Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
J Jl.Susilawati SE, MM Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang
Curup – Bengkulu
Nomor : 443.2/ /B3.3/Kes/2017 Curup, Agustus 2017
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Hibah Barang Milik Negara (BMN)
Direktorat PPPML, Kementerian Kesehatan

Yang terhormat,
Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung
Kementerian Kesehatan
Jalan Percetakan Negara No. 29
Jakarta Pusat

Sesuai PMK No.111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, kami
menyampaikan permohonan hibah BMN dropping dari Direktorat PPPML Ditjen P2P Kementerian Kesehatan
sebagai berikut :

1. Nilai BMN dropping dari Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung Ditjen P2P
Kementerian Kesehatan yang terdapat pada Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu adalah senilai Rp
216.499.800,- (Dua Ratus Enam Belas Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Delapan Ratus
Rupiah)

2. Dalam rangka tertib administrasi atas BMN tersebut maka kami mengajukan permohonan hibah BMN tersebut
pada butir (1) dengan maksud :
a. Agar dapat tercipta tertib administrasi penatausahaan aset khususnya yang terdapat pada Dinas
Kesehatan Provinsi Bengkulu.
b. Guna memperjelas status aset dalam pengajuan dan penggunaan anggaran operasional dan
pemeliharaan barang yang bersumber dari APBD.
c. Sebagai penunjang program pengendalian penyakit menular langsung di wilayah Provinsi Bengkulu.

3. Sebagai kelengkapan kami lampirkan :


a. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Rp. 6.000,-;
c. Data rincian BMN yang diusulkan untuk dihibahkan;
d. Data Calon Penerima Hibah;
e. Berita Acara Pemeriksaan BMN;
f. Berita Acara Serah Terima Pemanfaatan Operasional dari Ditjen P2P;
g. Foto berwarna BMN;

4. Contact person untuk penyelesaian hibah ini dapat menghubungi Bapak Harmansyah, S.Kep, Nurs, S.Sos,
MM,MPH, nomor HP: 085357996499, nomor telepon kantor : 22418, alamat email :
syah_harman@yahoo.com

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

An. Bupati Kabupaten Rejang Lebong


Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Syamsir, SKM., MKM


NIP 197303081992031003

Tembusan:
Bupati Kabupaten Rejang Lebong
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
J Jl.Susilawati SE, MM Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang
Curup - Bengkulu
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 443.2/ /B3.3/Kes/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syamsir, SKM., MKM


NIP : 197303081992031003
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/III.D
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Rekang Lebong

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh mutlak tak bersyarat atas
kebenaran materiil mengenai Barang Milik Negara yang bersumber dari dropping Direktorat Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular Langsung Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan
dengan nilai sebesar Rp 216.499.800,- (Dua Ratus Enam Belas Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan
Ribu Delapan Ratus Rupiah)

Untuk dihibahkan kepada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong.

Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak tak bersyarat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Curup, Agustus 2017


a.n. Bupati Kabupaten Rejang Lebong
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang
Lebong

Materai
Rp. 6.000,-

Syamsir, SKM., MKM


NIP 197303081992031003
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
J Jl.Susilawati SE, MM Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang
Curup - Bengkulu
DATA CALON PENERIMA HIBAH
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syamsir, SKM., MKM


NIP : 197303081992031003
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Dengan ini menyatakan data calon penerima hibah BMN dari Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Kementerian Kesehatan kepada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong adalah sebagai berikut:

Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
Kepala Satuan Kerja : Syamsir, SKM., MKM
Alamat Satuan Kerja : Jl. Hj. Susilawati Kel. Cawang Baru Kec. Selupu Rejang Lebong

Demikian data penerima hibah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, Agustus 2017


a.n. Bupati Kabupaten Rejang Lebong
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Syamsir, SKM., MKM


NIP 197303081992031003
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
J Jl.Susilawati SE, MM Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang
Curup - Bengkulu
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG MILIK NEGARA UNTUK DIHIBAHKAN
NOMOR : 443.2/ /B3.3/Kes/2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, pada hari ini
Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

NO NAMA NIP JABATAN


1. Drg. Asep Setia Budiman 197001062000031002 Tim Pemeriksa BMN

2. Siti Aisyah, Amd.AK 197711201996022001 Tim Pemeriksa BMN

Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian atas Barang Milik Negara Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan yang diusulkan untuk dihibahkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Rejang Lebong dengan hasil pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemeriksa,

I. drg. Asep Setia Budiman ..........


NIP 197001062000031002

II. Siti Aisyah ..........


NIP 197711201996022001

Mengetahui,
An. Bupati Kabupaten Rejang Lebong
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Syamsir, SKM., MKM


NIP 197303081992031003
LAMPIRAN BERITA ACARA INVENTARISASI BARANG MILIK NEGARA
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHIBAHKAN KEPADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REJANG LEBONG

TAHUN JUMLAH HARGA TOTAL


No NAMA BARANG MERK/ TYPE/ SERI/ UKURAN HARGA SATUAN
PEROLEHAN BARANG (JUMLAH x HARGA)
PIMA Analyzer / Alere /
1 Mesin CD4 Tipe I ( Mobile CD4 Machine ) 2013 1 216.499.800 216.499.800
Germany

JUMLAH 216.499.800

Pemeriksa,

I. drg. Asep Setia Budiman .............


NIP 197001062000031002

II. Siti Aisyah, Amd. Ak .............


NIP 197711201996022001

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Syamsir, SKM., MKM


NIP 197303081992031003
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
J Jl.Susilawati SE, MM Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang
Curup - Bengkulu
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA
Nomor : 443.2/ /B3.3/Kes/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syamsir, SKM, MKM


NIP : 197303081992031003
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/III.D
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara Ditjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan dengan nilai sebesar Rp. 216.499.800,- Dua Ratus Enam
Belas Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, Agustus 2017


a.n. Bupati Kabupaten Rejang Lebong
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang
Lebong

Materai
Rp. 6.000,-

Syamsir, SKM., MKM


NIP 197303081992031003
DAFTAR RINCIAN BARANG MILIK NEGARA
DITJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHIBAHKAN KEPADA DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU

TAHUN JUMLAH HARGA TOTAL


No NAMA BARANG MERK/ TIPE/ SERI/ UKURAN SATUAN HARGA SATUAN
PEROLEHAN BARANG (JUMLAH x HARGA)
Mesin CD4 Tipe I
PIMA Analyzer / Alere /
1 ( Mobile CD4 Machine 2013 1 Unit 216.499.800 216.499.800
Germany
)

JUMLAH 216.499.800

Curup, Agustus 2017


a.n. Bupati Kabupaten Rejang Lebong
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang
Lebong

Syamsir, SKM., MKM


NIP 197303081992031003