Anda di halaman 1dari 61

SELF ASSESMENT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE B

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

A. DATA RUMAH SAKIT


KODE RS :
TGL REGISTRASI :
RUMAH SAKIT :
JENIS :
KELAS RS :
DIREKTUR RS :
PENYELENGGARA :

B. ALAMAT LOKASI RS

ALAMAT :
KAB/KOTA :
KODE POS :
TELEPON :
FAX :
EMAIL :
TELEPON HUMAS :
WEBSITE :

C. LUAS RUMAH SAKIT

LUAS TANAH :
LUAS BANGUNAN :
NO. SURAT IJIN :
TANGGAL SURAT IJIN :
SURAT IJIN DARI :
SIFAT SURAT IJIN :
MASA BERLAKU SURAT IJIN :
STATUS PENYELENGGARA :
SWASTA :
PENTAHAPAN AKREDITASI :
JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN PADA RUMAH SAKIT TIPE A

No. Jenis Pelayanan Standar Pelayanan


Pelayanan Ada/Tidak
I. Pelayanan
A. Pelayanan Medik Umum
1. Pelayanan medik dasar
2. Pelayanan medik gigi mulut
3. Pelayanan KIA/KB
B. Pelayanan Gawat Darurat
1. 24 jam & 7 hari seminggu
C. Pelayanan Medis Spesialis Dasar
1. Penyakit dalam
2. Kesehatan anak
3. Bedah
4. Obstetri & ginekologi
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik
1. Anestesiologi
2. Radiologi
3. Patologi Klinik
4. Patologi Anatomi
5. Rehabilitasi Klinik
E. Pelayanan Medik Spesialis Lain
1. Mata
2. Telinga Hidung Tenggorokan
3. Syaraf
4. Jantung dan Pembuluh Darah
5. Kulit dan Kelamin
6. Kedokteran Jiwa
7. Paru
8. Orthopedi
9. Urologi
10. Bedah Syaraf
11. Bedah Plastik
12. Kedokteran Forensik
F. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
1. Bedah Mulut
2. Konservasi / endodonsi
3. Orthodonti
G. Pelayanan Medik Subspesialis
1. Bedah
2. Penyakit Dalam
3. Kesehatan Anak
4. Obstetri dan Ginekologi
H. Pelayanan Kefarmasian
1. Pengelolaan sedian Farmasi, Alat Kesehatan dan
Bahan Habis Pakai
2. Farmasi klinik
I. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
1. Asuhan keperawatan generalis dan spesialis
2. Asuhan kebidanan
J. Pelayanan Penunjang Klinik
1. Pelayanan bank darah
2. Perawatan intensif
3. Gizi
4. Sterilisasi instrumen
5. Rekam medik
K. Pelayanan Penunjang Non Klinik
1. Laundry/Linen

1
2. Jasa boga/dapur
3. Teknik dan pemeliharaan fasilitas
4. Pengelolaan limbah
5. Gudang
6. Ambulans
7. Sistem informasi dan komunikasi
8. Pemulasaran jenazah
9. Sistem penanggulangan kebakaran
10. Pengelolaan gas medik
11. Pengelolaan air bersih
L. Pelayanan Rawat Inap
. Jumlah TT perawatan kelas III (RS Pemerintah) 30%
. Jumlah TT perawatan kelas III (RS Swasta) 20%
. Jumlah TT perawatan intensif (RS Pemerintah & 5%
Swasta)

2
N PADA RUMAH SAKIT TIPE A

Keterangan

3
4
JENIS PERALATAN RUMAH SAKIT TIPE B

Standar Jumlah Alat Kondisi


No. Nama Peralatan
Peralatan Yang Ada Baik
I. Pelayanan Gawat Darurat
A. Ruang Triase
1. Kursi Roda/Wheel Chair
2. Stretcher/Brankar
3. Pocket Pulse Oximetri
4. Stethoscope/Stetoskop
5. Tensimeter Digital/Sphygmomanometer Aneroid
6. Tensimeter Anaeroid/Sphygmomanometer
7. Termometer Digital
8. Timbangan Bayi/Infant Weighting Scale/Baby
Weighting Scale
9. Timbangan Dewasa
B. Resusitasi
1. Defibrilator
2. Resusitator Kit/Resucitation Bay
3. Film Viewer
4. Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp
5. Laryngoscope
6. Nebulizer
7. Pulse Oximetry/Portable Pulse Oximetri
8. Stethoscope/Stetoskop
9. Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum
10. Infusion Pump
11. Syringe Pump
12. Bed Patient Electric/Tempat Tidur
13. Bed Patient Electric/Tempat Tidur Pasien Manual
14. Sphygmomanometer Digital/Tensimeter Digital
15. Sphygmomanometer Aneroid/Tensimeter Aneroid
16. Termometer Digital
C. Tindakan
1. Gynecological Bed/Obstetric Table/tempat Tidur
Ginekologi
2. Head Lamp/Lampu Kepala
3. Lampu Periksa/Examination Lamp/ Hanging Lamp
4. Operating Lamp Mobile
5. Minor Surgery Set
6. Bed Patient Eleectri/Tempat Tidur Pasien
7. Bed Patient Manual/Tempat Tidur Pasien Manual
D. Isolasi
1. Bed Patient Electric/Tempat Tidur Pasien Electric
2. Bed Patient Manual/Tempat Tidur Pasien Manual
3. Bed Side Monitor/Patient Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
4. Emergency Trolley/Resucitation Crash Cart
5. Oxygen Concentrator Portable
6. Stethoscope/Stetoskop
7. Sphygmomanometer Digital/tensimeter Digital
8. Sphygmomanometer Aneroid/Tensimeter Aneroid
9. Termometer Digital
E. Observasi
1. Stretcher/Brankar
2. Bed Side Monitor/Patient Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
3. Defibrilator
4. ECG/EKG/Electrocardiograph 12 Channels

