Tugas Kelompok : Keperawatan Gawat Darurat

TRIAGE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK I

Khoirul Anam (C051171706)

Sitti Zaenab (C051171722)
Delfina Rowati Onya (C051171725)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JALUR KERJASAMA

FAKULTAS KEPERWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2018

TRIAGE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. LATAR BELAKANG
Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase modern yang
berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey
(1766-1842), seorang dokter bedah yang merawat tentara Napoleon, mengembangkan dan
melaksanakan sebuah system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara
yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan
perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke
rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey
menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga
perang usai baru kemudian diberikan perawatan.
Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase. Dia
mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif bila
dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan
Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang secara
langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II
diperkenalkan pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter
dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih baik.Pengelompokan
pasien dengan tujuan untuk membedakan prioritas penanganan dalam medan perang pada
perang dunia I, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang minimal pada tentara
sehingga dapat segera kembali ke medan perang.
Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penampisan screening di medan perang.
Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang
cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang
memerlukan pertolongan di instalasi gawat darurat (IGD) setiap tahunnya. berbagai system
triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan IGD yang
telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera.
Tujuan triage adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke IGD dan
menetapkan prioritas penanganan.

B. PENGERTIAN
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan diturunkan dalam
bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar
beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah
tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan
berfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang memerlukan
perawatan di IGD setiap tahunnya.(Pusponegoro, 2010)
Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling
efisien dengan tujuan untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan
pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008).

C. PRINSIP DAN TIPE TRIAGE

Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala.
Perawat triase menggunakan ABC (Airway-Breating-Circulation) keperawatan seperti jalan
nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat
kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk
memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat. Perawat
memberikan prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi
terganggu. Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau nyeri dada karena
masalah jantung dan mereka menerima pengobatan pertama. Pasien yang memiliki masalah
yang sangat mengancam kehidupan diberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka
diharapkan untuk mati atau membutuhkan banyak sumber daya medis. (Bagus,2007).
Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system prioritas, prioritas
adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang
mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1)
Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat mati dalam hitungan
jam. 3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal. Pada umumnya penilaian korban dalam triage
dapat dilakukan dengan:
1. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
2. Menilai kebutuhan medis
3. Menilai kemungkinan bertahan hidup
4. Menilai bantuan yang memungkinkan
5. Memprioritaskan penanganan definitive
6. Tag Warna

a. Prinsip dalam pelaksanaan triase :

a) Triase seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
 Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang
mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen
kegawatdaruratan.
b) Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses
interview.
c) Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila
terdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.
d) Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase adalah mengkaji secara akurat
seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal
tersebut termasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostic dan tugas terhadap
suatu tempat yang dapat diterima untuk suatu pengobatan.
e) Tercapainya kepuasan pasien
 Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkan
hasil secara serempak dengan pasien
 Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat
menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan
keadaan kritis.
 Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau
temannya.

Pengambilan keputusan dalam proses triage dilakukan berdasarkan:

1. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mati dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
(Making the Right Decision A Triage Curriculum, 1995: page 2-3)

b. Tipe Triage Di Rumah Sakit

1. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse
a) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
b) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
c) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya
d) Tidak ada dokumentasi
e) Tidak menggunakan protokol
2. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
a) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregistrasi atau dokter
b) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama
c) Evaluasi terbatas
 d) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat
perawatan pertama
3. Tipe 3 : Comprehensive Triage
a) Perawat gawat darurat berpengalaman menyapa pasien.
b) Pasien yang membutuhkan perawatan segera dapat teridentifikasi dengan cepat.
c) Tenaga kesehatan profesional yang kompeten melakukan pengkajian.
d) Pengkajian ulang dilakukan pada pasien dan keluarga.
e) Pertolongan pertama dan tindakan untuk menyelamatkan pasien dilakukan lebih
awal.
f) Pasien, keluarga dan pengunjung dapat terinformasikan tentang proses IGD.
g) Selama pengkajian, perawat gawat darurat memiliki kesempatan untuk
melakukan pendidikan kesehatan.
h) Perawat gawat darurat memutuskan area mana pada IGD yang sesuai dengan
kondisi pasien.
i) Jika protokol tertulis ada di IGD maka obat-obatan untuk demam, anti nyeri, dan
profilaksis tetanus dapat diberikan.
j) Perawat gawat darurat dapat meminta lab. dan radiografi berdasarkan pedoman
triase.
k) Pasien yang menunggu dicek kembali secara berkala sesuai dengan kabijakan
masing-masing IGD.
l) Jejaring komunikasi yang kuat akan terjaga antara area triase dan area tindakan.

