING
Tinea korporis dapat didiagnosa banding dengan dermatitis kontak,
Pitiriasis rosea, Psoriasis vulgaris, sifilis stadium II tipe makulopapular, dan
dermatitis seboroik. (2,3,6,8)
Tinea kruris dapat didiagnosa banding dengan kandidiasis inguinal, eritrasma,
(23)
psoriasis, dan dermatitis kontak.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
1. Anamnesa
Dari anamnesa didapatkan rasa gatal yang sangat mengganggu, dan gatal
bertambah apabila berkeringat. Karena gatal dan digaruk, maka timbul lesi
sehingga lesi bertambah meluas, terutama pada kulit yang lembab
2. Gejala klinis yang khas
3. Pemeriksaan laboratorium
Pada kerokan kulit dengan KOH 10-20% bila positif memperlihatkan elemen
jamur berupa hifa panjang dan artrospora (hifa yang bercabang) yang khas
pada infeksi dermatofita. Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk
menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan
spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis
pada media buatan. Yang dianggap paling baik pada waktu ini adalah
medium Agar Dekstrosa Sabouraud. (22)

26
PENATALAKSANAAN

1. Umum
 Meningkatkan kebersihan badan dan menghindari berkeringat yang
berlebihan
 Mengurangi kelembaban dari tubuh pasien dengan menghindari pakaian
yang panas dan tidak menyerap keringat (karet, nylon)
 Menghindari sumber penularan yaitu binatang, kuda, sapi, kucing, anjing,
atau kontak pasien lain.
 Menghilangkan fokal infeksi ditempat lain misalnya di kuku atau di kaki.
 Faktor-faktor predisposisi lain seperti diabetes mellitus, kelaian endokrin
(23)
yang lain, leukemia, harus dikontrol.
2. Khusus
 Topikal
- Derivat azol misalnya mikonazol 2%, klotrimasol 1%, ketokonazol 1%
- Salep Whitfield
- Asam benzoate 6-12%
- Asam salisilat 2-4% (26)
 Sistemik
- Griseofulvin 500 mg sehari untuk dewasa, sedangkan anak-anak 10-25
mg/kgBB sehari. Lama pemberian griseofulvin pada tinea korporis
adalah 3-4 minggu, diberikan bila lesi luas atau bila dengan
pengobatan topikal tidak ada perbaikan.
- Pada kasus yang resisten terhadap griseofulvin dapat diberikan derivat
azol seperti ketokonazol 200 mg per hari selama 2-4 minggu pada pagi
hari setelah makan, itrakonazol 100-200 mg/hari selama 2-4 minggu
atau 200 mg/hari selama 1 minggu, flukonazol 150 mg 1x/mgg selama 2-
4 minggu, terbinafin 250 mg/hari selama 1-2 minggu.
- Antibiotika diberikan bila terdapat infeksi sekunder. (27)

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko RP, Djuanda A, Hamzah M. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.


Ed.4. Jakarta: FKUI; 2005. 119-22.
2. Binic I, Aleksandar J, Dragan J, Milanka L. Crusted (Norwegian) Scabies
Following Systemic And Topikal Corticosteroid Therapy. J Korean Med
Sci; 25: 2010. 88-91.
3. Scabies and Pediculosis, Orkin Miltoin, Howard L. Maibach. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine, 7th. USA: McGrawHill; 2008. 2029-31.
4. Siregar RS, Wijaya C, Anugerah P. Saripati Penyakit Kulit dan Kelamin.
Ed.3. Jakarta: EGC; 1996. 191-5.
5. Habif TP, Hodgson S. Clinical Dermatology. Ed.4. London: Mosby; 2004.
497-506.
6. Chosidow O. Scabies. New England J Med. 2006. July : 354/ 1718-27.

7. Walton SF, Currie BJ. Problems in Diagnosing Scabies, A Global Disease


in Human and Animal Populations. Clin Microbiol Rev. 2007. April. 268-
79.
8. Johnston G, Sladden M. Scabies: Diagnosis and Treatment. British Med J.
2005. September :17;331(7517)/619-22.
9. Burns DA. Diseases Caused by Arthropods and Other Noxious Animals,
in: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of
Dermatology. Vol.2. USA: Blackwell publishing; 2004. 37-47.

10. Itzhak Brook. Microbiology of Secondary Bacterial Infection in Scabies


Lesions.
J Clin Microbiol. 1995. August: 33/2139-2140.

11. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatologic Therapy. 2009. November
:22/279-292.
12. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit.Ed.1. Jakarta: Hipokrates; 2000. 109-13.
13. Amiruddin MD. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.1. Makassar:
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ; 2003. 5-10.

28
14. Hengge, R. Ulrich, Bart. J. Currie, Gerold Jager, Omar Lupi, Robert A.
Schwartz. Scabies: a Ubiquitous Neglected Skin Disease. PubMed Med. J.
2006. December. 6: 769-777

15. P. Stone Stephen, Jonathan N. Goldfarb, Rocky E. Bacelieri. Scabies.


Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 5th. USA: McGrawHill;
2677-80

16. Beegs Jennifer,ed. Scabies Prevention and Control Manual. Michigan.


Scabies prevention and Control Manual.

17. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives. Postgraduate


Med J. 2005. Januari. 1(951)/7-11.
18. Currie J.B., and James S. McCarthy. Permethrin and Ivermectin for
Scabies. New England J Med. 2010. February : 362/717-724.
19. Sadana, Liana Yuliawati. Krim Permethrin 5% untuk Pengobatan Scabies
(online). 2007. [cited 2010 October 19th] : [1 screens]. Available from:
URL:http://www.yosefw.wordpress.com
20. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S.. Bab II. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin, Edisi Kelima. Cetakan ke-2. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta:2008, halaman 92-99
21. Mikosis superficial, diunduh dari
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1174/1/fkg-trelia1.pdf.
22. Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit. Cetakan I. Hipokrates. Jakarta:2000,
halaman 77-78
23. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi 2. EGC.
Jakarta:2008, halaman 17-33
24. Tinea kruris, diunduh dari http://www.klikdokter.com/illness/detail/140
25. Budimulja, U. Prof. Diagnosis dan penatalaksanaan dermatomikosis.
FKUI.Jakarta, halaman47-53

29