3
5. Emergency Trolley/Resucitation Crash Cart
6. Infusion Pump
7. Pneumatic Splint Set
8. Resusitator Kit/Resucitation Bay
9. Stethoscope/Stetoskop
10. Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum
11. Syringe Pump
12. Sphygmomanometer Digital/tensimeter Digital
13. Sphygmomanometer Aneroid/Tensimeter Aneroid

II. Pelayanan Penyakit Dalam


A. Klinik (Rawat Jalan)
1. Film Viewer
2. Examination Table/Meja Periksa/Tempat Tidur
Periksa
3. Medical Flash Light/Pen Light
4. Stethoscope/Stetoskop
5.
Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid
6. Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital
7. Termometer digital
B. Kamar Tindakan
1.
Meja Periksa/Tempat tidur periksa/Examination Table
2. Tensimeter Digital/Sphygmomanometer Digital
3.
Tensimeter, Anaeroid/Sphygmomanometer, Aneroid
4. Film Viewer
5. Medical Flash light/Pen Light
6. Stethoscope/Stetoskop
7. Termometer Digital
8. Emergency trolley/Resucitation Crash cart
9. Defibrilator
10. Minor Surgery Set
11. Lever Biopsi Set (Jarum Biopsi Khusus)
12. Set Aspirasi Sumsum Tulang Belakang (Jarum
Khusus)
13. Renal Biopsi Set (Jarum Eksplorasi, Jarum Biopsi
USG (Tru Cut Needle)
14. Suction pump Portable/Aspirator/Vacuum
15. ECG/EKG/Electrocardiograph 12 Channels
16. Syringe Pump
17. Trokar
18. Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen Saturasi
C. Rawat Inap
1. Bed Side Monitor/ Bed-Patient Monitor/Patient
Monitor
2. Defibrilator
3. ECG/EKG/Electrocardiograph 12 Channels
4. Emergency Trolley/Resucitation Crash Cart
5. ENT Examination set
6. Film Viewer
7. Infusion pump
8. Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging lamp
9. Matras Dekubitus
10. Minor Surgery set
11. Nebulyzer
12. Pen Light / Medical Flash Light
13. Pulse Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen Saturasi

4
14. Stethoscope / Stetoskop
15. Suction Pump Portable/Aspirator/ Vacuum
16. Syringe Pump
17. Bed Patient Electric/Tempat Tidur Pasien Electric
18. Bed Patient Manual/Tempat Tidur Pasien Manual
19.
Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid
20. Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital
21. Termometer Digital
22. Timbangan Pasien

III. Pelayanan Bedah


A. Klinik (Rawat Jalan)
1. Stethoscope/Stetoskop
2. Meja Periksa/ Tempat tidur periksa/Examination
Table
3. Pen Light/Medical FlashnLight
4. Refleks Hammer
5. TCD/Transcranial Doppler
6. Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid
7. Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital
8. Head Lamp/Lampu Kepala
9. Lampu Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp
10. Termometer Digital
11. Film Viewer 2 slides
12. Alat pembuka gips (manual dan elektric)
13. Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum
B. Kamar Tindakan
1. Stethoscope / Stetoskop
2. Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Aneroid
3. Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital
Meja Periksa/ Tempat tidur periksa/Examination
4.
table
5. Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp
6. Minor Surgery Set
7. Circumsisi set
8. Electrocauter
9. Emergency Set
10. Hecting set
11. Lokal Anestesi Set
12. Suction Pump
13. Sterilisator kering
C. Ruang persiapan (sebelum Operasi)
. Stethoscope/Stetoskop
.
Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid
. Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital
. Bed Side Monitor/Bed-Patient Monitor/Patient
Monitor
. Film Viewer 2 slides
. Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum
. Oxygen Saturatie
D. Kamar Bedah
. Operating Table
. Mayo Table
. Operating Lamp Ceiling Type
. Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp
. ETT, LMA, Nasotracheal, Dewasa dan Pediatric

5
. Laringoscope Set (Dewasa Dewasa dan Pediatric
. Fiber Optic
. Mesin Anesthesi
. Defibrilator
. Ventilator Anesthesi
. Electro Surgery Unit (ESU)
. Autoklaf
. Major Surgery Instrument Set Untuk Kepala (Dewasa
dan Pediatric)
. Bor
. Major Surgery Instrument Set untuk leher (Dewasa
dan Pediatric
. Major Surgery Instrument Set untuk thorak dan
cardiac dewasa
. Major Surgery Instrument Set untuk thorak dan
cardiac baby
. Major Surgery Instrument Set untuk abdomen
dewasa
. Major Surgery Instrument set untuk abdomen
pediatric
.
Major Surgery Instrument Set untuk urologi Dewasa
.
Major Surgery Instrument Set untuk urologi pediatric
. Minimal invasive surgery set
. Mastektomi set
. Operating Microscope
. C-Arm
. Infusion pump
. Suction pump
. Patient Monitor
. Patient Stracher
. Syringe Pump
Endoscopy THT, Bronchoscopy, gastrocoscopy,
.
colonoscopy
Endoscopy THT, Bronchoscopy, gastrocoscopy,
.
colonoscopy ERCP
. Microwave
. Harmonic Scalpel
. Caiman Seal and Cutting Device
. USG guided
. Blood Gas Analyzer
. Electrolyte Analyzer
. CCTV For Operation
E. Recovery Room
. Bed Side Monitor
. Patient Stracher
. Defibrilator
. Emergency trolley
. Infusion pump
. Suction pump
F. Rawat Bedah Umum
. Hospital Bed
. Stethoscope
. Brandchard
. Infusion pump
. Examination lamp
. Sypgmomanometer
. Film viewer

