PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Klabang 0332-561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO

KODE POS 68284

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLABANG

NOMOR : /KAPUS/I/2017

TENTANG

MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PUSKESMAS KLABANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan upaya kesehatan di

Puskesmas Klabang, maka perlu ditunjuk penanggung jawab
semua upaya kesehatan yang ada;
b. Bahwa dalam rangka memenuhi standar pelayanan, maka
harus dilaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja
seluruh penanggung jawab upaya kesehatan;
c. Bahwa agar monitoring dan evaluasi kinerja dapat terarah dan
sistematis, maka perlu disusun instrumen Monitoring dan
Evaluasi kinerja;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
951/Menkes/SK/I/2000 tahun 2000 tentang Upaya Kesehatan
Dasar di Puskesmas;
5. Peraturan Pemerintah nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman
5.Peraturan…….
 dan Penyusunan Standar Pelayanan Minimal;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
374/Menkes/SK/V/2009 tahun 2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
8. Keputusan Bupati Kabupaten Bondowoso nomor 33 tahun
2011 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten Bondowoso;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN;
KESATU : Instrumen Monitoring dan Evaluasi Kinerja Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan ini selanjutnya menjadi metode dan media
penilaian yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas Klabang terhadap
para Penanggung Jawab Upaya Kesehatan;
KEDUA : Sasaran pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Kinerja oleh Kepala
Puskesmas adalah para Penanggung Jawab Upaya Kesehatan yaitu
antara lain:
1. Kepala Tata Usaha
2. Penanggung Jawab UKM Esensial
3. Penanggung Jawab UKM Pengembangan
4. Penanggung Jawab UKP
5. Ketua Tim Manajemen
6. Ketua Tim Mutu
7. Ketua Tim Audit Internal
Instrumen Monitoring dan Evaluasi Kinerja para Penanggung
Jawab Upaya Kesehatan tercantum dalam lampiran Surat
KETIGA : Keputusan ini;

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam
surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya;
:

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : Januari 2017
Plt KEPALA PUSKESMAS KLABANG,

drg. TITAH RAHAYU

NIP. 19830216 200902 2 004
 Lampiran 1
Keputusan Kepala Puskesmas Klabang
Nomor : /KAPUS/I/2017

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI KEPALA TATA USAHA

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN

Ya Tidak
1. Menyusunrencanakegiatanurusan Tata Usaha berdasarkan data
program Puskesmas
2. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan
3. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang
diberikan agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrative dan
manajemen di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalan tugas dan fungsinya mengelola
Puskesmas
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar
7. Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan Barang
Unit
8. Bertanggungjawab atas administrasi, membantu pengelolana
keuangan, dan pengelolaan sumber daya lainnya
9. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara
keseluruhan
10. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak
yang membutuhkan
11. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya
12. Menyusun data 15 penyakit terbanyak
13. Membuat laporan kegiatan dibidang tugasny asebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
14. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian,keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan
urusan umum, perencanaan serta pencatatan dan pelaporan
15. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Lampiran 2
Keputusan Kepala Puskesmas Klabang
Nomor : /KAPUS/I/2017

KEEMPAT………
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PENANGGUNG JAWAB
UKM ESENSIAL

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN

Ya Tidak
1. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Eksternal semua program
UKM Esensial
2. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Internal semua program
UKM Esensial
3. Memeriksa kelengkapan SK Uraian Tugas dan Surat
penunjukanpemegang program
4. Menetapkan indicator kerja selama 1 tahun untuk semua
program UKM Esensial
5. Menyusun RUK dan RPK masing-masing program UKM
esensial
6. Mengkoordinir penyusunan Rencana Kerja Tahunan dan
Bulanansemua program UKM Esensial
7. Mengkoordinir penyusunan KAK masing-masing kegiatan
dalam upaya semua program UKM Esensial
8. Mengkoordinir penyusunan SOP masing-masing kegiatan
dalam upaya semua program UKM Esensial
9. Membuat pencatatan dan pelaporan semua kegiatan upaya
UKM Esensial
10. Melaksanakan analisa dan tindak lanjut jumlah dan
kompetensi petugas UKM esensial
11. Membuat analisa pelaksanaan program UKM esensial serta
rencana tindak lanjutnya
12. Melaksanakan monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial
13. Membuat buku harianKoordinator UKM Esensial
14. Melaksanakan pemantauan buku harian semua pemegang
program UKM Esensial

