Anda di halaman 1dari 35

Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif memiliki
patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang digunakan baik untuk
mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya sendiri sehingga dirasa cukup
membingungkan dalam manajemen klinis dan dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis.

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun
lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang
memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid
banyak atau heavy menstrual bleeding sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan
oleh faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi
merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD)

Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi :

1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak
sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah.
Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa
riwayat sebelumnya.
2. Perdarhan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus
abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan
penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi
diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga
terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk mengganti terminlogi
metroragia. 2

Sistem klasifikasi PALM COEIN


Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat 9
kategori utama disusu sesuai dengan akronim “PALM COEIN” yakni ; polip, adenomiosis,
leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial,
iatrogenik, dan not yet classified.

Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik
pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok “COEIN” merupakan kelinan non
strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem
klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu
atau lebih faktor penyebab PUA.

A. Polip (PUA-P)

Terdapatsedikitkontroversidalampencantuman endometrial atauendocervicalpolip

Definisi :

- Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak,
berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh
epitel endometrium

Gejala :

- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.


- Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

Diagnostik :

- Diagnosis polipditegakkanberdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan


atau tanpa hasil histopatologi.
- Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang
memiliki vaskularisasi dan dilapisiolehepitel endometrium.2,3
Hasil USG4

Histopatologi4

Histerektomi4
B. Adenomiosis (PUA-A)

Definisi :

- Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium
Gejala :

- Nyeri haid, nyeri saat snggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air
besar, atau nyeri pelvik kronik
- Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

Diagnostik :

- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil


histopatologi
- Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan
USG
- Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis
adenomiosis
- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan
sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
- Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium
ektopikpadajaringan miometrium.3

C. Leiomioma (PUA-L)

Tumor jinak fibromuskular dari myometrium dikenal denganbeberapa nama yaitu leiomyoma,
mioma, dan sering digunakan nama fibroid. Prevalensi dari mioma adalah 70% pada wanita
kaukasian, dan 80% pada wanita keturunan Africa.

Definisi :

- Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal


- Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen

Diagnostik :
- Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal
PUA
- Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma
uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri.

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri


b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri
submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.
c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.2,3

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi :

- Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan


penyebab penting PUA
- Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO
- Diagnostik pasti ditegakkanberdarkanpemeriksaanhistopatologi.
- Ketika premalignant hyperplasia atau malignancy telah diidentifikasi pada wanita dengan
perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi, maka diklasifikasikan dalam PUA-M dan
di subklasifikasikan lagi berdasarkan sistem klasifikasi FIGO atau WHO.2,3

E. Coagulopathy (PUA-C)

Definisi :
- Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait


dengan PUA
- Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalahpenyakit von Willebrand.3

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi :

- Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan
yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi
- Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan
haid banyak
- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik,
hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau
olahragaberat yang berlebihan.3

G. Endometrial (PUA-E)

Definisi :
- Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya
perdarahan uterus.

Gejala :

- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur
- Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal endometrium
- Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan
prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik
- Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat
gangguan hemostasis lokal endometrium
- Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklushaid yang
berovulasi.3

H. Iatrogenik (PUA-I)
- Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti
penggunaan estrogen, progestin, AKDR.
- Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin
dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding.
- Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang
disebabkan oleh sebagai berikut :
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (
warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan
kedalamklasifikasi PUA-C.3

I. Not yet classified (PUA-N)


- Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan
dalam klasifikasi
- Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi
arteri-vena
- Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannyadengankejadian PUA.3

Penulisan

Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itudibuatsistem
penulisan.2,3

- Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien


- Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien
- Tanda tanya : belumdilakukanpenilaian
PanduanInvestigasi

1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko
kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayatkelainan
hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu
ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahanute
rus abnormal
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata meningkat
10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk
mengidentifikasi penyakit von willebrand
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat kepatuhan dan obat-
obat lain yang diperkirakan menggangu koagulasi
Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf atau “skor perdarahan”.
Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA
Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis dengan
sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil
penapisan positif
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan dimasukkan ke
dalam klasifikasi PUA-C1.