6
. Minor Surgery Instrument Set
. Set Perawatan Luka
. Emergency Set

IV. Pelayanan Kesehatan Anak


A. Klinik (Rawat Jalan)
. ECG
. Infant dan baby pediatric resusitation
. Infant dan baby pediatric Stetoscope
. Examination lamp
Sypgmomanometer dengan manset untuk bayi dan
.
anak
. Infant dan baby weighting scale
. Termometer rectal
. Termometer axial
. Reflex Hammer
. cold chain : Kulkas Vaksin Termos Portable
. Vena section set
. Baby Suction pump
. Oxygen set dan flow meter
. Nebulizer
B. Perawatan Anak
. Diagnostic Set
. Emergency Trolley/Resucitation Crash Cart
. Film Viewer
. Lampu Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp
. Nebulizer
. Oxygen Concentrator Portable
. Stethoskop Pediatric/Stetoskop Anak
. Pediatric Hospital Bed/Tempat Tidur Anak
. Suction Pump Portable/Aspirator/Vacuum
. Syringe Pump
. Infusion Pump
. Stethoskop Infant/Baby/Stetoskop Bayi
. Sphygmomanometer Anaeroid/Tensimeter Dengan
Manset untuk bayi dan anak
. Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital
Dengan Manset Untuk bayi dan Anak
. Termometer Digital
. Diagnostic Set
C. Perinatologi
. Incubator
. Infant Warmer
. Baby Suction pump
. Infant dan baby weighting scale
. Infant stetoscope
. Sypgmomanometer dengan manset untuk bayi dan
anak
. Termometer Rectal
. Termometer Axial
. Tongue Spatel
. Photo Therapy
. Baby Resusitasion Set
. Infusion Pump
. Syringe Pump
. Baby Examination table
. Examination lamp
. Bed Side Monitor
. Reflex hammer

7
. Phono Cardiograph
. Intubation set
. Incubator
. Infant Warmer
D. Ruang Bayi
. Lumbal needle Punction
. Incubator
. Incubator Transpor
. Baby Resusitasion Set
. Baby Suction pump
. Infant Stetoscope
. Sypgmomanometer dengan manset untuk bayi dan
anak
. Termometer rectal
. Termometer axial
. Reflex hammer
. Tongue Spatel
. Tempat tidur bayi
. Vena section set
. Infant Warmer

V. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


A. Klinik (Rawat Jalan)
. Meja Periksa Kebidanan
. Meja Periksa Ginekologi
. Timbangan Dewasa
. Tensimeter
. Stetoskop
. Doppler
. Examination lamp
. Gynecologycal Examination set
. Pap Smear Kit
. IUD kit
. Implant kit
. USG Transvaginal
. USG 3 dimensi
. USG 2 dimensi
. Colposcopy
. Forcep Biopsi
. Sterilisator portable
. Cardiotocography
. Minor surgery set
. Office Histeroscopy
. Suction pump
. Utility trolley
. Lemari obat kaca
. bak Instrument kaca
. Tromol kasa
. ECG
. Nierbekhen
. Kursi Dorong
. Standar Infus
. Sonde uterus
. Tampon Tang
. Bak instrument
B. Rawat Inap
. Tempat Tidur
. Termometer
. Lampu Periksa

8
. Stetoskop
. Suction pump
. Infusion set
. Infusion pump
. Oxygen Set √ Flow meter
. Recusitation Set
. USG 2 dimensi
. Sterilisator Uap
. Minor surgery instrument Set
. Antidecubitus Matras
. Gynecologycal Examination set
. Emergency set
. Film viewer
. Nebulyzer
. Vena section set
. Cardiotocograph
. Food Troly
. Lemari Obat (Kaca)
. Tensimeter
. Lemari Steril
. Bak Catheter
. Meja Suntik Beroda
. Operating Lamp
. Manometer
. Perkakas
. Pinset
. Timbangan Bayi
. Instrument trolley
. Meja Periksa
. Patient monitor
. EKG Elektro Photo
. Timbangan Dewasa
. Sterilisator
. Waskom mandi
. Anatomische pinset
. Chirurgical pinset
. Air Viva
. Bak instrument
. Buli-buli panas
. Flow meter O2
. Gilyserine Spuit
. Irigator
. Korentang
. Lemari obat kaca
. Nierbekhen
. Kursi Dorong
. Standar Infus
. Vena Sectie Set
. Slim Zuiger
. Meja obat
. Gelas takar
. Tabung O2
. Baby incubator
. Timbangan Dewasa
. Arteri klem
. Bed Skreen/sherm 3
. Kom Kompres
. Sputum bak
. Standar Waskom

9
. Pisfot dewasa
. Laser teraphy
. UV Lamp
. Branchard
. Oksigen meter dinding
. Suction pump dinding
. Traffic Light
. droppler
. microscope labophot
. Automatic emergency
. Box baby
. Emergency trolley
. Tempat Tidur
. Termometer
. Lampu Periksa
. Stetoskop
C. Kamar Tindakan Persalinan (VK)
. Delivery instrument set
. Curretage instrument set
. Minor surgery set
. Doppler
. Tensimeter
. Suction pump
. Examination lamp
. Timbangan Bayi
. Oxygen Set √ Flow meter
. Sterilisator
. Forceps
. Vacum Ekstraktor
. Cardiotocograph
. Stethoscope
. Recusitation set
. Suction Curetage
. sectio caesarian set
. Anesthesi Machine
. Infusion pump
. Infusion warmer
. Auto tranfusion set
. Embriotomi set
. Timbangan Bayi
. Operating Lamp
. Utility Troly
. Heacting Set
. Alat Partus Set
. Cardiotocography Unit
. Gynecology Examination
. Manometer
. Alat Pemanas
. Stetoscope
. Gunting bengkok
. Pengait IUD
. Spekulum
. Tenakulum
. Pinset
. Korentang
. Tromol kasa
. Pean bengkok
. gagang pisau no. 3
. Meja Ginekologi

