Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

KECAMATAN WAWO

DESA WAWO

Alamat:

SURAT PENGANTAR

Nomor:045.2/..../2017

Yang bertanda tangan di bawah ini,kepala desa wawo menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ANHAR
2. Tempat/tanggal lahir : Wawo 02 03 1985
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat : Dusun IV Desa wawo
5. NIK : 083467300000375

Nama yang tertera diatas adalah benar benar penduduk desa wawo Kecamatan wawo
Kabubaten kolaka utara dan diberi pengantar untuk mengurus kartu keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wawo 04 12 2017
Kepala Desa

{MASRUR SAG}

Catatan
Lampirkan formulir