Beberapa tipe sistem triage lainnya :

1. Traffic Director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara
status “mendesak” atau “tidak mendesak”. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang
diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
2. Spot Check
Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif
dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas
pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”. Dapat dilakukan
beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan
tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai
dilakukan pengobatan.
3. Comprehensive
Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat
dalam menjalankan peran triage. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan
kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan
objektif. Tes diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang
 perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit
(Iyer, 2004).

D. KLASIFIKASI DAN PENENTUAN PRIORITAS

Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan
utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil
pengkajian fisik yang terfokus. Menurut Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun
1999, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial
selain pada faktor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien
lewat sistem pelayanan kedaruratan. Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap
gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya .
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan
pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. Beberapa hal yang
mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi :
1. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan
penanganan dengan cepat dan tepat
2. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan
penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan
3. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan
ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak
ditolong segera maka dapat meninggal / cacat (Wijaya, 2010)

Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :

Tabel 1. Klasifikasi Triage

KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa / adanya
gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran,
trauma mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat. Setelah
dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti
oleh dokter spesialis. Misalnya : pasien kanker
 tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya
Darurat tidak gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi
memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar,
tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitive. Untuk tindak lanjut
dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, fraktur
minor / tertutup, sistitis, otitis media dan
lainnya
Tidak gawat tidak darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak
memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda
klinis ringan / asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi
dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan
nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III > 25%
Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila
tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak /
abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu
segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir.
Contoh luka superficial, luka-luka ringan
Prioritas 0 (hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
 parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti
jantung kritis, trauma kepala kritis.

EAKUTAN
Kelas I Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor);
dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas II Nonurgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala
flu); dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas III Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media);
dapat menunggu sampai 2 jam sebelum pengobatan
Kelas IV Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi
berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam
Kelas V Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak
boleh ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang
mengancam hidup

Tabel 3.Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004).

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan
kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi :

1. Nyeri hebat
2. Perdarahan aktif
3. Stupor / mengantuk
4. Disorientasi
5. Gangguan emosi
6. Dispnea saat istirahat
7. Diaforesis yang ekstrem
8. Sianosis

E. PROSES TRIAGE
Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu IGD. Perawat triage harus mulai
memperkenalkan diri, menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian cepat
kemudian pengkajian berlanjut di ruang tindakan.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5
menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage
bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya
bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan
darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap
pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan
dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang
awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak
mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis.(Iyer, 2004).
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia
mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih
dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari
pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi
dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer)
Alur dalam proses triase:
1. Pasien datang diterima petugas / paramedis IGD.
 2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat dilakukan
di luar ruang triase (di depan gedung IGD)
4. Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kode warna:
1) Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya: Tension
pneumothorax, distress pernafasan (RR < 30x/mnt), perdarahan internal, dsb.
2) Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada
ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada
ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar < 25% luas permukaan tubuh,
dsb.
3) Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri
sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka
bakar superfisial.
4) Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski
mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh,
kerusakan organ vital, dsb.
5) Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah,
kuning, hijau, hitam.
6) Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang
tindakan IGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban
dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain.
7) Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih
lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien
dengan kategori triase merah selesai ditangani.
8) Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila
sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat
diperbolehkan untuk pulang.
9) Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.
(Rowles, 2007).