10
. Lampu ginekolog
. Chirurgical pinset
. Meja obat
. Busi
. Himinoplasti
. Forceps
. Bak instrument
. Bak Korentang
. Nierbekhen
. Sonde uterus
. Sim Utarine Currete Blunt
. Partus instrument set
. Pemecah ketuban
. Sendok kuret
. Tampon Tang
. Metal catheter
. Tabung O2
. Generator set
. Pump suction
D. Kamar Operasi Kebidanan
. Operating table (gynecologi)
. Operating lamp
. Anesthesi Machine
. Ventilator dgn probe pengukur
. Oxygen Set + Flow meter
. Electrosurgical unit
. UV lamp for room sterilization
. Vacum pump
. autoclave
. Sectio caesarian set
. Laparatomy set
. Histerectomy set
. Laparoscopy set
. Histeroscopy set
. Electro couter bipolar
. Electro couter monopolar
. Monitor Kardiovaskuler
. CVC Set
. Embriotomi set
. Endoskopik Videomonitor
. Incubator bayi
. Micro Surgery set
. Operating Lamp
. Standar Infus
. Standar Waskom
. Utility Troly
. Operating table bedah
. Electric suction pump
. Mayo table stand mobile
. Caesarean section set
. Ventilator internal
. Patient monitor
. Meja obat
. Perkakas
. Ultrasonic cleaner
. DC/AC standar
. EKG Monitor
. Fluid management system
. Suction head silicone

11
. Mesin Anestesi
. Ligasure USAm
. Folley Lab
. Hemodinamic monitoring
. gagang pisau no. 3
. Monitor Sony
. printer video Sony
. Mini viewer
. Set jahit
. Ring aplikator set
. Kocher
. Chirurgical pinset
. gunting lurus
. Air Viva
. Jarum lumbal
. Bed side monitor
. Lemari obat kaca
. Meja Suntik Beroda
. Nidle holder
. Tromol kasa
. Spatel lidah
. Pean lurus
. Spekulum cocor bebek
. Hak langen beck
. Speculum Shim
. Aligator
. Mini Laparotomy Set
. Laringoscope
. Folding Endurance Tester
. Fenster Klem
. Kromatografi Gas
. Oksigen meter
. Tubing Slip
. Bak bengkok
E. ICU Kebidanan
. Pinset (Pisau Lobang)
. Tensimeter
. Lampu sorot
. Suction pump
. Cardiotocography Unit
. Instrument trolley
. Manometer
. Electric bed matras
. With T bar Handle
. Lambotee Ostiot 24cm
. Halsted Maquito Forceps
. Hoke Chisel 17cm
. Screw Driver Hexaganol
F. IGD Kebidanan
. Stetoscope
. Timbangan Dewasa
. Tabung O2
. Bak Catheter
. Lampu Sorot
. Pisfot dewasa
. Kursi Dorong
. Standar infus
. Electric Suction pump
. Emergency trolley

12
. meja periksa
. Manometer
. USG 2 Dimensi
. Utility trolley
. Gynecology examination
. Timbangan bayi
. Syringe pump
. X-ray connect teraphy
. Baby bath tube
. Meja rontgen
. Lemari obat kaca
. Sterilisator
. Branchard

PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI


VI.
INTENSIF
A. Circuit System Mesin Anestesi
. Mesin Anestesi Sederhana
. Mesin Anestesi Standar
. Mesin Anestesi Canggih
B. Open System
. Jackson Rees (Dewasa, Anak dan Neonatus)
C. Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi
. Laryngoscope Set: Dewasa, Anak/Bayi

13
. Laryngoscope Mc Coy
. Nasopharyngeal tube
. Oropharyngeal tube
. Endotracheal Tube (ETT): dewasa, Anak/bayi
. Stylet
. Magyl forcep: dewasa, anak/bayi
. Mouth spreader
. Suction Apparatus
D. Breathing
. Masker Anes/ BVM (face mask) : Anak-dewasa, bayi
. Laryngeal Mask/ LMA
. Bag Valve Mask (BVM) bayi, anak, dewasa
. Simple Mask (plastik) dewasa,anak
. Oksigen Tank Transport Small Size
E. Circulation
. Defibrillator
. Syringe pump
. Infusion Pump
. Infusion pressure bag
. Infuse warmer
. Standart infuse
. Timbangan darah
F. Bedside Monitor
. Monitor sederhana
. Monitor standart
. Monitor canggih
. Monitor sangat canggih
G. Monitor Saturasi Oksigen
. Pulse Oxymeter
H. Monitor End Tidal CO2
. Capnometer
I. Monitor Tekanan Darah
. Tensimeter
J. Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas)
. Stetoscope
K. Alat Penunjang Tindakan Anestesi
. SAB- Doek sterile Set
. Nerve Stimulator
. Spirometer manuil
. Hechting-Set
. Infant Warmer
. Warming (and Cooling) Machine
. GlideScope
. BIS- Bispectral Index Score
L. Alat Resusitasi dan Emergency
. Ventilator Standar
. Ventilator Canggih
. CPAP
M. Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency
. Laryngoscope Set: dewasa, anak/bayi
. Laryngoscope Mc Coy
. Nasopharyngeal tube
. Oropharyngeal tube
. Endotracheal Tube (ETT): dewasa, anak/bayi
. Stylet
. Magyl forcep dewasa dan anak
. Mouth spreader
. Suction Apparatus