Lampiran 3
Keputusan Kepala Puskesmas Klabang
Nomor : /KAPUS/I/2017

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PENANGGUNG JAWAB

UKM PENGEMBANGAN
No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN
Ya Tidak
1. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Eksternal semua program
UKM Pengembangan
2. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Internal semua program
UKM Pengembangan
3. Memeriksa kelengkapan SK Uraian Tugas dan Surat
penunjukan pemegang program
4. Menetapkan indicator kerjaselama 1 tahun untuk semua
program UKM Pengembangan
5. Menyusun RUK dan RPK masing-masing program UKM
Pengembangan
6. Mengkoordinir penyusunan Rencana Kerja Tahunan dan
Bulanan semua program UKM Pengembangan
7. Mengkoordinir penyusunan KAK masing-masing kegiatan
dalam upaya semua program UKM Pengembangan
8. Mengkoordinirpenyusunan SOP masing-
masingkegiatandalamupayasemua program UKM
Pengembangan
9. Membuat pencatatan dan pelaporan semua kegiatan upaya
UKM Pengembangan
10. Melaksanakan analisa dan tindak lanjut jumlah dan
kompetensi petugas UKM Pengembangan
11. Membuat analisa pelaksanaan program UKM Pengembangan
serta rencana tindak lanjutnya
12. Melaksanakan monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKM Pengembangan
13. Membuat buku harian Koordinator UKM Pengembangan
14. Melaksanakan pemantauan buku harian semua pemegang
program UKM Pengembangan

Lampiran 4
Keputusan Kepala Puskesmas Klabang
Nomor : /KAPUS/I/2017

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PENANGGUNG JAWAB UKP,

KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN
Ya Tidak
1. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Eksternal semua
pelayanan UKP (Loket, UGD, BP Umum, BP KIA, BP Gigi,
RawatInap, BP Umum Pustu dan Ponkesdes, BP KIA
 Pustudan Polindes, Apotek, Laborat, Asuhan Gizi)
2. Mengkoordinir penyusunan SOP Pelayanan Medis dan non
Medis di masing-masing tempat pelayanan UKP
3. Menyiapkan kelengkapan dokumen Internal semua pelayanan
UKP
4. Menyiapkan RUK dan RPK masing-masing tempat pelayanan
UKP
5. Membuat daftar diagnose dengan kode ICD X
6. Membuat Perjanjian KerjaSama (PKS) dengan fasilitas rujukan
dan jejaring Puskesmas
7. Mengkoordinir penyusunan Rekam Medis Rawat Jalan, UGD
dan Rawat Inap
8. Membuat pencatatan dan pelaporan program UKP:
- Membuat jadwal jaga semua tempat pelayanan
- Pengisian lengkap rekam medis
- Informed consent
- Lembarobservasi
- Register/laporan yang dikirim ke dinkes Kab.
- Formulir pelayanan laboratorium
- Formulir rujukan internal
- Formulir rujukan keluar
- Lembar asuhan keperawatan
- Lembar asuhan gizi
- Laporan home care
9. Melaksanakan analisa pelaksanaan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya:
- Analisa pelaksanaanpelayanan di semua tempat
pelayanan UKP
- Manajemen Resiko
10. Melaksanakan monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
11. Membuat buku harian Koordinator UKP