WAWANCARA TRIASE
Pemberian salam dan sapaan yang dilakukan oleh seorang perawat triase dapat
menentukan kesan pengalaman berkunjung pasien selama di IGD. Meskipun perawat
berpengalaman melihat penyakit yang diderita pasien hanya cidera minor, pasien dapat
menjadi stres dan melihat melihat cedera ynag dialaminya sebagai suatu kondisi krisis.
Perawat harus netral dan berempati. Perawat triase harus memiliki keterampilan interpersonal
yang kuat, menganggapi dengan bijaksana setiap pertanyaan dan dapat menghilangkan
kecemasan pasien dengan informasi dan kepastian.
Mengumpulkan informasi vital sangat penting untuk membuat keputusan triase yang
tepat. Tujuan dari wawancara triase adalah untuk menentukan keluahan utama, memperoleh
gambaran tentang tanda dan gejala yang relevan, melakukan pemeriksaan dan menetapkan
level kegawatan pasien.
F. DOKUMENTASI TRIASE
Dokumen triase harus jelas, ringkas, dan mendukung kriteria level kegawatan. Setiap
rumah sakit harus memiliki kebijakan triase yang mencakup persyaratan dokumentasi.
Biasanya terdapat tempat spesifik pada lembar pemantauan/monitoring pasien untuk
mencatat hasil triase. Bagian pencatatan ini biasanya terdiri dari kotak dengan daftar tilik,
atau hanya bagian kosong untuk catatan naratif. Saat ini banyak IGD yang menggunakan
sistem dokumentasi terkomputerisasi.
Setiap IGD perlu memutuskan apakah penilaian seperti, hambatan belajar, kebutuhan
gizi, atau kekerasan dalam rumah tangga akan dilakukan pada proses triase atau dilakukan
saat pasien masuk area perawatan IGD. Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap
berharga dan penting.
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
1. Waktu dan datangnya alat transportasi
2. Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”)
3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan
minor versus perawatan kritis)
6. Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik
seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA))
(ENA, 2005).

KOMPONEN DOKUMENTASI
KOMPREHENSIF TRIASE
 Waktu dan jam kedatangan di IGD
 Umur pasien
 Keluhan utama
 Waktu triase
 Alergi (obat, makanan, lateks)
 Penggunaan obat-obatan (resep, obat bebas,
 suplemen)
 Level kegawatan
 Tanda - tanda vital
 Pertolongan pertama
 Pengkajian ulang
 Pengkajian nyeri
 Riwayat penyakit sekarang
 Pengkajian subjektif dan objektif
 Riwayat medis penting
 Menstruasi terakhir
 Imunisasi tetanus terakhir
 Prosedur diagnostic yang dilakukan
 Obat-obatan yang diberikan di triase
 Tanda tangan perawat
 Pertimbangkan ha-hal berikut ini :
- Cara kedatangan
- Penggunaan penerjemah

Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :

1. S : data subjektif
2. O : data objektif
3. A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
4. P : rencana keperawatan
5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
6. E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien terhadap pengobatan dan
perawatan yang diberikan (ENA, 2005)

Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi, dokumentasi

mencakup hal - hal sebagai berikut:

1) Deskripsi respon pasien terhadap pengobatan

2) Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah perburukan lebih jauh pada kondisi
pasien Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim
3) Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang diimplementasikan di fasilitas
kesehatan pengirim.

MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Indikator melakukan komunikasi efektif

1. Instruksi/laporan hasil tes secara verbal dan telpon ditulis oleh penerima instruksi/laporan
2. Instruksi/laporan hasil tes secara verbal dan telpon dibacakan kembali oleh penerima
instruksi/laporan.
3. Instruksi/laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasi oleh individu pemberi
Instruksi/laporan .
Beberapa teknik komunikasi efektif :

a. Komunikasi verbal (Write Down/Tulis, Read/Baca, Back/Kembali)

Untuk perintah verbal atau melalui telpon, staf yang menerima pesan harus menuliskan dan
membacakannya kembali kepada pemberi pesan (konfirmasi dan verifikasi dilakukan
langsung). Pemberi pesan harus segera melengkapi dokumentasi verifikasi secara tertulis.
Komunikasi verbal menerapkan TBAK (Tulis Baca Kembali.
b. Teknik SBAR ( Situation-Background-Assesment-Recomendation)
Teknik ini berlaku untuk semua petugas saat melakukan pelaporan/serah terima petugas.

