Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini:

Nama

:

JenisKelamin

:

Tempat,TglLahir/Usia

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Alamat

:Desa Salurengko, Kec. Wawo Kab. Kolaka Utara

menyatakandengansebenarnyabahwasaya:

1.Sebagai calon anggota PPS Kabupaten Kolaka Utara, Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ,Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika,dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2.Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3.Tidak pernah dipidana berdasar kanputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan Hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih ,jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, say abersedia menerim asegala konsekuensi hukum; 4.Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5.Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apa bila pernah menjadia nggota PPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6.Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS; 7.Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,menulis dan berhitung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calona nggota PPS Kabupaten Kolaka Utara

Keterangan:

*)Coretyangtidakdiperlukan

Salurengko 12 Oktober 2017

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(

)

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN KOLAKA UTARA

Yang bertan datangan dibawa hini:

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat,TglLahir/Usia

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Alamat

:Desa Salurengko , Kec. Wawo Kab. Kolaka Utara

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS*) berdasarkan Pengumuman

Seleksi Calon AnggotaPPS*)Kabupaten Kolaka Utara Oktober 2017

Nomor. 139/

tanggal 12

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal

  • 72 Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

    • 1. Surat pendaftaran

    • 2. Poto cofy kartu tanda penduduk ( KTP) yang masih berlaku

    • 3. Potocofy Ijazah terakhir yang telah di legalisir

    • 4. Pas poto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

    • 5. Surat pernyataan

    • 6. Surat keterangan sehat dari puskesmas

    • 7. Daftar riwayat hidup

Salurengko, 12 Oktober 2017

PENDAFTAR

Keterangan:

*)Coretyangtidakdiperlukan

(

)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS DESA SALURENGKO

KABUPATEN KOLAKA UTARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA TAHUN 2018

1. No.KTP : 2. Nama :
1. No.KTP
:
2. Nama
:
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS DESA SALURENGKO KABUPATEN KOLAKA UTARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
  • 3. Tempat/TanggalLahir :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS DESA SALURENGKO KABUPATEN KOLAKA UTARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS DESA SALURENGKO KABUPATEN KOLAKA UTARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
4. JenisKelamin 5. Agama : : 6. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….. 7. Status Perkawinan : 8.
4. JenisKelamin
5. Agama
:
:
6. Pendidikan Terakhir
:
……………………………………………………………………..
7.
Status Perkawinan
:
8.
Alamat Rumah
:
RT/RW:
KodePos
TelpRumah.:
9. Hp
10 . Alamate-mail
:
:
..……………………………………………………………………
  • 11 .Pengalaman Kepemiluan : ..…………………………………..………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

  • 12 .Pekerjaan Sekarang

:

..……………………………………………………………………

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Salurengko, 12 Oktober 2017

PENDAFTAR

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA KECAMATAN WAWO DESA TINUKARI

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA KECAMATAN WAWO DESA TINUKARI

SURAT REKOMENDASI

NOMOR.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Kepala Desa Tinukari ,Kec. Wawo.Kab. Kolaka Utara dengan ini menerangkan :

Nama

:

JenisKelamin

:

Tempat,TglLahir/Usia

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Alamat

:

Untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara Desa. Tinukari Kec. Wawo Kab.Kolaka Utara

Demikian

rekomendasi

ini

sebagaimana mastinya.

diberikan

kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

Tinukari ,11 Oktober 2017

Mengetahui;

Kepala Desa Tinukari

Abd. Rahman