Lampiran 5
Keputusan Kepala Puskesmas Klabang
Nomor : /KAPUS/I/2017

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI KETUA TIM MANAJEMEN

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN

Ya Tidak
1. Menyusun Visi, Misi, dan Tata Nilai Puskesmas
2. Menyusun Struktur Organisasi Puskesmas dengan uraian
 tugas setiap penanggungjawab
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas
5. Melaksanakan Lokakarya Mini bulanan tingkat Puskesmas
dan Minilokakarya lintas sektor
6. Melaksanakan Survey Keluarga Sehat
7. Mengkoordinir penyusunan peraturan internal Puskesmas

Lampiran 6
Keputusan Kepala Puskesmas Klabang
Nomor : /KAPUS/I/2017

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI KETUA TIM MUTU

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN
Ya Tidak
1. Menyusun rencana kerja Tim Mutu
2. Menyediakan Pedoman Eksternal (Permenkes no. 46 tahun
2015 tentang Akreditasi, Permenpan RB no. 18 tahun 2014
tentang SKM)
3. Menyusun Pedoman Internal:
- Manual MutuPuskesmas
- Pedoman Internal KeselamatanPasien
- ManajemenResiko
- Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat
- Pedoman Survey Kepuasan Pelanggan / pasien
4. BersamaKepala Tata Usaha menyiapkan SK danUraianTugas:
- Tim Mutu Administrasi dan Manajemen
- Tim Mutu UKM
- Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
- Tim Pencegahan Penularan Infeksi (PPI)
5. Menatapkan Indikator Mutu UKM, UKP, Manajemen dan
mutu Puskesmas
6. Menyusun Rencana program mutu dan keselamatan pasien
7. Menyiapkan media penerimaan aduan pelanggan (kotak
saran, contack person, email, dll)
8. Monitoring dan Evaluasi berkala mutu Puskesmas dan tindak
lanjut
9. Melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen
10. Membuat Analisa capaian mutu dan rencana tindak lanjut
(RTL)
11. Monitoring tindak lanjut peningkatan mutu dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Lampiran 7
Keputusan Kepala Puskesmas Klabang
Nomor : /KAPUS/I/2017

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI KETUA TIM AUDIT INTERNAL

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN

Ya Tidak
1. Membuat rencana kerja Tim Audit Internal
2. Membuat Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan jadwal Audit
Internal
3. Menentukan unit kerja yang akan diaudit
4. Menyiapkan instrument audit internal
5. Melaksanakan proses Audit Internal sesuai SOP
6. Membuat pencatatan dan pelaporan

Ditetapkan di : Klabang
Pada tanggal : Januari 2017
Plt KEPALA PUSKESMAS
KLABANG

drg. TITAH RAHAYU

NIP. 19830216 200902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN B
DINAS KESEHATA
PUSKESMAS KLAB
Jln. Situbondo No. 2 Klabang 03
Email : puskesmasklabang2016@
KECAMATAN KLABAN
BONDOWOSO

JADWAL MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA PROGRAM/PELAYANAN

N Kegiatan Bulan
o Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
1. Monitoring Kinerja
Program/Pelayanan

2. Evaluasi Kinerja
Program/Pelayanan

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas
Klabang

drg. TITAH RAHAYU

NIP. 19830216 200902 2 004
 PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI KEPALA TATA USAHA

Tanggal :........................

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN TTD

Ya Tidak Kepala Kapus
TU
1. Menyusunrencanakegiatanurusan Tata
Usaha berdasarkan data program
Puskesmas
2. Membagi tugas kepada staf agar
pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan
3. Mengkoordinasikan para staf dalam
menyusun program kerja Puskesmas agar
terjalin kerjasama yang baik
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan
petunjuk kerja yang diberikan agar
tercapai keserasian dan kebenaran kerja
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan
administrative dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalan tugas dan fungsinya
mengelola Puskesmas
6. Mengarsipkan surat masuk dan surat
keluar
7. Membuat perencanaan kebutuhan dan
Pemeliharaan Barang Unit
8. Bertanggungjawab atas administrasi,
membantu pengelolana keuangan, dan
pengelolaan sumber daya lainnya
9. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan
Tata Usaha secara keseluruhan
10. Menyediakan dan menyimpan data umum
Puskesmas serta data kesehatan yang
diperlukan untuk kepentingan semua
pihak yang membutuhkan
11. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok
tahun lalu dan visualisasi datanya
12. Menyusun data 15 penyakit terbanyak
13. Membuat laporan kegiatan dibidang
tugasny asebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas
14. Melaksanakan pengelolaan urusan
kepegawaian,keuangan, perlengkapan,
surat menyurat, hubungan masyarakat
dan urusan umum, perencanaan serta
pencatatan dan pelaporan
15. Melaksanakan tugas lain yang diberikan
oleh Kepala Puskesmas
 PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI PENANGGUNG JAWAB
UKM ESENSIAL