Sebelum Menelpon Dokter

- Periksa pasien dengan benar

- Lihat nama DPJP yang sesuai untuk ditelpon
- Mengetahui diagnosis masuk pasien
- Baca catatan dokter dan keperawatan terbaru
- Pegang RM pasien dan siap untuk melaporkan alergi, pengobatan yang diberikan, cairan IV,
hasil tes maupun laboratorium.
- Setiap laporan SBAR berbeda. Fokus pada permasalahan. Ringkas.

Contoh penerapan masing-masing komponen huruf dalam teknik SBAR :

SITUASI

- Saya menelpon tentang (nama pasien, umur dan tempat perawatan)

Pasien Tn. Anto , umur 39 th, di perawatan Palem lantai 1 Dok

- Masalah yang ingin disampaikan adalah :

Saya khawatir pasien akan mengalami henti jantung/napas

- Tanda-tanda vital :

TD :... N :... S :... P :...

- Saya khawatir tentang :

 Tekanan darah karena > 200 atau < 100 atau 30 mmHg dibawah dari biasanya.
 Nadi karena lebih dari 140 atau kurang dari 50 x/menit
 Pernapasan karena kurang dari 5 atau lebih dari 40 x/menit
 Suhu karena kurang dari 35 ⁰C atau lebih dari 40 ⁰C

BACKGROUND/LATAR BELAKANG

Status Mental Pasien :

- Sadar dan orientasi orang, waktu dan tempat baik.

- Kebingungan dan kooperatif/tidak kooperatif
- Gelisah atau mengacau
- Lesu tapi dapat berbicara dan dapat menelan
- Koma, mata tertutup, tidak respon terhadap situasi
- Kulit : hangat dan kering, pucat berbintik, ekstremitas dingin/hangat
- Pasien memakai/tidak memakai oksigen
- Pasien memakai oksigen....1/mnt atau % selama....menit/jam
- Oksimeter menunjukkan...%
- Oksimeter tidak menunjukkan denyut nadi yang baik dan sulit dibaca.

ASSESMENT/PENILAIAN

Masalah yang saya pikirkan adalah :

Masalahnya tampaknya adalah jantung, infeksi, neurologis, respirasi....... saya tidak yakin
masalahnya tapi pasien memburuk, pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk,
kita perlu melakukan sesuatu dok.

RECOMENDATION/REKOMENDASI

Sampaikan yang ingin disarankan :

Apakah pasien dapat ditransfer ke ICU/NICU, Dok?

Dokter dapat melihat pasien sekarang?

Dokter dapat berbicara pada keluarga pasien tentang kondisi pasien sekarang ?

Dokter dapat menghubungi dokter jaga/konsulen....untuk melihat pasien sekarang?

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan :

Apakah dokter membutuhkan pemeriksaan seperti rontgen thoraks, analisa gas darah, EKG,
BNP, dll?

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan :

Seberapa sering perlu dilaporkan tanda vital ke dokter?

Menurut perkiraan dokter berapa lama masalah ini akan berakhir?

Jika pasien tidak membaik apakah dokter ingin diberitahu/ditelpon lagi?

CONTOH PENERAPAN TEKNIK SBAR

1. Komunikasi Perawat dengan Dokter

 Tn. Agung pasien Bedah, dengan riwayat pneumotoraks spontan. Ia dirawat 2 hari yang lalu
karena pneumonia, menggunakan O2 2L/menit dengan saturasi 95 %. Tiba-tiba pasien
mengalami sesak napas yang memburuk dengan penurunan saturasi O2 menjadi 85% dengan
sungkup non rebreathing. Pemeriksaan fisik menunjukkan berkurangnya suara napas di paru
kanan dengan pendorongan trakea.

S : “Tn. Agung di kamar 201 makin sulit bernapas”

B : “Beliau dirawat sejak 2 hari yang lalu, riwayat pneumotoraks spontan, saturasi O2 drop
95%, 2 L/menit, menjadi 85% dengan sungkup non rebreathing. Auskultasi suara napas
berkurang di paru kanan, pergeseran trakea.”