14
. Neck collar
N. Breathing
.
Masker Anes/ BVM (face mask) : Anak-dewasa, bayi
. Laryngeal Mask/ LMA
. Bag Valve Mask (BVM) baui, anak, dewasa
. Simple Mask (plastik) dewasa dan anak
. Jackson Rees
. Oksigen Tank Transport Small Size
O. Circulation
. Defibrillator
. Syringe pump
. Infusion Pump
. Infusion pressure bag
. Infuse warmer
. Standart infuse
. Timbangan darah
. Short spine board
. Long spine board
P. Alat Monitor Resusitasi dan Emergency
. Monitor standar
. Monitor canggih
. Pulse Oxymeter
. Capnometer
. Tensimeter
. Stetoscope
Q. Alat Canggih Resusitasi dan Emergency
. Alat Pemeriksa Hemoglobin
. Alat Pemeriksa Gula darah
. Alat Pemeriksa Electrolit
. Alat Pemeriksa lactate darah
Menilai kedalaman sedasi (LOC) Level of
.
Consiousness

15
. Pemeriksaan canggih unt airway
R. ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF
. Ventilator Standar
. Ventilator Canggih
. Ventilator Bayi
. CPAP
Perlengkapan Life Support Pelayanan Terapi
T.
Intensif
. Laryngoscope Set: dewasa, Anak/Bayi
. Laryngoscope Mc Coy
. Nasopharyngeal tube
. Oropharyngeal tube
. Endotracheal Tube (ETT) (Dewasa dan anak/bayi)
. Stylet
. Magyl forcep: dewasa, anak
. Mouth spreader
. Suction Apparatus
U. Breathing
Masker Anes/ BVM (face mask) (Anak-Dewasa dan
.
bayi)
. Laryngeal Mask/ LMA
. Bag Valve Mask (BVM) bayi, anak, dewasa
. Simple Mask (plastik) dewasa,anak
. Jackson Rees dewasa,anak
. Oksigen Tank Transport Small Size
V. Circulation
. Defibrillator
. Syringe pump
. Infusion Pump
. Infusion pressure bag
. Infuse warmer
. Standart infuse
W. Alat Monitor Pelayanan Terapi Intensif
. Monitor standar
. Monitor canggih
. Monitor sangat canggih
. Pulse Oxymeter
. Capnometer
. Tensimeter
. Stetoscope
X. Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif
. Hb-meter
. Gluco-Stick
. Blood Gas Analyzer
. Spirometer manuil
. Hechting-Set
. Doek sterile Set
. TOF guard
. Infant Warmer
. Untuk penghangat dan terapi hipotermia
. GlideScope
. Intubating Laryngeal Mask Airway Fastrach
. Mesin Bulleau Drain
Y. Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif
. Alat Pemeriksa Hemoglobin
. Alat Pemeriksa Gula Darah
. Alat Pemeriksa Electrolit
. Alat Pemeriksa lactate darah

16
Menilai kedalaman sedasi LOC (Level of
.
Consiousness
. Pemeriksaan canggih unt. Airway

VII. PELAYANAN MIKROBIOLOGI


. Biosafety Cabinet Level 2A
. Biosavety Cabinet Level IIB
. Mikroskop (Binokuler, pembesaran 1000x)
. Mikroskop Lapang Gelap
. Mikroskop Fluoresen
. Sink dan Rak Untuk Pewarnaan
. Bunsen
. Incubator, suhu sd 45 C
. Incubator, suhu sampai 80-90 C
. Incubator CO2, Volume 80 Liter
. Jar Anaerob (Model Gas Pack)
. Refrigerator suhu 4 C (Kapasitas yang besar (600
liter)
. Freezer -20 C (Kapasitas kapasitas 200 liter
. Deep Freeze, suhu sampai minus 100 C (Volume 200
liter)
. Sentrifus (Volume tabung sd 15 ml; kecepatan
sampai dengan 10.000 rpm
. Refrigerated Centrifuge (Volume tabung sd 15 ml)
. Refrigerated Micro-centrifuge (Kapasitas Sekitar 20
tabung, volume 1,5 ml
. Timbangan Analitik (Kapasitas menimbang di bawah
1 gram)
. Timbangan / Balance untuk media (Kapasitas sd 1
kilogram)
. pH meter
. Mesin PCR satu set
. Perangkat Elektroforesis, Horizontal
Mesin Pembaca produk PCR (Contoh: GelDoc
.
Machine)
. Vortex
. Inspisator
. Mikropipet (set: di bawah 5 mikroL, 5-20 mikroL, 20-
50 mikroL,50-100 mikroL, 100-1000 mikroliter)
. Water Purifier
. Autoklaf (Volume 60 liter)
. ELISA Reader
. Shaking Water bath (Volume Air, sekitar 20 liter)
. Spectrophotometer
.
Inkubator Kultur Darah Otomatik, Dengan Optic
Sensing (BD atau Bact Alert kapasitas 120 tabung)

. Mesin Diagnostik Otomatis Mikrobiologi (Vitek atau


Phoenix)
. Mesin Diagnosis M.tuberculosis otomatik,
. Shaking Incubator (Volume 120 liter)
. Instrumen Sterilisasi cairan menggunakan filter (satu
set dengan pompa)
. Alat-alat Gelas (Tabung Reaksi, PetriDish,
Erlenmeyer, Pipet,)

VIII. PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI


A. Ruang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan Makroskopik)
. Work Station / Grossing Station

17
. Autopsi Set
. Pisau Potong (1 set)
. Gunting (lurus,bengkok,kecil)
. Gergaji Listrik
. Pinset, Scalpel
. Alat Pengukur (Penggaris besi)
. Alat Pengukur Berat (Timbangan) < 1 kg
. Alat pengukur Berat (Timbangan) > 1 kg
. Loop / Kaca Pembesar

18
. Talenan (Alas Pemotong Jaringan)
B. Ruang Pemrosesan Jaringan (Histologi)
. Automatic Tissue Processing
. Manual Tissue Processing
. Automatic Staining Machine
. Manual Staining
. Embedding Center
. Fully Motorize Rotary Microtome +Waterbath
. Manual Microtome + waterbath
. Cryostat
. Hotplate
. Peralatan Gelas Untuk Processing Manual
. Timer
. Microscope Binocular
. Virtual Microscope
. Lemari Asam
. Ph Meter
. Alkohol Meter
C. Ruang Klinik Sitologi
. Tempat Tidur Pasien
. Lampu Sorot
. Tempat Tidur Gynekologi
. Lampu Rontgen
. Lemari Penyimpanan Bahan - Bahan FNAB
. Meja Trolly Untuk Alat
. Meja Kerja
. Kursi
. Spekulum (Cocor Bebek)
. Autoclave / Sterillisator Listrik
. Piston Gun
. Microscope Binocular
D. Ruang Pemrosesan Cairan (Sitologi)
. Manual Staining Jar
. Cyto Centrifuge 1500 rpm
. Cyto Spin
. Timer
. Pipet Set (Dari Kecil sd Besar) Masing-Masing
. Microscope Binocular
. Liquid Base Cytology Manual
. Liquid Base Cytology Automatic / Machine
. Vortex
. Lemari Pendingin / Kulkas
. Alkohol Meter
. Hair Dryer
. Rak Slide
E. Ruang Immunohistokimia
.
Mesin Standar Automatic Pulasan Immunohistokimia
. Fully Motorize Rotary Microtome √ Waterbath
. Hotplate
. Lemari Pendingin 4°C
. Frezer -20°C
. Timer
. Microscope Binocular
. Microscope Double Head
F. Ruang Imunofluoresensi
. Mikroskop Imunofluoresensi Lengkap Dengan
Kamera dan Komputer+pC
G. Ruang Patologi Molekuler

19
. PCR (RT dan Convensional) Masing-Masing
. Apparatus Electroforesis
. Gel Doc
. Ph Meter
. Micro Balance
H. Ruang Diagnosa
. Microscope Binocular
. Microscope Double Head
. Five Headed Microscope+Camera Attached+PC
. Meja Untuk Miksroskop
. Kursi Untuk Diagnosis
. Lemari Buku (Build In)

IX. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK


A. Peralatan Umum
. Biosafety cabinet level 2A
. Fume hood (lemari asam)
. Laminary air flow
. Mikroskop
. Sink Laboratorium
. Rak untuk pewarnaan
. Waterbath
. Refrigerator 2-8°C
. Cold room
. Freezer -20 C
. Freezer -80 C
. Sentrifus
. Mikrosentrifus
. Mikropipet
. Vortex mixer
. Mikroskop fluoresens
. Timbangan analitik
. pH meter
. Inkubator
. Autoklaf
. Oven
. EIA sistem
. Rotator
. Bunsen
. Fume hood
. Water purifier
. Sitosentrifus
. Spektrofotometer
. Flowcitometer
. Peralatan Gelas
B. Pelayanan Hematologi
. Hematology analyzer: five parts differential (A)
. Coagulometer
. Agregometer
. Spektrofotometer
. Flow Cytometri
. Analisa Hb
. Peralatan Laju Endap Darah (LED)
C. Kimia klinik
. Chemistry analyzer
. Fotometer/spektrofotometer
. Elektroforesis
. Analisa gas darah
. Urine Analyzer

20
D. Imunologi
. Imunologi analyzer
. Nefelometer
. Enzyme Immunoassay
E. Mikrobiologi
. Mikroskop lapang gelap
. Incubator CO2
. Jar anaerob
. Inspisator
. Kultur otomatik
F. Biologi molekuler
. Polymerase Chain Rection
(PCR)

X. PELAYANAN RADIOLOGI
A. Diagnostik
. Film viewer
. Cassette & Film X-ray semua ukuran
. Film marker
. Film dryer
. MRI
. CT Multislice
. Fluoroskopi
. USG 4D
. Analog X-ray Fixed Unit dan atau digital
. Mobile x-ray
. Mammography
. Digital Panoramic/cephalometri
. Dental X-ray,
. C-arm
. Computed Radiography (CR)
. Picture Archiving Communication System' (PACS)
. Peralatan protektif radiasi
. Perlengkapan proteksi Radiasi
. Quality Assurance dan Quality Control
. Emergency Kit
. Viewing box
. Generator set

XI. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK


A. Pemeriksaan/Penilaian
. Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination
Table
. Lampu Periksa/Examination Lamp/Light/Hanging
lamp
B. Diagnostik
. Electromyography
. Goniometer
. Handgrip Streght Dynamometer
. Handheld Dynamometer
. Food Trolley Desentralisasi
. Inclinometer
. Nebulizer Jet
. Nebulizer Ultrasound
. Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen Saturasi
. Peak Flow Meter
. Spirometer
. Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital

21
.
Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Anaeroid
. Stetoskop
. Voice Analyzer
C. Terapi Psikologi
. Peralatan Organis
. Peralatan Konsultasi dan Terapi
D. Fisioterapi Pasif
. Ankle/Wrist
. Bath Whirl Pool
. Biotrigger Computerize Analizer
. Cane, crutch, and walker tips and pads/Cane Set
. Compression Therapy
. Crutches Set
. Electro Stimulation & Analgesia
. Ergocycle
. Examination Table
. Exercise Bicycle
. Exercise Equipment
. Finger Muscle Therapy
. Lampu Infrared
. Laser Therapy
. LF Electro Therapy
. Matras / Mattress cover for medical purposes
. Microwave Diathermy
. Parafin Bath
. Paralell bars
. Platform Walker
. Reciprocal Walker
. Reverse Walker
. Rolling Triceps Walker
. Rolling/Gliding Walker
. Shortwave Diathermy
. Standar Walker
. Suspention & Pulley Equipment
. TENS
. Therapeutic Position and Equipment Set
. Tilt Table
. Traction Unit
. Treadmill
. Ultrasound Therapy
. Ultraviolet quartz
. Kursi Roda/Wheel Chair
. Wheelchair Elektrik
E. Senam (Gymnasium)
. Perangkat olah raga senam
senam
F. Hidroterapi
.
Hidro Therapy/Hydrotheraphy Pool (Kolam Renang)
G. Terapi Okupasi
. Alat Latihan Sensori
. Alat Terapi Sensori Integrasi Set
. Peralatan Latihan ADL
. Snoozlen Set
H. GIP
. Peralatan Ruang GIP
I. Bengkel Halus/Kerja Kayu
. Peralatan Halus/Kayu Orthotik dan Prostetik/ OP

22
J. Bengkel Kasar/Kerja Pembuatan
. Peralatan Kasar Orthotik dan Prostetik/ OP
K. Jahit/Kulit
. Peralatan Jahit(Kain & Kulit)

XII. PEMULASARAN JENAZAH


. Body Bags
. Autopsy Table
. Dissection Table
. Autopsi Instrument
. Head Lamp
. Examination Lamp
. Body Trolley
. Preparation table
. Refrigerated Mortuary cabinet
. Weigthing machine for Weigthing dead bodies
. Weigthing machine for organs
. Body Bags
. Autopsy Table
. Dissection Table

XIII. INSTALASI GIZI


A. Asuhan Gizi Rawat Inap
. Alat Ukur tinggi badan dan berat badan
. Alat Ukur Lingkar Lengan Atas
. Knee hight (alat ukur tinggi lutut)
. Food model
. Skinfold
. Timbangan Bayi
. Alat Ukur Panjang badan bayi
. Bed scale
. Bioelectrical Analisys Impedance
. Chair scale
. Pita Ukur Lingkar Pinggang dan Pinggul
B. Asuhan Gizi Rawat Inap
. Meja Distribusi Makanan
. Rak Alat Makan
. Lemari alat makan
. Alat Pemanas (kompor)
. Refrigerator Khusus Makanan Cair
. Refrigerator
. Tempat Pencucian Alat
. Food Trolley Sentralisasi
. Food Trolley Desentralisasi
. Trolley Makanan Kelas VIP
. Timbangan Makanan
. Blender
. Alat Makan Khusus Dewasa
. Alat Makan Pasien Anak
C. Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi)
Alat Ukur Tinggi Badan dan Berat Badan (Dewasa
.
dan Anak)
. Alat Ukur Lingkar Lengan Atas
. Food model
. Skinfold
. Lemari Kaca (Untuk Food sample)
D. Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)
. Timbangan Lantai
. Timbangan Duduk

23
. Timbangan Digital
. Trolley Barang
. Washtafell

24
. Tempat sampah
E. Di Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Kering
. Timbangan Digital
. Timbangan Duduk
. Pallet
. Refrigerator
. Tempat Sampah
. Chiller 4 Pintu
. Tangga Lipat
. Hand Lift
. Trolley Barang
. Timbangan Lantai
. Container Bertutup
12. AC Split
F. Di Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Segar
. Skinfold
. Timbangan Duduk
. Refrigerator
. Tempat Sampah
. Chiller 4 Pintu
. Trolley Barang
. Timbangan Lantai
. Timbangan Duduk
. Container Bertutup
. Container Bertutup
. Freezer Cabinet
. Cold Room Freezer (Temp - 15˚s.d -18˚C)
. Cold Room Chiller (Temp √ 2˚s.d 8˚ C)
. Insect Killer
G. Di Ruangan Persiapan Bahan Makanan
. Timbangan Duduk
. Timbangan Digital
. Mesin Pemotong Daging
. Mesin Pemotong Sayuran
. Bak Cuci
. Penggiling Daging
. Mixer
. Blender
. Penggiling Bumbu
. Talenan
. Food Processor
. Peeler
. Tempat sampah
. Insect Killer
. Pisau
H. Di Ruang Pengolahan Makanan
. Timbangan
. Cooking Range (tungku)
. Frying Pan
. Gelas Ukur
. Bain Marrie
. Blender
. Boiling Pan
. Boiling Pan
. Oven
. High Pressure Cooker
. Rice Cooker
. Pan Dadar / Ceplok Telur
. Double Sink Heavy

25
. Tempat Sampah
. Trolley
. Kuali Range
. Refrigerator
. Freezer
. Chiller
. Lemari Alat
. Rak Alat
. Lemari Makanan Matang
. Mesin Wrapping
. Panci set
. Insect Killer
. Meja Persiapan Snack, Makanan Cair
. Cetakan Telur
. Wajan
. Container Tertutup
I. Di Ruang Distribusi
. Food Trolley Makanan Dengan Pemanas
. Food Trolley Makanan Tanpa Pemanas
. Timbangan Duduk
J. Di Ruang Pencuci dan Penyimpanan alat
. Mesin Pencuci Alat
. Bak Pencuci Alat
. Lemari
. Rak Alat
. Tempat Sampah
K. Di Ruang Formula
. Sterilisator
. Tempat Sampah
. Gelas Ukur
. Mixer
. Blender
. Kompor Gas
. Tungku
. Cooking Range (tungku)
. Refrigerator
. Mesin Pencuci Botol
. Bain Marrie
. Lemari Bahan Makanan kering
. Rak Botol Susu
. Trolley
. Trolley
. Rak Alat
. Bak Pencuci Alat