Tanggal :........................
KEEMPAT………

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN TTD

Ya Tidak PJ KAPUS
1. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Eksternal
semua program UKM Esensial
2. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Internal
semua program UKM Esensial
3. Memeriksa kelengkapan SK Uraian Tugas dan
Surat penunjukanpemegang program
4. Menetapkan indicator kerja selama 1 tahun
untuk semua program UKM Esensial
5. Menyusun RUK dan RPK masing-masing
program UKM esensial
6. Mengkoordinir penyusunan Rencana Kerja
Tahunan dan Bulanansemua program UKM
Esensial
7. Mengkoordinir penyusunan KAK masing-
masing kegiatan dalam upaya semua program
UKM Esensial
8. Mengkoordinir penyusunan SOP masing-
masing kegiatan dalam upaya semua program
UKM Esensial
9. Membuat pencatatan dan pelaporan semua
kegiatan upaya UKM Esensial
10. Melaksanakan analisa dan tindak lanjut
jumlah dan kompetensi petugas UKM esensial
11. Membuat analisa pelaksanaan program UKM
esensial serta rencana tindak lanjutnya
12. Melaksanakan monitoring RTL dan
pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program
UKM esensial
13. Membuat buku harianKoordinator UKM
Esensial
14. Melaksanakan pemantauan buku harian
semua pemegang program UKM Esensial
 PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI PENANGGUNG JAWAB
UKM PENGEMBANGAN

Tanggal :........................

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN TTD

Ya Tidak PJ KAPUS
1. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Eksternal
semua program UKM Pengembangan
2. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Internal
semua program UKM Pengembangan
3. Memeriksa kelengkapan SK Uraian Tugas dan
Surat penunjukan pemegang program
4. Menetapkan indicator kerjaselama 1 tahun
untuk semua program UKM Pengembangan
5. Menyusun RUK dan RPK masing-masing
program UKM Pengembangan
6. Mengkoordinir penyusunan Rencana Kerja
Tahunan dan Bulanan semua program UKM
Pengembangan
7. Mengkoordinir penyusunan KAK masing-
masing kegiatan dalam upaya semua program
UKM Pengembangan
8. Mengkoordinirpenyusunan SOP masing-
masingkegiatandalamupayasemua program
UKM Pengembangan
9. Membuat pencatatan dan pelaporan semua
kegiatan upaya UKM Pengembangan
10. Melaksanakan analisa dan tindak lanjut
jumlah dan kompetensi petugas UKM
Pengembangan
11. Membuat analisa pelaksanaan program UKM
Pengembangan serta rencana tindak lanjutnya
12. Melaksanakan monitoring RTL dan
pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program
UKM Pengembangan
13. Membuat buku harian Koordinator UKM
Pengembangan
14. Melaksanakan pemantauan buku harian
semua pemegang program UKM
Pengembangan
 PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI PENANGGUNG JAWAB UKP, KEFARMASIAN,
DAN LABORATORIUM

Tanggal :........................