A : “Saya khawatir beliau mengalami tension pneumotoraks”

R : “Bisakah dokter datang sekarang, tampaknya pasien membutuhkan intubasi “

2. Komunikasi Dokter dengan Perawat

Pasien di ruang operasi dipersiapkan oleh dokter anestesi untuk blok anestesi disisi kiri,
namun perawat mengetahui bahwa pasien dijadwalkan untuk operasi bahu sebelah kanan.

S : “dr. Ibrahim saya ingin klarifikasi sedikit mengenai lokasi operasi yang sebenarnya”.

B: “menurut jadwal lokasi operasi di kanan tapi yang kita persiapkan adalah yang kiri”.

A: “saya khawatir mungkin kita menyiapkan sisi yang salah”.

R: “kita cek sebentar untuk meyakinkannya. Mari kita cek kembali jadwal dan informed
consent. Jika ada pertanyaan, kita tanyakan pada dokter bedah ortopedi untuk menjelaskannya
sebelum kita melangkah lebih jauh”.
 DILEMA ETIK

A. PENGERTIAN

1. Etik
Etik adalah cara bagaimana seseorang menetapkan norma atau standar kehidupan seseoarang
dan yang seharusnaya dilakukan (Mandla, Boyle dan O’Donohoe. 1994).
2. Dilema Etik
Dilema Etik adalah suatu masalah yang melibatkan masalah dua atau lebih landasan moral
atau tindakan tetapi tidak dapat dilakukan keduanya.
3. Dilema Etik dalam Keperawatan Kritis
Merupakan suatu tindakan yang harus diputuskan oleh perawat dalam menangani kasus
pasien perawatan kritis dengan tidak mengesampingkan nilai-nilai yang dipegang oleh
keluarga.

B. PRINSIP ETIK DALAM MENGAMBIL KEPUTUSAN

Sebagaimana yang tercermin dalam model pengambilan keputusan, prinsip-prinsip etika

yang relevan harus dipertimbangkan ketika dilema etik muncul. Terdapat beberapa prinsip-
prinsip etik yang terkait dam pengaturan perawatan kritis, prinsip-prinsip ini dimaksudkan untuk
memberikan hormat dan martabat bagi semua yang terlibat dalam pengambialn keputusan.
a. Menghargai otonomi (facilitate autonomy)
 Suatu bentuk hak individu dalam mengatur kegiatan/prilaku dan tujuan hidup
individu. Kebebasan dalam memilih atau menerima suatu tanggung jawab terhadap
pilihannya sendiri. Prinsip otonomi menegaskan bahwa seseorang mempunyai kemerdekaan
untuk menentukan keputusan dirinya menurut rencana pilihannya sendiri. Bagian dari apa
yang didiperlukan dalam ide terhadap respect terhadap seseorang, menurut prinsip ini adalah
menerima pilihan individu tanpa memperhatikan apakah pilihan seperti itu adalah
kepentingannya. (Curtin, 2002). Permasalahan dari penerapan prinsip ini adalah adanya
variasi kemampuan otonomi pasien yang dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat
kesadaran, usia, penyakit, lingkungan Rumah SAkit, ekonomi, tersedianya informsi dan lain-
lain (Priharjo, 1995). Contoh: Kebebasan pasien untuk memilih pengobatan dan siapa yang
berhak mengobatinya sesuai dengan yang diinginkan.

b. Kebebasan (freedom)
Prilaku tanpa tekanan dari luar, memutuskan sesuatu tanpa tekanan atau paksaan
pihak lain (Facione et all, 1991). Bahwa siapapun bebas menentukan pilihan yang menurut
pandangannya sesuatu yang terbaik. Contoh : Klien dan keluarga mempunyai hak untuk
menerima atau menolak asuhan keperawatan yang diberikan.

c. Kebenaran (Veracity) à truth

Melakukan kegiatan/tindakan sesuai dengan nilai-nilai moral dan etika yang tidak
bertentangan (tepat, lengkap). Prinsip kejujuran menurut Veatch dan Fry (1987) didefinisikan
sebagai menyatakan hal yang sebenarnya dan tidak bohong. Suatu kewajiban untuk
mengatakan yang sebenarnya atau untuk tidak membohongi orang lain. Kebenaran
merupakan hal yang fundamental dalam membangun hubungan saling percaya dengan pasien.
Perawat sering tidak memberitahukan kejadian sebenarnya pada pasien yang memang sakit
parah. Namun dari hasil penelitian pada pasien dalam keadaan terminal menjelaskan bahwa
pasien ingin diberitahu tentang kondisinya secara jujur (Veatch, 1978).
Contoh : Tindakan pemasangan infus harus dilakukan sesuai dengan SOP yang berlaku
dimana klien dirawat.