26
Kondisi
Rusak

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
suara nafas)

asi dan Emergency

38
39
ensif

40
ringan dan Pemeriksaan Makroskopik)

41
42
ologi)

43
44
45
46
g Konseling Gizi)

ng Penerimaan)

47
48
anan Kering

anan Segar

nan

49
n alat

50
JENIS SARANA PRASARANA YANG ADA DI RUMAH SAKIT TIPE B

Standar Sarana Kondisi


No. Jenis Sarana Prasarana
prasarana Ada/Tidak
. Bangunan/ Ruang Gawat darurat
. Bangunan/ Ruang Rawat Jalan
. Bangunan/ Ruang Rawat Inap
. Bangunan/ Ruang Bedah
. Bangunan/ Ruang Rawat Intensif
. Ruang Isolasi
.
Ruang Penyimpanan Peralatan dan Barang Bersih
. Ruang Perawat
. Ruang Staf Dokter
. Ruang Tunggu Keluarga Pasien
. Bangunan/ Ruang Isolasi
. Bangunan/ Ruang Radiologi
. Bangunan/ Ruang Laboratorium Klinik
. Bangunan/ Ruang farmasi
. Bangunan/ Ruang Gizi
. Bangunan/ Ruang rehabilitasi medik
. Bangunan/ Ruang Pemeliharaan Sarana
. Bangunan/ Ruang Pengelolaan Limbah
. Ruang Sterilisasi
. Bangunan/ Ruang Laundry
. Bangunan/Ruang pemulasaran jenasah
. Bangunan/Ruang Administrasi
. Bangunan/Ruang Gudang
. Bangunan/ Ruang Sanitasi
. Bangunan/ Rumah Dinas dan Asrama
. Ambulan
. R. Komite Medis
. R. PKMRS
. R. Perpustakaan
. Ruang Jaga Koass
. R. Pertemuan
. Ruang Diklat
. Ruang Diskusi
. Skill Lab dan Audiovisual
. Sistem Informasi Rumah Sakit
. Sistem Dokumentasi Medis pendidikan
. Listrik
. Air
. Gas Medis
. Limbah Cair
. Limbah Padat
. Penanganan Kebakaran
. Komunikasi

24
KIT TIPE B

Keterangan

25
JENIS KETENAGAAN PADA RUMAH SAKIT TIPE B
Standar Sarana
Kondisi
No. Jenis Sarana Prasarana Prasarana
Prasarana Ada/Tidak
I. Sumber Daya Manusia
A. Pelayanan Medik Dasar
. Dokter Umum 12
. Dokter Gigi 3
B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar
. Penyakit dalam 3
. Kesehatan anak 3
. Bedah 3
. Obstetri & ginekologi 3
C. Pelayanan Medik Spesialis Penunjang
1. Anestesiologi 2
2. Radiologi 2
3. Patologi Klinik 2
4. Patologi Anatomi 2
5. Rehabilitasi Klinik 2
D. Pelayanan Medik Spesialis Lain
. Mata 1
. Telinga Hidung Tenggorokan 1
. Syaraf 1
. Jantung dan Pembuluh Darah 1
. Kulit dan Kelamin 1
. Kedokteran Jiwa 1
. Paru 1
. Orthopedi 1
. Urologi 1
. Bedah Syaraf 1
. Bedah Plastik 1
. Kedokteran Forensik 1
E. Pelayanan Medik Subspesialis
. Bedah 1
. Penyakit Dalam 1
. Kesehatan Anak 1
. Obstetri dan Ginekologi 1
F. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut
. Bedah Mulut 1
. Konservasi / endodonsi 1
. Orthodonti 1
G. Pelayanan Kefarmasian
. Kepala instalasi farmasi RS 1
. Apoteker bertugas di rawat jalan 4
. Apoteker bertugas di rawat inap 4
. Apoteker di instalasi gawat Darurat 1
. Apoteker di ruang ICU 1
Apoteker sebagai koordinator penerimaan dan
. 1
distribusi farmasi
. Apoteker sebagai koordinator produksi Farmasi 1
H
Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya
.
1:1 (2/3) Tenaga
. Keperawatan (Perawat dan Bidan)
tetap
. Gizi
. Keterapian Fisik
. Radiografer
. Fisikawan Medik
. Petugas Proteksi Radiasi Medik
. Tenaga Elektromedik

25
. Keteknisan Medis
. Rekam Medik
. Rekam Medik
. Petugas Pengelola Limbah
. Petugas Kamar Jenazah

26
Keterangan

27
28
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT TIPE B

Standar Keadaan Saat


No. Nama Pelayanan
Administrasi Ini
I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1. Status Badan Hukum
2. Struktur Organisasi
3. Tatalaksana / Tata Kerja / Uraian Tugas
4. Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik
6. Komite Etik & Hukum
7. Satuan Pemeriksaan Internal
8. Surat Izin Praktik Dokter
9. Surat Izin Kerja Bidan dan Perawat
10. Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter
11. Akreditasi RS
12. Surat izin penyelenggaraan Radiologi

Catatan: Copy Dokumen Diminta

26
B

Keterangan

27