Pertanyaan Untuk Menapis Kelainan Hemostatis Pada Pasien Dengan Perdarahan


Haid Banyak
1. Perdarahan haid banyak sejak menars
2. Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini
- Perdarahan pasca persalinan
- Perdarahan yang berhubungan dengan operasi
- Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi
3. Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini :
- Memar 1-2x/bulan
- Epistaksis 1-2x/bulan
- Perdarahan gusi yang sering
- Riwayat keluarga dengan keluhan perdarahan
Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelianan hemostasis

Diagnosis banding PUA


Keluhan dan Gejala Masalah
Nyeri pelvic Abortus, kehamilan ektopik
Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil
Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan Hipotiroid
toleransi terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak keringat, Hipertiroid
palpitasi
Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan Koagulopati
gangguan pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Hirsutisme,akne,akantosis nigricans, obesits Sindrom ovarium polikistik
Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang Tumor hipofisis
pandang

2. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik.
Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan
kehamilan. Pemeriksaan IMT, tanda-tanda hiperandrogen, pembesaran kelenjar tiroid
atau manifestsi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea, gangguan lapang pandang (adenoma
hipofisis), purpuran dan ekimosis wajib diperiksa.
3. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.
Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan.
4. Penilaian ovulasi
Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari. Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler
dan sering diselingi amenorea. Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan
progesteron serum fase lutela mayda atau USG transvaginal bila diperlukan.
5. Penilaian endometrium
Pengam bilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien PUA
Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :
 Perempuan umur > 45 tahun
 Terdapat faktor risiko genetik
 USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks
yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
 Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara
 Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer
memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat
diagnosis antara 48-50 tahun.
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahna uterus abnormal
yang menetap (tidak respon terhadap pengobatan)
Beberapa teknik pengambilan sample endometrium seperti D & K dan biopsi
endometrium dapat dilakukan.

6. Penilaian kavum uteri


Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri
submukosum. USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan
pada pemeriksaan awal PUA. Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri
submukosum disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam
penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan
7. Penilaian miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.
Miometrium dinilai menggunakan USG (transvagina, transrektal dan abdominal), SIS,
histeroskopi atau MRI. Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih
3
unggukdibandingkan USG transvaginal.

Manifestasi Klinis
Perdarahan uterus abnormal akut :
a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb <
10 g/dl perlu dilakukan rawat inap
b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D)
c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi
darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik
d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (EEK) 2-5 mg (rek b) per oral setiap
4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk
mengatasi mual). Asam traneksamat 3x1 gr (rek A) atau anti inflamasi non steroid 3x500
mg diberikan bersama dengan EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter
foley no 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24
jam.
e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan kuretase.
f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi
(KOK) 4x1 tablet perhari (4 hari), 3x1 tablet perhari (3 hari), 2x1 tablet perhari (2 hari)
dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu
dengan jeda 1 minggi selama 3 siklus atau LNG-IUS.
g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg
perhari (7 hari) siklik selama 3 bulan
h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin releasing hormone
(GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop
perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
i. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab
perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal , periksa darah perifer
lengkap (DPL) , hitung trombosit , prothrombin time (PT) , activated partial
thromboplastin time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused
Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk
melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim.
j. Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat
dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium , miomektomi, polipektomi,
histerektomi. 3
PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormalAkutdan Banyak5
Perdarahan uterus abnormal kronik
a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih
kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.
b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan dfarah perifer lengkap
wajib dilakukan.
c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut\
d. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan
lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika terdapat indikasi
e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan
f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang
mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat
menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah
perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin,
dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.3

PanduanInvestigasiPerdarahanUterusAbnormal Kronik5
PanduanInvestigasiEvaluasi Uterus5

Penangananperdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab


A. Polip
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
o Reseksi secara histeroskopo
o Dilatasi dan kuretase
o Kuret hisap
o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi
B. Adenomiosis
o Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI
o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
o Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog GnRH + addback
therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan
o Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif pada pasien yang
ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm)
o Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan.
Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan

Penanganan Adenomiosis5

C. Leiomioma uteri
o Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG
o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
o Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien
menginginkan kehamilan
 Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm
 Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
 Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
o Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan
penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan
tidak cocok
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk
mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia
o Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan embolisasi
arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.