d. Keadilan (Justice)
Hak setiap orang untuk diperlakukan sama (facione et all, 1991). Merupakan suatu
prinsip moral untuk berlaku adil bagi semua individu. Artinya individu mendapat tindakan
yang sama mempunyai kontribusi yang relative sama untuk kebaikan kehidupan seseorang.
Prinsip dari keadilan menurut beauchamp dan childress adalah mereka uang sederajat harus
diperlakukan sederajat, sedangkan yang tidak sederajat diperlakukan secara tidak sederajat,
sesuai dengan kebutuhan mereka.
Ketika seseorang mempunyai kebutuhan kesehatan yang besar, maka menurut prinsip
ini harus mendapatkan sumber-sumber yang besar pula, sebagai contoh: Tindakan
 keperawatan yang dilakukan seorang perawat baik dibangsal maupun di ruang VIP harus
sama dan sesuai SAK.

e. Tidak Membahayakan (Nonmaleficence)

Tindakan/ prilaku yang tidak menyebabkan kecelakaan atau membahayakan orang
lain.(Aiken, 2003). Contoh : Bila ada klien dirawat dengan penurunan kesadaran, maka harus
dipasang side driil.

f. Kemurahan Hati (Benefiecence)

Menyeimbangkan hal-hal yang menguntungkan dan merugikan/ membahayakan dari
tindakan yang dilakukan. Melakukan hal-hal yang baik untuk orang lain. Merupakan prinsip
untuk melakukan yang baik dan tidak merugikan orang lain/pasien. Prinsip ini sering kali sulit
diterapkan dalam praktek keperawatan. Berbagai tindakan yang dilakukan sering memberikan
dampak yang merugikan pasien, serta tidak adanya kepastian yang jelas apakah perawat
bertanggung jawab atas semua cara yang menguntungkan pasien. Contoh: Setiap perawat
harus dapat merawat dan memperlakukan klien dengan baik dan benar.

g. Kesetiaan (fidelity)
Memenuhi kewajiban dan tugas dengan penuh kepercayaan dan tanggung jawab,
memenuhi janji-janji. Veatch dan Fry mendifinisikan sebagai tanggung jawab untuk tetap
setia pada suatu kesepakatan. Tanggung jawab dalam konteks hubungan perawat-pasien
meliputi tanggung jawab menjaga janji, mempertahankan konfidensi dan memberikan
perhatian/kepedulian. Peduli kepada pasien merupakan salah satu dari prinsip ketataatan.
Peduli pada pasien merupakan komponen paling penting dari praktek keperawatan, terutama
pada pasien dalam kondisi terminal (Fry, 1991). Rasa kepedulian perawat diwujudkan dalam
memberi asuhan keperawatan dengan pendekatan individual, bersikap baik, memberikan
kenyamanan dan menunjukan kemampuan profesional
Contoh: Bila perawat sudah berjanji untuk memberikan suatu tindakan, maka tidak boleh
mengingkari janji tersebut.
Kasus dilema etik

Ny. A usia 50 tahun menderita penyakit kanker payudara stadium 4. Ia mengatakan kepada
perawat untuk menghentikan semua tindakan yang dilakukan padanya. Ia juga meminta
perawat untuk menghentikan pemberian obat, melepaskan infus dan melepaskan oksigennya.
Ia menyatakan percuma dilakukan perawatan karena sudah tidak ada harapan sembuh
untuknya dan ia juga menyatakan tidak mempunyai biaya untuk pengobatannya. Saat
dilakukan diskusi antara perawat dan dokter jika dihentikan semua tindakan dan pengobatan
untuk Ny. A maka akan membahayakan nyawanya tetapi jika tidak dilakukan bertentangan
dengan hak Autonomi pasien.