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN

Ya Tidak
1. Menyiapkan kelengkapan Pedoman Eksternal semua
pelayanan UKP (Loket, UGD, BP Umum, BP KIA, BP Gigi,
RawatInap, BP Umum Pustu dan Ponkesdes, BP KIA
Pustudan Polindes, Apotek, Laborat, Asuhan Gizi)
2. Mengkoordinir penyusunan SOP Pelayanan Medis dan non
Medis di masing-masing tempat pelayanan UKP
3. Menyiapkan kelengkapan dokumen Internal semua pelayanan
UKP
4. Menyiapkan RUK dan RPK masing-masing tempat pelayanan
UKP
5. Membuat daftar diagnose dengan kode ICD X
6. Membuat Perjanjian KerjaSama (PKS) dengan fasilitas rujukan
dan jejaring Puskesmas
7. Mengkoordinir penyusunan Rekam Medis Rawat Jalan, UGD
dan Rawat Inap
8. Membuat pencatatan dan pelaporan program UKP:
- Mem
buat jadwal jaga semua tempat pelayanan
- Peng
isian lengkap rekam medis
- Infor
med consent
- Lem
barobservasi
- Regis
ter/laporan yang dikirim ke dinkes Kab.
- Form
ulir pelayanan laboratorium
 - Form
ulir rujukan internal
- Form
ulir rujukan keluar
- Lem
bar asuhan keperawatan
- Lem
bar asuhan gizi
- Lapo
ran home care
9. Melaksanakan analisa pelaksanaan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya:
- Anali
sa pelaksanaanpelayanan di semua tempat
pelayanan UKP
- Man
ajemen Resiko
10. Melaksanakan monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
11. Membuat buku harian Koordinator UKP

PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI KETUA TIM MANAJEMEN

Tanggal :........................

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN TTD

Ya Tidak KETU KAPUS
A
1. Menyusun Visi, Misi, dan Tata Nilai
Puskesmas
2. Menyusun Struktur Organisasi
Puskesmas dengan uraian tugas
setiap penanggungjawab
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan
 Puskesmas
4. Menyusun Perencanaan Tingkat
Puskesmas
5. Melaksanakan Lokakarya Mini
bulanan tingkat Puskesmas dan
Minilokakarya lintas sektor
6. Melaksanakan Survey Keluarga Sehat
7. Mengkoordinir penyusunan peraturan
internal Puskesmas

PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI KETUA TIM MUTU

Tanggal :........................

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN TTD

Ya Tidak KETU KAPUS
 A
1. Menyusun rencana kerja Tim Mutu
2. Menyediakan Pedoman Eksternal
(Permenkes no. 46 tahun 2015
tentang Akreditasi, Permenpan RB no.
18 tahun 2014 tentang SKM)
3. Menyusun Pedoman Internal:
-
Manual MutuPuskesmas
-
Pedoman Internal
KeselamatanPasien
-
ManajemenResiko
-
Pedoman Survey Kepuasan
Masyarakat
-
Pedoman Survey Kepuasan
Pelanggan / pasien
4. BersamaKepala Tata Usaha
menyiapkan SK danUraianTugas:
-
Tim Mutu Administrasi dan
Manajemen
-
Tim Mutu UKM
-
Tim Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
-
Tim Pencegahan Penularan
Infeksi (PPI)
5. Menatapkan Indikator Mutu UKM,
UKP, Manajemen dan mutu
Puskesmas
6. Menyusun Rencana program mutu
dan keselamatan pasien
7. Menyiapkan media penerimaan aduan
pelanggan (kotak saran, contack
person, email, dll)
8. Monitoring dan Evaluasi berkala mutu
Puskesmas dan tindak lanjut
9. Melaksanakan Rapat Tinjauan
Manajemen
10. Membuat Analisa capaian mutu dan
rencana tindak lanjut (RTL)
11. Monitoring tindak lanjut peningkatan
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
 PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI KETUA TIM AUDIT INTERNAL

Tanggal :........................

No. INSTRUMEN YANG DINILAI PELAKSANAAN TTD

Ya Tidak KETUA KAPUS
1. Membuat rencana kerja Tim
Audit Internal
2. Membuat Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) dan jadwal Audit
Internal
3. Menentukan unit kerja yang
akan diaudit
4. Menyiapkan instrument audit
internal
5. Melaksanakan proses Audit
Internal sesuai SOP
6. Membuat pencatatan dan
pelaporan