PenangananLeiomioma uteri5
D. Malignancy and hyperplasia
o Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian
histopatologi
o Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan
o Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K dilanjutkan dengan
pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi merupakan
pilihan
o Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi pada akhir bulan
ke 6 pengobatan
o Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi
Penanganan Malignancy and Hyperplasia5

E. Coagulopathy
o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang
berkaitan dengan PUA.
o Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
o Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen-
progestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila
dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi
o Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK dapat diberikan
LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien
o Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von
willebrand
Penanganan Coagulopathy5

F. Ovulatory dysfunction
o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik
perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi
o Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan
oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid
maka kondisi ini harus diterapi
o Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan
endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan
sampel endometrium
o Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian
apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak
o Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tatalaksana
infertilitas
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal
dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK
o Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3 bulan
(rekomendasi A)
o Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin
selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3x siklus
o Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan
o Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau di
stop sesuai keinginan pasien
o Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi
(naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal).
Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping sepert sindrom pra
haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri. Pertimbangkan
tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma
dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada
perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed
consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.
Penangana ovulatory dysfunction5

G. Endometrial
o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang
teratur
o Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid
atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG
transvaginal dan SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri
o Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke point
4
o Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka pilihan lini
pertama dalam tatalaksana menoragia
o Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi
o Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7
o Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK
o PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan
endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama
siklus menstruasi
o Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat
progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. Kemudian
diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS
o Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian
USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri
o Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera
pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi
o Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm,
lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan kemungkinan
hiperplasia
o Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan
progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi
o Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat
kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi
terhadap funsi reproduksinya
o Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi
endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankuan fungsi
reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan
memantau kadar HB

Penanganan Endometrial5

H. Iatrogenik
- Penanganan karena efek samping PKK
o Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E
o Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama
atau setelah 3 bulan penggunaan PKK
o Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan penggunaan PKK
dilanjutkan dengan mencatat siklus haid
o Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap selama > 3
bulan lanjutkan ke point 5
o Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif
berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK
secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien
lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium
o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk
menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
o Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan
ke point 5
o Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9
o Singkirkan kehamilan
o Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama
PenangananIatrogenik (Perdarahankarenaefeksamping PKK5

- Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin


o Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke point 2
o Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa
o Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke point 4
o Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium,
lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6
o Biopsi endometrium
o Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak
lanjutkan ke 9
o Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
 Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama
 Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada kontraindikasi)
 Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)
o Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke point 9
o Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1.25 mg/hari selama 7 hari) yang dapat
diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan
metoda kontrasepsi lain
PenangananIatrogenik (perdarahankarenaefeksampingkontrasepsi progestin)5

- Perdarahan karena efek samping AKDR


o Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke point 2
o Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada
penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika ridak ada perbaikan,
pertimbangkan untuk mengangkat AKDR
o Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama
lanjutkan ke point 4. Jika tidak lanjutkan ke point 5
o Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu ditambahkan AINS. Jika setelah 6 bulan
perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati lanjutkan ke point 5
o Berikan PKK untuk 1 siklus
o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia
pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

Penanganan Iatrogenik (perdarahankarenaefeksampingpenggunaan AKDR)5

Pemilihanobat-obatanpadaperdarahan uterus abnormal (non-hormonal)


Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan
diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation
product (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan
menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak menimbulkan
kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spinal
endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan
jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare, sakit kepala. Dosisnya untuk
perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

Obar anti inflamasi non steroid (AINS)


Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. AINS
ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada
endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon
inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah
haid hingga 20-50 persen Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama astau
sebelumnya hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan pencernaan,
diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan
terjadinyaperdarahandan peritonitis.3

Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal (hormonal)


Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang
digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK
dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti emetik seperti promethazine 25
mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat
ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini
bekerja memacu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen,
faktor IV, faktor X, proses aggregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler.
Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya
dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat defek
estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan

PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat
endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4x1 tablet
selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2x1 tablet selama
2 hari, dan selanjutnya 1x1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari,
kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan.
Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan
secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping
dapat berupa perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein
trombosis, stroke dan serangan jantung.

Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehodrogenase pada sel-sel endometrium, sehingga
estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan
estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek mitotik yang
menyebabkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun
kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu
berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.
Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, makan dosis obat
progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama,
dan selanjutnya progestin diminum sampai 14 hari. Pemberian progestin secara siklik dapat
menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontraindikasi (misalkan :
hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner
atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning
akibat kolestatis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1x10 mg,
norestiron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogestron 2x5 mg atau nomegestrol asetat 1x 5 mg
selama 10 hari per siklus.
Apabila pasien mengalami perdarahan hebat saat kunjuungan, dosis progestin dapat
dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan
kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti pemberian progestin
secra kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa
pilihan yaitu :
- Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari
- Pemberian DMPA setiap 12 minggu
- Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit
kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi

Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasala dari turunan 17a-etinil tetosteron.
Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari
ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogewn di endometrium dan di luar
endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk
mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah dalam
menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif
dibanding dengan AINS atau progestin oral. Dengan dosis lebih dari 400 mg per hari dapat
menyebabkan amenorea. Efek sampingya dialami oleh 75% pasien yakni : penigkatan berat
badan, kulit berminyak,jerawat, perubahan suara.

Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)


Obat ini bekerja dengan cara mengurangi reseptor GnRH pada hipofisis melalui
mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan
mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya
ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita
menjadi amenorea. Dapat diberikan luprolid acetate 3.75 mg intramuskular setiap 4 minggu,
namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demielinisasi
tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen
dan progestin dosis rendah (add back therapy). Efek samping biasanya muncul pada penggunaan
jangka panjang, yakni : keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat
yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila
penggunaan GnRH agonis lebihdari 6 bulan).3
KESIMPULAN

PALM COEIN adalah suatu sistem klasifikasi untuk etiologi dari perdarahan uterus
abnormal. PALM COEIN terdiri dari Polip, Adenomiosis, Leiomyoma, Maligancy and
Hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenik, dan Not yet
classified. Perdarahan uterus Abnormal terbagi menjadi 3 yaitu akut, kronik, dan intermenstrual
bleeding yang digunakan untuk menggantikan terminologi metroragia.
Terdapat beberapa algoritma untuk mengatasi perdarahan uterus abnormal bai akut,
maupun kronik, dan juga terdapat algoritma dalam mengatasi perdarahn uterus abnormal
berdasarkan penyebab. Obat-obatan yang digunakan dapat berupa obat-obatan non hormonal
seperti asam traneksamat, Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), dan juga dapat berupa
hormonal seperti Estrogen, pil kontrasepsi kombinasi, progestin, androgen dan agonis
gonadrotropin releasing hormon.
Daftar Pustaka

1. Munro, malcom; David, Geffen. 2011. Abnormal uterine Bleeding. Diunduh dari
http://cambridgemedicine.wordpress.com/2011/02/15/907/, 1 Oktober 2012.
2. Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. PanduanTatalaksanaPerdarahan Uterus
Abnormal. HimpunanEndokrinologiReproduksidanFertilitas Indonesia.
PerkumpulanObstetridanGinekologi Indonesia. Jakarta.2011
3. Munro, malcom; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO
Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in
Nongravid Women of Reproductive Age. Diunduh dari
http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system+(PAL
M-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf. 1 Oktober 2012.
4. Wijaya,Anton. 2011. MengenalPolip Endometrium.
Diunduhdarihttp://medianers.blogspot.com/2011/01/mengenal-polip-endometrium.html.1
oktober 2012
Perdaraha Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari
http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 1 Oktober 2012.