Jelaskan bagaimana pemecahan kasus dilema etik untuk kasus diatas

1. Mengembangkan data dasar

a. Orang yang terlibat = perawat, dokter, keluarga pasien, dan si pasien

b. Tindakan yang diusulkan = berusaha tidak menuruti dari keinginan klien yang
diusulkannya untuk menghentikan semua tindakan dari pengobatan, tetapi tetap
memberiakan suatu masukan pengertian atau pengarahan kepada pasien tentang
penyakitnya itu meskipun si pasien itu sudah tau tentang keadaan penyakitnya
udah sangat parah, tetapi kita sebagai perawat yang komperensif harus tetap
memberikan masukan, pengarahan, suatu motivasi hidup kepada pasien serta tetap
memberikan pengobatan, merawat pasien
c. Maksud dari tindakan tersebut = memberikan motivasi ingin hidup kepada pasien
sehingga pasien berubah pikiran untuk mempunyai motivasi ingin sembuh. Agar
tidak membahayakan diri klien, dengan cara masih memberikan semua tidakan
 merawat dan pengobatan sehingga tidak membahakan diri klein dari penyakitnya
itu
d. Konsekuensi tindakan yang diusulkan = tindakan yang dilakukan tidak
membahayakan nyawanya si pasien meskipun tindakan menolak permintaan dari
pasien itu bertentangan dengan hak autonomi pasien, tetapi yang terpenting adalah
nyawa dan kesehatan pasien itu karena jika dituruti keinginan dari si pasien untuk
menghentikan semua tindakan merawat dan pengobatan maka akan
membahayakan nyawanya si pasien

2. Mengidentifikasi konfilik
Konfilik yang terjadi adalah = ada seorang pasien (Ny.A) yang menderita penyakit
kanker payudara yang sudah sangat parah ia menyatakan kepada perawat bahwa
dirinya sudah tidak tahan lagi akan penyakitnya tersebut agar diberhentikan semua
tindakan pengobatan terhadap dirinya, tetapi jika dihentikan semua tindakan dan
pengobatan untuk si pasien itu maka akan sangat membahayakan nyawanya

3. Tindakan alternative tentang rangkaian tindakan yang direncanakan dan

konsekunsi tindakan tersebut

Berusaha tetap memberikan nasehat memberikan arahan kepada pasien bagaimana
supaya pasien itu berubah pikiran untuk tetap dilakukannya semua tindakan dan
pengobatan kepada dirinya dan konsekunsinya yang jelas tidak membahayakan
nyawanya si pasien meskipun bertentangan dengan hak Aoutonomi pasien akan tetapi
demi tetap untuk hidup untuk sembuh dari penyakit, masalah biaya itu urusan
belakang yang penting adalah tentang kesembuhan si pasien itu yang utama

4. Menetukan siapa pengambil keputusan yang tepat

Yang berhak menentukan adalah dari pihak keluarganya pasien atau dari pasiennya
sendiri tetapi dari pihak medislah yang memberikan semua pillihan itu semua

5. Mendefinisikan kewajiban perawat

Kewajiban seorang perawat dalam malah dilema etik ini, perawat harus melaksanakan
praktik keperawatan sesuai dengan etik keperawatan serta sesuai dangan standar
profesi keperawatan

6. Membuat keputusan
Jadi untuk penyelesain kasus delima etik yang seperti ini hanya diperlukannya suatu
pemikiran strategi untuk mengatasi masalah seperti ini karena pasti tidak menutup
suatu kemungkinan terjadinya perbedaan pendapat antar si pasien, keluarga pasien
 dan tenaga kesehatan yang terlibat. Dalam kasus ini yang bersangkutan harus
berkonsekuensi dengan benar agar tidak ada yang saling merugikan

DAFTAR PUSTAKA

Anonimous. (1999). Triage Officers Course. Singapore : Department of Emergency Medicine

Singapore General Hospital.

Anonimous. (2002). Disaster Medicine. Philadephia USA : Lippincott Williams

ENA. (2005). Emergency Care. USA : WB Saunders Company

Iyer, P. (2004). Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta :

EGC

Oman, Kathleen S. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC